Ruangan Perawatan

Nama : Aprilia Manda Azizah Nomor 3b

Perinatologi Dahlia
Kelamin : Perempuan Anak Ke 1 dari 1 Keguguran
Sehat
Dikirim : IGD No Sex Umur Karena
/Sakit
Diagnosis : Tuberkulosis
Umur : 16 tahun 3 bulan 1. Pere 16 thn 3 Sakit Batuk
TGL Lahir : 30/04/2006 mpu bln
Ibu 2. an
BBL lupa
PBL 48 cm 3.
Usia Gestasi Cukup Bulan
Tempat
Rumah sakit Ayah Ibu
Dilahirkan
Ditolong Oleh Dokter Nama Sulaiman Nama Arisa
Agama Islam Umur 43 tahun Umur 39 Tahun
Pekerjaa
Keluhan Utama Sesak Driver Pekerjaan Koki
n
Riwayat Penyakit : Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 1
keluarga pasien mengatakan anaknya demam naik Tanggal :
turun sejak 2 minggu yang lalu, demam naik pada 15/07/2022 Jam
malam hari turun pada pagi hari, demam tidak menentu
disertai menggigil, keringat pada saat demam, mual (+) Meninggal : - Jam -
muntah kemarin sehabis makan 1x berisi makanan, Pulang Tanggal
batuk kering (+) sejak 1 minggu yang lalu, sesak (+), 23/07/2022 Jam
nyeri perut regio hypocondrium sinistra, selera makan
menurun, anak biasanya BAB setiap 2 hari sekali,
BAK lancer.
Dirawat Selama :
Berbalik : Lupa Berdiri : Lupa
Gigi Pertama : Lupa Jalan Sendiri : Lupa 0 Bulan 9 Hari Jam

Duduk : Lupa Bicara : Lupa

Makanan: Diagnosa Kode
ASI Tidak eksklusif
Status Belum Efusi TB paru
1 2 3 4
Imunisasi Pernah
BCG √
dr. Lingga Pradipta,
Polio √ √ √ √ Dokter Pembimbing
Sp.A
DPT-HB-Hib √ √ √ Dokter Muda Muh. Riswanda yar yara
PCV
Hb0 √
Terapi:
MR √
Penyakit Yang Pernah Diderita  Infus RL 18 tpm
Campak X Varicella X  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24 jam
Polio X Gastroenteritis X  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
Tetanus X Kejang Demam X  Arkavit 1x1
OAT 1x3
Typhoid X Hepatitis/Sakit Kuning X
TB X Malaria X
Pertussis X Lain-Lain X
 NAMA : Aprilia Manda Azizah
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : Kelas 3B

Umur : 16 tahun 3 bulan PARU

Sex : Perempuan
BB : 46 kg PP : Simetris kiri-kanan
PB : 160 cm Retraksi dinding dada (+) Subcostal
BB/PB(TB). : Gizi Baik PR : Sela iga kiri-kanan
BB/U. : Berat badan normal Nyeri tekan (-)
TB/U. : Perawakan normal PK : Sonor/sonor sela iga Kiri-kanan
Status gizi : Gizi Baik PD : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
K.U : Sakit Sedang/Composmentis
Nadi : 120 kali/menit ABDOMEN
Suhu : 37,5oC
Pernapasan : 30 kali/menit PP : Cembung, ikut gerak napas
PR : Massa (-) Nyeri tekan (-)
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik PK : Timpani
Ikterus : (-) Turgor : Baik PD : Peristaltik (+) kesan normal
Edema palpebra (-)
LIMPA : Teraba lien scuffner 3
Kepala : Normocephal HATI : Tidak teraba
Muka : Simetris, deformitas (-), moon face (-) ALAT KELAMIN : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : Scar BCG (+) ANGGOTA GERAK : Akral hangat (+)
Peteki (-) Edema (-)
Rambut : Warna hitam, lurus, sulit dicabut
Ubun-ubun besar : sudah Menutup COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) Gibbus (-)
Telinga : Otorrhea (-)
Mata : Cekung (-) REFLEX FISIOLOGIS :
Konjungtiva pucat (+)
BPR : +/+ Kesan normal
Perdarahan subkonjungtiva (-)
TPR : +/+ Kesan normal
Sklera ikterik (-)
KPR : +/+ Kesan normal
Hidung : Rinorea (_) Epiktaksis (-)
APR : +/+ Kesan normal
Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Kering (-), Pucat (-)
REFLEX PATOLOGIS :
Lidah : Kotor (+)
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) Hoffman Trommer (-)
Leher : Kaku kuduk (-) Babinski (-)
Tenggorokan: Hiperemis (-) RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Tonsil :- keluarga pasien mengatakan anaknya demam naik
Dada : Simetris turun sejak 2 minggu yang lalu, demam naik pada
malam hari turun pada pagi hari, demam tidak
JANTUNG
menentu disertai menggigil, keringat pada saat
Ictus Cordis : Tidak tampak demam, mual (+) muntah kemarin sehabis makan 1x
Batas Kiri Atas : berisi makanan, batuk kering (+) sejak 1 minggu
ICS II linea parasternalis sinistra yang lalu, sesak (+), nyeri perut regio hypocondrium
Batas Kiri Bawah : sinistra, selera makan menurun, anak biasanya BAB
ICS V linea midclavicularis sinistra
setiap 2 hari sekali, BAK lancer.
Batas Kanan Atas :
ICS II linea parasternalis dextra PEMERIKSAAN FISIK :
Batas Kanan Bawah : Status gizi : Gizi Baik
ICS III-IV linea parasternalis dextra K.U : Sakit Sedang/Composmentis
Nadi : 120 kali/menit
Irama : Bunyi jantung I/II murni reguler Suhu : 37,3oC
Bising : (-)
Pernapasan : 24 kali/menit
Shouffle : (-)
Thrill : (-)
Mata : Cekung (-), Anemis (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung, rhinore (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-), Retraksi subcostal (-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Turgor baik
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
TANGGAL/ PROFESI
TINDAK INSTRUKSI NAMA
JAM /BAGIAN
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS

