Nama AS

Ruangan Dahlia Nomor K.IIA

Kelamin Perempuan
Anak Ke Keguguran
Dikirim Poli Sehat
No Sex Umur Karena
/Sakit
Diagnosis GEA 1 P 2 tahun Sakit Diare

Umur 2 tahun 8 bulan

TGL Lahir 03-04-2019

BBL 2300 gr PBL 47 cm

Usia Gestasi Cukup Bulan
Tempat
RS, dengan Persalinan Normal Ayah Ibu
Dilahirkan
Ditolong Oleh Dokter Nama Tn SJ Nama Ny A
Agama Islam Umur 31 tahun Umur 25 tahun
Keluhan Utama Diare Pekerjaan TNI Pekerjaan IRT
Riwayat Penyakit :
Pasien masuk dari poli anak dengan keluhan BAB encer Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 2 kali
(+) kemarin 5-6 kali dan terakhir tadi pagi 1 kali, Tanggal
berwarna kuning disertai ampas dan lendir berwarna Jam 12.00 WITA
17 November 2021
putih dan ada bercak darah. Muntah (+) 1 kali sejak 4
Meninggal
hari yang lalu berisi makanan. Nyeri perut (+), batuk (-),
Jam
sesak (-), demam (-), flu (-), nafsu makan dan minum -
menurun, BAK kesan normal. Pulang Jam 10.00 WITA
Tanggal
20 November 2021
Dirawat Selama :
0 Bulan 3 Hari Jam
Berbalik 5 bulan Berdiri belum
Gigi Pertama belum ada Jalan Sendiri belum
Duduk 8 bulan Bicara 8 bulan
Makanan Nasi, ikan, sayur, telur, ayam, buah Diagnosa Kode
ASI MP ASI
Status Belum
1 2 3 4 GEA
Imunisasi Pernah
BCG √
Dokter
Polio √ √ √ √ Ruangan dr.Merlyn Meta Astari, M.Kes Sp.A
DPT √ √ √ √ Dokter Muda Junaidi Lainadi, S.Ked
Hib √ √ √ √ `
 Metronidazole 150 mg/iv
 Infus asering 20 tpm
 L-Bio 2x1
Hep B √ √ √ √
 Cefixime 60 mg
MR
Penyakit Yang Pernah Diderita
Campak X Varicella X
Polio X Gastroenteritis X
Tetanus X KejangDemam X
 Typhoid √ Hepatitis/Sakit Kuning X
TB X Malaria X
Pertussis X Lain-Lain X
NAMA :
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : DAHLIA K.IIA
Umur : 2 tahun 8 bulan PARU
Sex : P PP : Simetris kiri = kanan
BB : 13 kg Retraksi dinding dada (-)
TB : 93 cm PR : Sela iga kiri = kanan
Status gizi : cukup Nyeri tekan (-), Vokal Fremitus
K.U : Sedang PK : Sonor/sonor
Tekanan darah : mmHg PD : BV (+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Nadi : 85 x/m
Suhu : 36,2 o C ABDOMEN
Pernapasan : 40 x/m PP : Cembung, ikut gerak napas
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik PR : Massa (-) Nyeri tekan (+)
Ikterus : (-) Turgor : Baik PK : Timpani
Busung : Edema palpebra (-) PD : Peristaltik (+) kesan normal
Kepala : Normocephal
Muka : Simetris, deformitas (-), moon face (-) LIMPA : Tidak teraba
Kulit : Scar BCG (-) HATI : Tidak teraba
Peteki (-) ALAT KELAMIN : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rambut : Ubun-ubun besar : Menutup ANGGOTA GERAK : Akral hangat (+) Edema (-)
Telinga : Otorrhea (-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) gibbus (-)
Mata : Cekung (-)
Konjungtiva anemis (-) LINGKAR KEPALA 48 cm
Perdarahan subkonjungtiva (-) LINGKAR LENGAN ATAS 14 cm
Sklera ikterik (-) LINGKAR DADA 43 cm
Hidung : Rinorea (-) Epiktaksis (-) LINGKAR PERUT 46 cm
Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Kering (-) Pucat REFLEX FISIOLOGIS :
(-) Lidah : Kotor (-) BPR : (+) Kesan normal
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) TPR : (+) Kesan normal
Leher : Kaku kuduk (-) KPR : (+) Kesan normal
Tenggorokan : Hiperemis (-) APR : (+) Kesan normal
Dada : Simetris
JANTUNG REFLEX PATOLOGIS :
Ictus Cordis : Tidak tampak Hoffman Trommer (-)
Batas Kiri Atas : Babinski (-)
ICS II linea parasternalis sinistra
Batas Kiri Bawah :
ICS V line midclavicularis sinistra
Batas Kanan Atas :
ICS II linea parasternalis dextra
BatasKanan Bawah :
ICS III-IV linea parasternalis dextra
Irama : Bunyi jantung I/II murni
reguler Bising : (-)
Shouffle : (-)
Thrill : (-)
 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk dari poli anak dengan keluhan BAB encer

