BAGIAN ILMU KESEHATAN

ANAK

Nama : Rivaldi Dirawat Selama :

Alamat: : Jl. Baji Panggasseng
Bulan Hari Jam
Kelamin : Laki-laki
Dikirim : POLI Keluhan Utama: Nyeri perut
Diagnosis : Distensi Abdomen Ibu pasien mengatakan anaknya masuk dengan
Umur : 9 tahun 10 bulan keluhan nyeri perut (+) sejak 4 hari yang lalu,
nyeri memberat ketika pasien berjalan. Demam (-)
Tanggal Lahir : 22-11-2012 batuk (-) flu (-) mual dan muntah (-). Hari ini
pasien belum BAB, namun BAK lancar kesan
BBL : 3,4 kg PBL : normal. Nafsu makan dan minum baik.
Usia Gestasi :39 minggu
Tempat Dilahirkan : RS

Ditolong Oleh : Bidang

Agama : Islam

Berbalik : ibu lupa Berdiri : 8 bulan Status Belum

1 2 3 4
Gigi pertama : 4 bulan Jalan sendiri : 1 thn Imunisasi Pernah
Duduk : 6 bulan Bicara : 1 thn lebih BCG ✓
Makanan : Biasa Polio ✓ ✓ ✓ ✓
DPT ✓ ✓ ✓
Hib ✓ ✓ ✓
ASI: Hep B ✓ ✓ ✓ ✓
MR ✓
Ruangan: Baji Minasa Nomor: 05
Anak Ke 5 Dari 5 Keguguran : 0 Penyakit Yang Pernah Diderita:

No Sex Umur Sehat/Sakit Karena Campak Varicella

1 Lk 18 thn Sehat
Polio Gastroenteritis
2 Pr 15 thn Sehat
Tetanus Kejang Demam
3 Pr 12 thn Sehat
Typhoid Hepatitis
4 Lk 9 thn Sakit TB Malaria
Pertusis Lain-lain:
Ayah Ibu
Nama : Rauf Nama : Suriyani wanti
Dokter Ruangan: dr.Hj. Maryam, Sp.A
Umur : 50 tahun Umur : 48 tahun
Pekerjaan : buruh harian Pekerjaan : IRT
Doktter Muda:
Kesehatan : Sehat Kesehatan : Sehat - Amirah Silino Rachmat, S.ked
Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 1 - Khairil Arif Rahman, S.ked
Tanggal : 05-10-2022 Jam : 11 : 11 WITA
Meninggal : Jam :
Pulang :- Jam:-
 NAMA :
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN :
PARU
BB : 17,3 kg
PB (TB) : 112 cm PP : simetris kiri kanan
BB/PB(TB). : Gizi Kurang (86%)
BB/U. : Berat Badan Sangat Kurang (53%) PR : Vokal formitus kiri kanan, nyeri tekan (-)
TB/U. : Perawakan Pendek (81%)
Status gizi : Gizi Kurang PK : sonor/sonor
K.U : Sakit Sedang
Nadi : 127 x/menit
Suhu : 37,3 PD : Vesikular, Rh(-/-), Wh (-/-)
Pernapasan : 30 x/menit
Tekanan Darah : ABDOMEN

Lingkar kepala : 50 Lingkar perut : 56 cm

cm
Muka : simetris (+) PP : Datar ikut gerak napas
Kulit : Normal PR : Massa (-), Nyeri tekan (+)
Rambut : Hitam, sukar dicabut PK : Timpani kesan normal
Telinga : Otore (-)
Mata : cekung (-) anemis (-) PD : Peristaltik(+) kesan Meningkat
Hidung : Rhinore (-)
Bibir : Bibir kering (-) LIMPA : tidak tampak kelainan
Lidah : Lidah kotor(-) HATI : tidak tampak kelainan
Mulut : sianosis (-) ALAT KELAMIN : tidak tampak kelainan
Leher : Pembesaran (-) ANGGOTA GERAK : akral hangat (+)
Tonsil : T1/T1 Hiperemis(-) Lingkar lengan atas : 13 cm
Dada : Simetris kiri kanan
Lingkar Dada : 62 cm

