Nama : Resky Amalia Ruangan Dahlia Nomor K.

5
Kelamin : Perempuan Anak Ke 3 dari 3 Keguguran 0
N Sehat
Dikirim : UGD Sex Umur Karena
o /Sakit
Diagnosis : Infeksi Bakteri Non Spesifik
Umur : 1 Tahun 4 Bulan 1. L 10 Sehat -
TGL Lahir : 24/10/2020 tahun
2800 PB 2. P Sehat -
BBL gr 51 cm 6 tahun
L
3. P Sakit Demam
Usia Gestasi Cukup Bulan 1 tahun
4 bulan
Tempat
RS, dengan persalinan normal Ayah Ibu
Dilahirkan
Ditolong Oleh Dokter Nama Tn. A Nama Ny. R
Agama Islam Umur 38 tahun Umur 35 tahun
Pekerjaa Pekerjaa
Keluhan Utama Demam Buruh IRT
n n
Riwayat Penyakit : Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 5 Kali
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak Tanggal :
Jam 21.40 Wita
1 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, 16/02/2022
meninggi menjelang sore dan malam hari. Kejang (-). Meninggal Jam
Pasien juga mengeluhkan flu (+) disertai lendir pada
tenggorokan. Batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), Pulang Tanggal
Jam 10.00 Wita
nyeri perut (-). Belum BAB sejak masuk RS. BAK 20/02/2022
baik. Nafsu makan dan minum baik. Sulit tidur (-).
Riwayat kejang demam saat usia 6 dan 9 bulan.
Dirawat Selama :
Berbalik : 5 bulan Berdiri : 11 bulan
Gigi Pertama : 8 bulan Jalan Sendiri : 1 tahun 0 Bulan 5 Hari Jam
Duduk : 6 bulan Bicara 9 bulan
Makanan Nasi dan Sayur Diagnosa Kode
ASI Belum pernah
Belum 1. Infeksi Bakteri Non
Status
Perna 1 2 3 4 Spesifik
Imunisasi
h
BCG √
dr. Hushaemah Syam,
Polio √ √ √ √ Dokter Ruangan
Sp.A
DPT √ √ √ Dokter Muda Muh. Tajrin, S.Ked
Hib √ √ √ Terapi:
Hep B √ √ √ √
MR √
 IVFD Asering 12 tpm
Penyakit Yang Pernah Diderita
 Paracetamol 90mg/6jam/iv
Campak X Varicella X  Inj. Ceftriaxone 450mg/NSPB/hari
Polio X Gastroenteritis X  Diazepam 1mg 3x1 pyr
Tetanus X Kejang Demam √  Inj. Dexamethasone ½ amp/iv extra
Typhoid X Hepatitis/Sakit Kuning X  Ambroxole syr 2x2,5ml
TB X Malaria X  Little U syr 1x2,5ml
Pertussis X Lain-Lain X  Laxadine syr 2x4ml
 NAMA : Resky Amalia
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : Dahlia K.5
Umur : 1 tahun, 4 bulan PARU
Sex : Perempuan
BB : 9 kg PP : Simetris kiri = kanan
TB : 78 cm Retraksi dinding dada (-)
Status gizi : Gizi Baik PR : Sela iga kiri = kanan
K.U : Sedang/Composmentis Nyeri tekan (-), Vokal Fremitus
Tekanan darah : 90/50 mmHg PK : Sonor/sonor
Nadi : 154 kali/menit PD : Vesikuler (+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Suhu : 36,4 oC
Pernapasan : 40 kali/menit ABDOMEN

Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik PP : Cembung, ikut gerak napas
Ikterus : (-) Turgor : Baik PR : Massa (-) Nyeri tekan (-)
Busung : Edema palpebra (-) PK : Timpani
PD : Peristaltik (+) kesan normal
Kepala : Normocephal
Muka : Simetris, deformitas (-), moon face (-) LIMPA : Tidak teraba
Kulit : Scar BCG (+) HATI : Tidak teraba
Peteki (-) ALAT KELAMIN : Tidak dilakukan
Rambut : Warna hitam, lurus, sulit dicabut pemeriksaan
Ubun-ubun besar : Menutup ANGGOTA GERAK : Akral hangat (+)
Telinga : Otorrhea (-) Edema (-)
Mata : Cekung (-)
Konjungtiva anemis (-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) Gibbus (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-)
Sklera ikterik (-) LINGKAR KEPALA 42 cm
Hidung : Rinorea (-) Epiktaksis (-) LINGKAR LENGAN ATAS 15 cm
Pernapasan cuping hidung (-) LINGKAR DADA 45 cm
Bibir : Kering (-) Pucat (-) Merah (+) LINGKAR PERUT 47 cm
Lidah : Kotor (-)
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) REFLEX FISIOLOGIS :
Leher : Kaku kuduk (-)
BPR : (+) Kesan normal
Tenggorokan : Hiperemis (-)
TPR : (+) Kesan normal
Tonsil : T1/T1 tenang
KPR : (+) Kesan normal
Dada : Simetris
APR : (+) Kesan normal
JANTUNG
REFLEX PATOLOGIS :
Ictus Cordis : Tidak tampak
Hoffman Trommer (-)
Batas Kiri Atas :
Babinski (-)
ICS II linea parasternalis sinistra
Batas Kiri Bawah :
ICS V line midclavicularis sinistra
Batas Kanan Atas :
ICS II linea parasternalis dextra
BatasKanan Bawah :
ICS III-IV linea parasternalis dextra