(+) kemarin 5-6 kali dan terakhir tadi pagi 1 kali,
berwarna kuning disertai ampas dan lendir berwarna
putih dan ada bercak darah. Muntah (+) 1 kali sejak 4
hari yang lalu berisi makanan. Nyeri perut (+), batuk (-),
sesak (-), demam (-), flu (-), nafsu makan dan minum
menurun, BAK kesan normal.

PEMFIS :
Status gizi : Cukup
K.U : Sedang/Composmentis
Tekanan darah : mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 40 x/menit

Mata : Cekung (-)

Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Mulut : Lidah kotor (-), Bibir kering (-)
Paru : BV (+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal,
kembung (+), nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
TANGGAL PROFESI/ HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
/ JAM BAGIAN TINDAK LANJUT/ IMPLEMENTASI INSTRUKSI NAMA
JELAS
17/11/2021 DPJP S/ Ibu pasien mengatakan anaknya P/  Metronidazole 150
ANAK BAB encer (+) kemarin 5-6 kali dan mg/iv
terakhir tadi pagi 1 kali, berwarna  Infus asering 20
kuning disertai ampas dan lendir tpm
berwarna putih dan ada bercak darah.  L-Bio 2x1
Muntah (+) 1 kali sejak 4 hari yang  Cefixime 60 mg
lalu berisi makanan. Nyeri perut (+),
batuk (-), sesak (-), demam (-), flu
(-), nafsu makan dan minum Cek DR, Widal,
menurun, BAK kesan normal. Swab Antigen.

O/ KU : Sedang
HR : 85 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 36,2 oC
SpO2 : 98 %
TD : mmHg
Mata : Cekung(-), Konjungtiva
anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Epistaksis (-),
rhinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah
(-)
Leher : -
Paru : BV, Rh -/-, Wh -/-
CV BJ I/II murni reguler,
murmur (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal, kembung (+),
nyeri tekan (+)
Eks : Edema (-), Sianosis (-)
Kulit : Turgor kulit baik,
bercak eritema (-)

A/ Diare Kronik

18/11/2021 DPJP S/ Ibu pasien mengatakan anaknya P/  Infus asering 20

Anak BAB encer tadi malam 1 kali, tpm
 Metronodazole 150
desertai lendir dan darah, demam (-),
mg/8 jam
batuk (-), flu (-), mual (-), muntah  L-Bio 2x1
(-). Nafsu makan berkurang,minum  Cefixime 2x60
baik, BAK kesan normal. mg
 Sequest 1 gr/12
jam
O KU : Sedang
HR : 107 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,4oC
SpO2 : 97 %
TD : mmHg
Mata : Cekung(-), Konjungtiva
anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Epistaksis (-),
rhinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah
(-)
Paru : Vesikuler (+), Rh -/-Wh
-/-
CV : BJ I/II murni reguler,
murmur (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal,
Eks : Edema (-), Sianosis (-)
Kulit : Turgor kulit baik,
bercak eritema (-)