JANTUNG COL. VERTEBRALIS : Scoliosis(-)

Ictus Cordis : Ictus Cordis tidak teraba

REFLEX FISIOLOGIS :
Batas Kiri Atas : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
BPR :+/+
TPR :+/+
Batas Kiri Bawah : ICS V Linea Midclavicularis Sinistra KPR :+/+
APR :+/+

REFLEX PATOLOGIS :
Batas Kanan Atas : ICS II Linea Parasternalis Dextra
Hoffman (-)
Trommer (-)
Babinski (-)
Batas Kanan Bawah : ICS III-IV Linea Parasternalis dextra

Irama : BJ I/II Murni reguler

Bising : (- )
Shouffle : (- )
Thrill : (- )
 NAMA :
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN :
Ringkasan Riwayat Penyakit :

Ibu pasien mengatakan anaknya masuk dengan keluhan nyeri perut berat (+) yang dirasakan 4 hari yang lalu,
nyeri memberat jika berjalan, demam(-) flu (-) batuk (-) mual dan muntah (-) BAB belum pagi hari ini,
namun BAK lancar kesan normal. Nafsu makan dan minum baik.

LAB

DIAGNOSIS
Distensi Abdomen
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
TANGGAL/ PROFESI
TINDAK INSTRUKSI NAMA
JAM /BAGIAN
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS
05/10/2022 Sp.A S/ P/
Ibu pasien mengatakan anaknya nyeri perut (+) sejak - IVFD KN3B 20 tpm
4 hari yang lalu, nyeri memberat ketika berjalan. - Cefotaxime 2x400 mg/iv
Demam (+) batuk (-) flu (-) mual (-) muntah (-).
Pasien belum BAB hari ini, BAK lancar kesan
- Paracetamol 3x12 mg/iv
normal. Nafsu makan baik. - Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan SGPT &
O/ SGOT
KU: Sakit sedang
S: 36,7 C
P: 24 x/menit
N: - x/menit
SPO2: - %

Mata: anemis (-) cekung(-)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Vesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan
epigastrium (+), perut distended (+)
Kulit: eritema (-) purpura (-)

A/
Distensi Abdomen

06/10/2022 Sp.A S/ P/
Ibu pasien mengatakan anaknya pagi ini masih nyeri - IVFD KN3B 20 tpm
perut (+) hilang timbul, demam (+) muncul terutama - Cefotaxime 2x400 mg/iv
saat nyeri perutnya kambuh, mual dan muntah (-) - Paracetamol 3x12 mg/iv
batuk(-) flu (-). BAB terakhir kemarin, pagi ini
belum BAB, BAK lancar kesan normal. Nafsu
makan dan minum baik.

O/
KU: Sakit sedang
S: 38,1 C
P: 28 x/menit
N: 123 x/menit
SPO2: 96%

Mata: anemis (-) cekung (-) ikterus(+)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Vesikular, Rh (-/-) wh (-/-)
Abdomen: peristaltik (-) kesan normal, nyeri tekan
epigastrium (+) perut distended(+)
Kulit: eritem(-) purpura (-)

A/
Distensi Abdomen

Pemeriksaan SGPT & SGOT

Jenis Hasil Rujukan Satuan

pemeriksaan
Kimia darah
SGOT 112 6-30 IU/dl
SGPT 367 7-32 IU/dl
Kesan : Peningkatan aktivitas enzim-enzim
transaminase.
 Pemeriksaan Darah Rutin