Irama : Bunyi jantung I/II murni reguler

Bising : (-)
Shouffle : (-)
Thrill : (-)

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam
sejak 1 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun,
meninggi menjelang sore dan malam hari. Kejang
(-). Pasien juga mengeluhkan flu (+) disertai lendir
pada tenggorokan. Batuk (-), sesak (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-). Belum BAB sejak masuk
RS. BAK baik. Nafsu makan dan minum baik. Sulit
tidur (-). Riwayat kejang demam saat usia 6 dan 9
bulan.

PEMERIKSAAN FISIK :
Status gizi : Gizi Baik
K.U : Sedang/Composmentis
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Nadi : 154 kali/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernapasan : 40 kali/menit

Mata : Cekung (-)

Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-), Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-), Bibir merah (+)
Paru : Vesikuler (+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
TANGGAL/ PROFESI
TINDAK INSTRUKSI NAMA
JAM /BAGIAN
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS

16/02/2022 Dokter S : Pasien masuk rumah sakit dengan P :

IGD keluhan demam sejak 1 hari yang lalu.  IVFD Asering 8 tpm
Keluhan dirasakan hilang timbul. Batuk  Paracetamol 90 mg/6jam/iv
(-), flu (-), mual (-), muntah (-). BAB dan
BAK dalam batas normal. Riwayat kejang Cek DR, Swab Antigen,
saat usia 6 dan 9 bulan. Lapor DPJP Anak

O : KU : Sedang/Compos mentis
Tekanan Darah : 98/63 mmHg
Nadi : 168 kali/menit
Suhu : 38 oC
Pernapasan : 30 kali/menit

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Bibir merah (-)
Sianosis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(16/02/2022) :

Hematologi
Hasil Nilai rujukan
rutin
WBC 19.51 5.00 - 1750 103/ul
RBC 4.63 3.40 - 5.20 106/ul
HGB 11.7 9.6 - 15.6 g/dl
HCT 35.5 34.0 - 48.0 %
MCV 76.7 34.0 – 48.0 fl
MCH 25.3 23.0 – 31.0 pg
PLT 474 150 – 450 103/ul
RDW-SD 39.2 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 14.4 11.0 - 16.0 %
PDW 8.6 11.5 - 14.5 fl
MPV 9.0 9.6 - 13.0 fl
P-LCR 15.2 13.0 - 43.0 %
PCT 0.43 0.17 - 0.35 %
NRBC# 0.00 0.00 – 24.00 103/ul
NEUT# 10.19 1.5 -7.0 103/ul
LYMPH# 6.04 1 – 3.7 103/ul
 MONO# 2.22 0.00 – 0.70 103/ul
EO# 0.98 0.00 – 0.40 103/ul
BASO# 0.08 0.00 – 0.10 103/ul
IG# 0.07 0–7 103/ul
NRBC% 0.00 0.00 – 24.00 %
NEUT% 52.2 22.0 – 60.0 %
LYMPH% 31.0 29.0 – 79.0 %
MONO% 11.44 2.0 -11.0 %
EO% 5.0 1.0 - 4.0 %
BASO% 0.4 0.0 – 2.0 %
IG% 0.4 0.0 – 0.5 %

Imunologi Hasil Nilai Rujukan

COVID 19
Negatif Negatif
Ag FIA

A : Hiperpirexia

17/02/2022 DPJP S : Ibu pasien mengatakan bayinya P:

Anak mengeluhkan demam sejak sejak 1 hari  IVFD Asering 8 tpm
yang lalu. Demam naik turun dan  Paracetamol 90mg/6jam/iv
meninggi pada sore dan malam hari.  Diazepam 1mg 3x1 pyr
Kejang (-). Pasien juga mengeluhkan Flu  Inj. Dexamethasone ½ amp/iv
(+). Batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah extra (20.10)
(-), nyeri perut (-). Belum Bab sejak  Inj. Ceftriaxone
masuk RS. BAK baik. Nafsu makan dan 450mg/NSPB/hari (21.10)
minum baik. Riwayat kejang demam saat
usia 6 dan 9 bulan. Cek DR besok pagi, Swab
PCR besok
O : KU : Sedang/Compos mentis
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 154 kali/menit
Suhu : 36,4 oC (pagi)
Pernapasan : 24 kali/menit
SpO2 : 99%