15/07/2022 IGD S : demam dialami naik turun sejak P :

kurang lebih 2 minggu terakhir,  IVFD RL 18 tpm
disertai muntah (+), nyeri perut kiri  Inj omeprazole/1 ap/12j/IV
atas (+), sesak (+), Batuk (+), flu (-),  Antasida 3X1
lemas (+), selera makan menurun,  Drips ceftriaxone 2 gram/24 j?
BAB dan BA K lancer. IV drips dalam NACL piggy
bag
O : KU : Sedang/Composmentis  Drips paracetamol 500 mg/8
Nadi : 134 kali/menit jam/k/p
Suhu :38.6oC
Pernapasan : 24 kali/menit
TD : 102/66 mmhg
GCS : 15

Abdomen : nyeri tekan hypocondrium

sinistra , Nyeri epigastrium (+)

A : Hiperpirexia sup typhoid fever obs.

Kolik abdomen

S : keluarga pasien mengatakan

16/07/2022 DPJP anaknya demam naik turun sejak 2 P:
Anak minggu yang lalu, demam naik pada  IVFD RL 18 tpm
malam hari turun pada pagi hari,  Drips ceftriaxone 2 gram/24
demam tidak menentu disertai jam/NSPB
menggigil, keringat pada saat demam,  Foto thorax PA cito lateral
mual (+) muntah kemarin sehabis
makan 1x berisi makanan, batuk
kering (+) sejak 1 minggu yang lalu,
sesak (+), nyeri perut regio
hypocondrium sinistra, selera makan
menurun, anak biasanya BAB setiap 2
hari sekali, BAK lancer.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 120 kali/menit
Suhu : 37,3oC
Pernapasan : 24 kali/menit0
SpO2 : 96 %

Mata : Cekung (-), anemis (-)

 Hidung : Rhinore (-), epistaksis (-).
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (+)
Bibir kering (-)
Tonsil : T3/T3 hiperemis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, teraba lien membesar scuffner 3,
teraba hepr 4 jari dibawa arcu costa
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Turgor baik