Hematolo
Hasil Nilai rujukan
gi rutin
WBC 14.06 5.00 – 17.0 103/ul
RBC 4.52 4.00 – 5.20 106/ul
HGB 11.6 10.2 – 15.2 g/dl
HCT 33.2 36.0 - 46.0 %
MCV 73.5 78.0 – 94.0 fl
MCH 25.6 23.0 – 31.0 pg
MCHC 34.9 32.0 -36.0 g/dL
PLT 389 150 – 450 103/ul
RDW-SD 34.4 37.0 – 49.0 %
RDW-CV 14.8 11.0 - 16.0 %
PDW 9.6 11.0 - 18.0 fl
MPV 7.6 6.0 - 11.0 fl
P-LCR 12.2 18.0 - 50.0 %
PCT 0.30 0.15 - 0.50 %
NEUT# 10.02 1.8 -8.00 103/ul
LYMPH# 1.23 1.50 – 6.50 103/ul
MONO# 0.73 0.00 – 0.80 103/ul
EO# 0.92 0.00 – 0.60 103/ul
BASO# 0.05 0.00 – 0.20 103/ul
Kesan : Leukositosis

S/ P/
07/10/2022 Sp.A Ibu pasien mengatakan anaknya pagi ini nyeri perut - IVFD KN3B 20 tpm
(-) hilang timbul, demam (-) muncul saat nyeri - Cefotaxime 2x400 mg/iv
perutnya kambuh, mual (-) muntah (+) tadi malam 1 - Paracetamol 3x12 mg/iv
kali berisi makanan, batuk(-) flu (-). BAB sudah pagi (kp)
ini, BAK lancar kesan normal. Nafsu makan dan
- Univxon 3x5 ml
minum baik.

O/
KU: Sakit sedang
S: 36,9
P: 24 x/menit
N: 99 x/menit
SPO2: 98%

Mata: anemis (-) cekung(-) ikterus (+)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Vesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: peristaltik (-) kesan normal, NTE(-) perut
distended(+)
Kulit: eritem(-) purpura (-)

A/
Distensi Abdomen

Pemeriksaan HbsAg (06/10/2022) :

- Non Reaktif
 Pemeriksaan USG Abdomen :

 Hepar : Tampak Lesi hiperokoik berbentuk

memanjang menyerupai bentuk cacing
diduktus hepatikus bilateral.Saluran
empedu dilatasi ringan.
 GB : Dinding tebal. Tak tampak echo batu
didalamnya.
 Pankreas : Ukuran dan bentuk baik.Echo
texture normal.
 Lien : Ukuran dan bentuk baik. Echo
parenkim baik.
 Ren : Ukuran, bentuk dan kapsula baik.
Echo cortex/sinus normal.Tidak tampak
Echo batu didalamnya. Tak tampak tanda-
tanda bendungan pada pelvicalyceal
system.
 Bladder : Dinding tipis, Echo free tak
tampak batu.
Kesan: lesi berbentuk memanjang di dalam duktus
hepaticus, sugestif cacing multiple di duktus
hepaticus

S/
08/10/2022 Sp.A Ibu pasien mengatakan anaknya pagi ini nyeri perut P/
(-) hilang timbul, Nyeri perut saat makan, demam - IVFD KN3B 20 tpm
(-), batuk (-) flu (-) mual (-) muntah (-), sesak (-) - Cefotaxime 2x400 mg/iv
nyeri dada (-). BAB belumpagi ini, BAK lancar - Paracetamol 3x12 mg/iv
kesan normal. Nafsu makan dan minum baik. (kp)
- Albendazol 1 dd 2
O/
KU: Sakit sedang
S: 37,0 %
P: 28x/menit
N: 107 x/menit
SPO2: 98%

Mata: anemis (-) cekung(-) ikterus (+)

Jatung : BJ I/II murni reguler
Paru : Vesikular, Rh(-/-) wh(-/-)
Abdomen: peristaltik (-) kesan normal, NTE(-) perut
distended(+)
Kulit: eritem(-) purpura (-)

A/
Distensi Abdomen