Nama : Muh.

Bilal Reski Ruangan Perawatan Nomor 606

Kelamin : Laki-Laki Anak Ke 3 dari 3 Keguguran 0
Sehat
Dikirim : IGD No Sex Umur Karena
/Sakit
Diagnosis : GEA (Gastroenteritis Akut)
Umur : 7 bulan 1. L 8 Tahun Sehat
TGL Lahir : 24/11/2021
2600 2. P 6 Tahun Sehat
BBL PBL 47 cm
gr 3. L 7 Bulan sakit BAB
Usia Gestasi Cukup Bulan encer
Tempat
RB, dengan persalinan normal Ayah Ibu
Dilahirkan
Ditolong Oleh Bidan Nama Tn. R Nama Ny. L
Agama Islam Umur 27 Tahun Umur 29 Tahun
Pekerjaa Buruh
Keluhan Utama Bab encer Pekerjaan IRT
n Harian
Riwayat Penyakit : Masuk Bagian Anak Di Sini Ke :
Ibu pasien mengatakan anaknya Bab encer sejak 5 hari Tanggal :
Jam 09.15WITA
yang lalu terus menerus, BAB encer sudah >7x 10/07/2022
kemarin, BAB encer berwarna hijau disertai ampas Meninggal : - Jam -
sedikit. Setiap ada makanan dan minuman yang
dikonsumsi langsung BAB. Keluhan disertai muntah Pulang Tanggal
Jam 15.00 WITA
(+), Demam (+). Batuk (-), sesak (-), nyeri perut (-). 13/07/2022
Nafsu makan menurun. BAK lancar kesan normal.
Riwayat makan bubur SUN dan minum susu SGM.
Berbalik : 4 bulan Berdiri : - Dirawat Selama :
Gigi Pertama : belum
Jalan Sendiri : - 0 Bulan 4 Hari Jam
ada
Duduk : 7 bulan Bicara : -
Makanan Diagnosa Kode
ASI Tidak eksklusif
Status Belum GEA (Gastroenteritis Akut)
1 2 3 4
Imunisasi Pernah
BCG √
dr. Hj. Andi Tenri Sanna,
Polio √ √ √ √ Dokter Ruangan
Sp.A
DPT-HB-Hib √ √ √ √ Dokter Muda
PCV √
Terapi:
Rotavirus √
MR √  IVFD Asering 500 ml /24 jam
Penyakit Yang Pernah Diderita  Ceftriaxone 500 mg/12 jam/iv
Campak X Varicella X  Ranitidin 20 mg /8 jam
Polio X Gastroenteritis X  Ondansetron 1/3 ampul
Tetanus X Kejang Demam X  Zinc syrup 1 x 1 cth
Typhoid X Hepatitis/Sakit Kuning X  L bio 1 x1 sachet

TB X Malaria X
Pertussis X Lain-Lain X
 NAMA : ANINDYA PUTRI
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : Kelas 3

Umur : 7 Bulan PARU

Sex : Laki-laki
BB : 8,6 kg PP : Simetris kiri-kanan
PB : 67 cm Retraksi dinding dada (-)
BB/PB(TB). : Gizi Baik PR : Sela iga kiri-kanan
BB/U. : Berat Badan Normal Nyeri tekan (-)
TB/U. : Perawakan Normal PK : Sonor/sonor sela iga Kiri-kanan
Status gizi : Gizi Baik PD : Bronchovesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
K.U : Sakit Sedang/Composmentis Wheezing (-/-)
Nadi : 112 kali/menit
Suhu : 37,2oC (Subfebris) ABDOMEN
Pernapasan : 48 kali/menit
PP : Cembung, ikut gerak napas
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik PR : Massa (-) Nyeri tekan (-)
Ikterus : (-) Turgor : Baik PK : Timpani
Edema palpebra (-) PD : Peristaltik (+) kesan meningkat