A/ efusi pleura suspek TB paru+ anemia

Hasil Tes Widal Non reaktif

Hasil Pemeriksaan Lab darah rutin

Tanggal 16/07/2022
Hematologi
Hasil Nilai rujukan
rutin
WBC 7.13 4.00 - 10.00 103/ul
RBC 4.15 4.00 - 6.20 106/ul
HGB 9.6 11.0 - 18.0 g/dl
HCT 31.9 35.0 - 55.0 %
MCV 76.9 80.00 - 10.00 fl
MCH 23.1 26.0 - 34.0 pg
PLT 471 150 – 450 103/ul
RDW-SD 41.1 37.0 - 54.0 %
RDW-CV 15.0 11.0 - 16.0 %
PDW 9.0 9.0 - 17.0 fl
MPV 9.4 7.0 - 11.0 fl
PCT 0.44 0.17 - 0.35 %
NRBC# 0.01 0.00 - 24.00 103/ul
NEUT# 4.51 1.50 -7.00 103/ul
LYMPH# 1.57 1.00 - 3.70 103/ul
MONO# 1.01 0.00 - 0.70 103/ul
EO# 0.02 0.00 - 0.40 103/ul
BASO# 0.02 0.00 - 0.10 103/ul
NEUT% 4.51 37.0 - 72.0 %
LYMPH% 1.57 20.0 - 50.0 %
MONO% 1.01 0.0 - 14.0 %
EO% 0.02 0.0 - 6.0 %
BASO% 0.05 0.0 - 1.0 %
17/07/2022 DPJP S/ keluarga pasien mengatakan
Anak anaknya tadi malam demam disertai P:
menggigil (+), pasca operasi  IVFD 18 tpm
pengeluaran cairan di paru, pagi anak  Drips ceftriaxone 2 gram/24
sudah tidak demam, flu (-), batuk jam NSPB/IV
kering (+), mual (-), muntah (-), sesak  Paracetamol 500 mg/8 jam/iv
(-), nyeri dada bekas operasi (+). Nyeri
perut (-), selera makan menurun, BAB
belum pernah, BAK kesan normal.
 O/ KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 104 kali/menit
Suhu :36,5 oC
Pernapasan : 24 kali/menit
SpO2 : 94 %

Mata : Cekung (-), anemis (+)

Hidung : Rhinore (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-), Retraksi dada (-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, teraba hepar 4 jari dibawah arcus
costa
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : icterus (-)

A/ Efusi pleura + Susp TB paru +

anemia

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, GDS +

Anti-HIV
1. GDS  105 mg/dl
2. Anti HIV  Non reaktif

18/07/2022 DPJP S : keluarga pasien mengatakan

Anak anaknya demam (+), batuk batuk P:
berdahak (+), dahak sulit dikeluarkan,  IVFD RL 18 tpm
flu (-), mual/muntah (+) 1x berisi  Ceftriaxone 2 gram/24 j
cairan sedikit disertai lendir (+), nyeri NSPB/IV
dada bekas operasi VAS 4, nyeri perut  Test sputum
(-), selera makan baik, BAB belum
pernah setelah operasi, BAK lancer.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 128 kali/menit
Suhu : 38.1oC
Pernapasan : 40 kali/menit
SpO2 : 91 %

Mata : Anemis (+), Cekung (-)

Hidung : Rhinore (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Tenggorokan : T3/T3 Hiperemis (-)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
 murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Hati teraba 4 jari dibawah arcus
costa.
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-)

Foto Thorax
1. Perselubungan pada aspek
anterosuperior hemithorax kiri,
dengan pendesakan organ
mediastinum ke kanan
2. Corakan brockovaskuler paru
kanan baik
3. Tidak tampak pemadatan hilus
kanan, hilus kiri sulit dievaluasi
4. Cor dan aorta sulit dievaluasi
5. Kedua sinus dan diaphragma baik
6. Tulang tulang intak
7. Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : sugestif loculated pleural effusion
sinistra
A/ Efusi pleura + sup tuberculosis paru +
post chest tube + shut WSD + anemia
19/07/2022 DPJP S : Keluarga pasien mengatakan
Anak anaknya masih demam (+) hilang P:
timbul, naik pada malam hari dan  Infus RL 18 tpm
turun pada pagi hari, pasien juga  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24
mengeluh masih batuk berdahak sulit jam
untuk dikeluarkan, flu (-),  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
mual/muntah (-), nyeri bagian bekas
operasi VAS 4, pasien merasakan
teraba keras dibagian thorax sinistra,
nyeri perut (+), selera makan
membaik, BAB belum pernah setelah
operasi, BAK lancer.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 97 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24 kali/menit
SpO2 : 96 %

Mata : Anemis (+), Cekung (-)

Hidung : Rhinore (-), Pernafasan
Cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
 Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, nyeri tekan perut regio lumbalis
kanan (+), VAS 4. Hepar teraba 4 jari
dibawah arcus costa, Peristaltik (+), kesan
normal.
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-), Turgor kulit
Baik

A/ Efusi pleura + TB pleura + post chest

tube + anemia

Tes cepat molekuler 19/07/2022

Non reaktif

20/07/2022 DPJP S : ibu pasien mengatak anaknya

Anak demam (+) hilang timbul, batuk P:
berdahak (+) sulit dikeluarkan, pasien  Infus RL 18 tpm
merasakan keras diabgian thorax kiri  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24
pasien, nyeri hilang timbul bagian jam
bekas operasi, flu (-), mual (-), muntah  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
(-), nyeri abdomen (+), regio lumbalis  Arkavit 1x1
dextra bila batuk, selera makan
menurun, BAB bila pernah BAK
lancar.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 121 kali/menit
Suhu : 37,2oC
Pernapasan : 24 kali/menit
SpO2 : 96 %
TD : 95/55 mmhg
Mata : Anemis (+), Cekung (-)
Hidung : Rhinore (-), Pernafasan
Cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal,
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-), Turgor kulit
Baik