Observasi suhu badan : 38 oC (20.00)

Observasi suhu badan : 36,8 oC (20.30)

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Bibir merah (+)
Sianosis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
 Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

A : Hiperpirexia

18/02/2022 DPJP S : Ibu pasien mengatakan bayinya P :

Anak mengeluhkan demam. Keluhan dirasakan  IVFD Asering 12 tpm
naik turun dan meninggi pada pada malam  Paracetamol 90mg/6jam/iv
hari. Kejang (-). Pasien juga mengeluhkan  Diazepam 1mg 3x1 pyr
flu (+), batuk (-), mual (-), muntah (-),  Ambroxole syr 2x2,5ml
sesak (-), nyeri perut (-). Belum BAB.  Little U syr 1x2,5ml
BAK baik. Nafsu makan dan minum baik.
 Inj. Ceftriaxone
Sulit tidur (-).
450mg/NSPB/hari

O : KU : Sedang/Compos mentis
Tekanan Darah : -
Nadi : 133 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Pernapasan : 28 kali/menit
SpO2 : 99%

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Bibir merah (+)
Sianosis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(18/02/2022)

Hematologi
Hasil Nilai rujukan
rutin
WBC 11.51 5.00 - 1750 103/ul
RBC 4.20 3.40 - 5.20 106/ul
HGB 10.5 9.6 - 15.6 g/dl
HCT 34.1 34.0 - 48.0 %
MCV 81.2 34.0 – 48.0 fl
MCH 25.0 23.0 – 31.0 pg
PLT 389 150 – 450 103/ul
RDW-SD 43.7 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 14.6 11.0 - 16.0 %
 PDW 8.5 11.5 - 14.5 fl
MPV 9.0 9.6 - 13.0 fl
P-LCR 15.2 13.0 - 43.0 %
PCT 0.35 0.17 - 0.35 %
NRBC# 0.00 0.00 – 24.00 103/ul
NEUT# 7.94 1.5 -7.0 103/ul
LYMPH# 2.81 1 – 3.7 103/ul
MONO# 0.72 0.00 – 0.70 103/ul
EO# 0.01 0.00 – 0.40 103/ul
BASO# 0.03 0.00 – 0.10 103/ul
IG# 0.04 0–7 103/ul
NRBC% 0.00 0.00 – 24.00 %
NEUT% 68.9 22.0 – 60.0 %
LYMPH% 24.4 29.0 – 79.0 %
MONO% 6.34 2.0 -11.0 %
EO% 0.1 1.0 - 4.0 %
BASO% 0.3 0.0 – 2.0 %
IG% 0.3 0.0 – 0.5 %
LED 60 0-20 mm

Imunologi Hasil Nilai Rujukan

PCR
SARS- Negatif Negatif
CoV-2

A : Obs. Febri (CC)

19/02/2022 DPJP S : Ibu pasien mengatakan demam pada P :

Anak bayinya sudah membaik/menurun. Kejang  IVFD Asering 12 tpm
(-). Pasien juga mengeluhkan flu disertai  Inj. Ceftriaxone
lendir pada tenggorokan. Batuk (-), sesak 450mg/HSPB/hari
(-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-).  Paracetamol 90mg/6jam/iv
Belum BAB. BAK baik. Nafsu makan dan  Diazepam 1mg 3x1 pyr
minum baik. Sulit tidur (-).  Ambroxole syr 2x2,5ml
 Little U syr 1x2,5ml
O : KU : Sedang/Compos mentis
 Laxadine syr 2x4ml
Tekanan Darah : -
Nadi : 134 kali/menit
Suhu : 36,6o C
Pernapasan : 26 kali/menit
SpO2 : 99%

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Bibir merah (+)
Sianosis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
 murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

A : Infeksi Bakteri Non Spesifik

20/02/2022 DPJP S : Ibu pasien mengatakan demam pada P :

Anak bayinya sudah membaik/menurun. Kejang  IVFD Asering 12 tpm
(-). Flu sudah berkurang. Lendir pada  Inj. Ceftriaxone
tenggorokan sudah berkurang. Batuk (-), 450mg/HSPB/hari
sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut  Paracetamol 90mg/6jam/iv
(-). Belum BAB. BAK baik. Nafsu makan  Diazepam 1mg 3x1 pyr
dan minum baik. Sulit tidur (-).  Ambroxole syr 2x2,5ml
 Little U syr 1x2,5ml
O : KU : Baik/Compos mentis
 Laxadine syr 2x4ml
Tekanan Darah : -
Nadi : 138 kali/menit
Suhu : 36,2o C
Pernapasan : 28 kali/menit
SpO2 : 98%

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Bibir merah (-)
Sianosis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

A : Infeksi Bakteri Non Spesifik

Nama : Resky Amalia
Umur : 1 Tahun 4 Bulan
BB : 9 kg
TB : 78 Cm
IMT : -1SD sampai Median (Gizi
Baik/Normal)