A/ Diare kronik

Hasil Pemeriksaan Darah Rutin

(17/11/2021)
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
WBC 10.88 5.00-24.00 103/ul
RBC 4.35 3.26.10 106/ul
HGB 12.4 12.2-21.5 g/dL
HCT 35.9 38.0-68.0 %
MCV 82.5 78.0-102.0 fL
MCH 28.5 28.0-42.0 Pg
PLT 372 150-450 103/ul
RDW-SD 35.7 37.0-54.0 %
RDW-SC 12.0 11.0-16.0 %
PDW 9.7 11.5-14.5 fL
MPV 9.4 9.0-13.0 fL
P-LCR 19.4 13.0-43.0 %
PCT 0.35 0.17-0.35 %
NRBC# 0.00 0.00-24.0 103/ul
NEUT# 4.93 1.5-7.0 103/ul
LYMPH# 4.91 1.00-3.70 103/ul
MONO# 0.74 0.00-0.70 103/ul
EO# 0.26 0.00-0.41 103/ul
BASO# 0.04 0.00-0.10 103/ul
IG# 0.03 0-7 103/ul
NRBC% 0.00 0.00-24.00 %
NEUT% 45.3 50-70 %
LYMPH% 45.1 25.0-40.0 %
MONO% 6.84 2-8 %
EO% 2.4 2-4 %
BASO% 0.4 0.0-1.0 %
IG% 0.3 0.0-0.5 %
LED 36 0.0-10 mm
 Hasil Pemeriksaan Antigen SARS-CoV-2
(17/11/2021)

Nilai
Immunologi Hasil
Rujukan
COVID-19 Ag FIA Negatif Negatif

Hasil Pemeriksaan
(17/11/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Feses Rutin
Makroskopis
Kuning
Warna
kecoklatan
Bau Khas
Konsistensi Padat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 2-3 0-1 Sel/LP
Lekosit 1-2 0-1 Sel/LP
Epitel 5-6 0-1 Sel/LP
Amoeba Negatif 0-1 Sel/LP
Kristal Negatif 0-1 Mg/dl
Bakteri Negatif 0-1
Telur cacing
Ascaris sp Negatif Negatif
Trichuris sp Negatif Negatif
Ancylostoma Negatif Negatif
19/11/2021 DPJP S/ Ibu pasien mengatakan anaknya P  Infus asering 20
Anak masih BAB encer (+) 1 kali tadi / tpm
malam, demam(-), mual (-), muntah  Metronidazole
(-), sesak (-), flu (-), batuk (-), nafsu 150 mg/8 jam
makan dan minum baik, BAK kesan  Sequest 1gr/12
normal. jam
 Cefixime 2x60

O/ KU : Sedang
HR : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 97%

Mata : Cekung(-), Konjungtiva

anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Epistaksis (-),
rhinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah
(-)
Paru : BV, Rh -/-, Wh -/-
CV BJ I/II murni reguler,
murmur (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
Normal.
Eks : Edema (-), Sianosis (-)

A/ Diare kronik
20/11/2021 DPJP S/ Ibu pasien mengatakan anaknya pagi P/  Infus asering 20
Anak ini belum BAB. BAB terakhir tpm
kemarin sore 1 kali dan tidak encer,  Metronidazole 150
tanpa disertai lendir, darah (-), mg/8 jam
muntah (-), mual (-), batuk (-), nyeri  Sequest 1 gr/12 jam
kepala (-), nyeri perut (-), makan dan  Cefixime 2x200
minum baik, BAK kesan normal.

O/ KU : Sedang
HR : 117 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,6 oC
SpO2 : 98%
TD : 100/70 mmHg
Mata : Cekung(-), Konjungtiva
anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Epistaksis (-),
rhinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah
(-)
Paru : BV, Rh -/-, Wh -/-
CV BJ I/II murni reguler,
murmur (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal, kembung (+)
Eks : Edema (-), Sianosis (-)
Kulit : Turgor kulit baik,
bercak eritema (-)

A/ Diare kronik
20/11/2021 DPJP Pasien Pulang
Anak

BB/TB = BB Aktual/BB Ideal menurut TB x 100%

BB/TB = 92,8% (>90%)
SG = GIZI BAIK