A/ Efusi pleura + TB pleura + post chest

tube + anemia

21/07/2022 DPJP S : ibu pasien mengatakan anaknya

Anak demam tadi malam 39,4 C, pagi ini P :
 juga demam pasien masih batuk kering  Infus RL 18 tpm
agak membaik flu (-), mual/muntah  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24
(-), pasien masih teraba keras didaerah jam
thorax sinistra, nyeri abdomen regio  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
lumbal dextra hilang timbul, memberat  Arkavit 1x1
bila batuk, selera makan membaik,
BAB sudah kemarin 1x, BAK lancar.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 97 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 24 kali/menit
SpO2 : 96 %

Mata : Anemis (+), Cekung (-)

Hidung : Rhinore (-), Pernafasan
Cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, nyeri tekan perut regio lumbalis
kanan (+), VAS 4. Hepar teraba 4 jari
dibawah arcus costa, Peristaltik (+), kesan
normal.
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-), Turgor kulit
Baik

A/ Efusi pleura + TB pleura + post chest

tube + anemia

Foto Thorax 21/07/2022

Kesan : Effusi pleural massif sinistra

22/07/2022 DPJP S : bapak pasien mengatakan anaknya

Anak masih demam (+) hilang timbul, tadi P:
malam demam suhu (39,0), tidak  Infus RL 18 tpm
menggigil jam 2 malam pasien  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24
menggigil tidak demam pagi ini tidak jam
demam (-), flu (-), batuk kering  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
membaik, muntah (+) 1x kemarin  Arkavit 1x1
 OAT 1x3
setelah makan malam, sesak (-), nyeri
dada (-), pasien merasa pada thorax
kiri terasa ada benjolan keras, nyeri
perut (-), selera makan baik, BAB pagi
ini belum BAK lancar.

O : KU : Sedang/Composmentis
 Nadi : 97 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 18 kali/menit
SpO2 : 97 %

Mata : Anemis (+), Cekung (-)

Hidung : Rhinore (-), Pernafasan
Cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Thorax : Terdapat 1 buah benjolan
ukuran lebar 3 cm, Panjang 2 cm
disebelah kiri mammae, konsistensi padat,
terfiksir, dan teraba hangat.
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal,
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-), Turgor kulit
Baik

A/ Efusi pleura + TB pleura + post chest

tube + anemia

Hasil diagnostic Sitologi Cairan

Makroskopik : diterima cairan berwarna
kuning jernih, volume 4 cc
Mikroskopik : Sediaan sitologi berasal
dari efusi pleura populasi hiperseluler,
dijumpai sel-sel radang limfosit matur
yang dominan, eritrosit 1-2 makrofag,
tidak dijumpai sel-sel ganas pada sediaan
ini.
Kesimpulan : Efusi pleura limfositik pada
sitologi efusi pleura
Topografy : C38.4 Pleura, NOS
23/07/2022 DPJP S : bapaknya pasien mengatakan anak
Anak demam tadi malam (39 C) hilang P:
timbul, menggigil (-), pagi ini demam  Infus RL 18 tpm
(-), muntah 1x pagi ini berisi air (+),  Ceftriaxone 2 g/24 j NSPB/24
batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), jam
nyeri perut (-), selera makan baik,  Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
BAB 1x pagi ini konsistensi keras,  Arkavit 1x1
 Prednisone
BAK lancar.

O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 132 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 20 kali/menit
SpO2 : 98 %
Mata : Anemis (+), Cekung (-)
Hidung : Rhinore (-), Pernafasan
Cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (+)
Bibir kering (+)
Paru : Vesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, nyeri tekan perut regio lumbalis
kanan (+), VAS 4. Hepar teraba 4 jari
dibawah arcus costa, Peristaltik (+), kesan
normal.
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Kulit : Ikterus (-), Turgor kulit
Baik

A/ Efusi pleura + TB pleura + post chest

tube + anemia

HASIL FOTO THORAX

FOTO THORAX 2
LABORATORIUM DARAH RUTIN
HASIL SITOLOGI CAIRAN
HASIL WIDAL
HASIL TES CEPAT MOLEKULER
HASIL LABORATORIUM GDS + HAIV RAPID