Kepala : Normocephal LIMPA : Tidak teraba

Muka : Simetris, deformitas (-), moon face (-) HATI : Tidak teraba
Kulit : Scar BCG (-) ALAT KELAMIN : Tidak dilakukan pemeriksaan
Peteki (-) ANGGOTA GERAK : Akral hangat (+)
Rambut : Warna hitam, lurus, sulit dicabut Edema (-)
Ubun-ubun besar : Belum Menutup
Telinga : Otorrhea (-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) Gibbus (-)
Mata : Cekung (-)
Konjungtiva pucat (-) LINGKAR KEPALA 40 cm
Perdarahan subkonjungtiva (-) LINGKAR LENGAN ATAS 11 cm
Sklera ikterik (-) LINGKAR DADA 37 cm
Hidung : Rinorea (-) Epiktaksis (-) LINGKAR PERUT 39 cm
Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Kering (-), Pucat (-) REFLEX FISIOLOGIS :
Lidah : Kotor (-)
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) BPR : +/+ Kesan normal
Leher : Kaku kuduk (-) TPR : +/+ Kesan normal
Tenggorokan: Hiperemis (-) KPR : +/+ Kesan normal
Tonsil : T1/T1 tenang APR : +/+ Kesan normal
Dada : Simetris
REFLEX PATOLOGIS :
JANTUNG
Hoffman Trommer (-)
Babinski (-)
Ictus Cordis : Tidak tampak
Batas Kiri Atas : RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
ICS II linea parasternalis sinistra Ibu pasien mengatakan anaknya Bab encer sejak 5
Batas Kiri Bawah :
hari yang lalu terus menerus, BAB encer sudah >7x
ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas Kanan Atas : kemarin, BAB encer berwarna hijau disertai ampas
ICS II linea parasternalis dextra sedikit. Setiap ada makanan dan minuman yang
Batas Kanan Bawah : dikonsumsi langsung BAB. Keluhan disertai
ICS III-IV linea parasternalis dextra muntah (+), Demam (+). Batuk (-), sesak (-), nyeri
perut (-). Nafsu makan menurun. BAK lancar kesan
Irama : Bunyi jantung I/II murni reguler normal. Riwayat makan bubur SUN dan minum
Bising : (-)
susu SGM.
Shouffle : (-)
Thrill : (-)
PEMERIKSAAN FISIK :
Status gizi : Gizi Baik
K.U : Sakit Sedang/Composmentis
Nadi : 112 kali/menit
Suhu : 37,2oC
Pernapasan : 48 kali/menit

Mata : Cekung (-)

Konjungtiva pucat (-)
Sklera ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-), Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-), Bibir Kering (-)
Paru : BronkoVesikuler (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
TANGGAL/ PROFESI
TINDAK INSTRUKSI NAMA
JAM /BAGIAN
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS

11/07/2022 DPJP S : Ibu pasien mengatakan anaknya P :

Anak
Bab encer pagi ini dengan frekuenzi 1  IVFD Asering 500ml/24 jam
kali, ampas (+), lendir (-), darah (-).  Ceftriaxone 500 mg/12jam/iv
Demam (-), batuk (-), muntah (-).  Ranitidin 20mg/8jam/iv
Nafsu makan berkurang, BAK lancar  Zinc 1x1 cth
kesan normal.  L-Bio 1x1
 Obs TTV
O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 112 kali/menit
Suhu :36,9oC
Pernapasan : 32 kali/menit
SpO2 : 98 %

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Hidung : Rinorea (-)
Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-)
Sianosis (-)
Paru : Bronchovesikuler (+)
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

(10/06/2022)

Hematologi
Hasil Nilai rujukan
rutin
WBC 15.93 4.00 - 10.00 103/ul
RBC 5.05 4.00 - 6.20 106/ul
HGB 11.5 11.0 - 18.0 g/dl
HCT 32.6 35.0 - 55.0 %
MCV 64.5 80.00 - 10.00 fl
MCH 22.7 26.0 - 34.0 pg
PLT 332 150 - 450 103/ul
RDW-SD 47.4 37.0 - 54.0 %
RDW-CV 18.3 11.0 - 16.0 %
PDW 15.4 9.0 - 17.0 fl
MPV 9.8 7.0 - 11.0 fl
PCT 0.325 0.17 - 0.35 %
NRBC# 0.00 0.00 - 24.00 103/ul
NEUT# 3.20 1.50 -7.00 103/ul
LYMPH# 11.50 1.00 - 3.70 103/ul
 MONO# 1.16 0.00 - 0.70 103/ul
EO# 0.03 0.00 - 0.40 103/ul
BASO# 0.04 0.00 - 0.10 103/ul
NEUT% 20.1 37.0 - 72.0 %
LYMPH% 72.2 20.0 - 50.0 %
MONO% 7.3 0.0 - 14.0 %
EO% 0.2 0.0 - 6.0 %
BASO% 0.04 0.0 - 1.0 %

A : GEA + Dehidrasi

12/07/2022 DPJP S : BAB encer (+) tadi subuh 2x P :

Anak berwarna kuning, ampas (+), lendir (-),  IVFD Asering 500ml/24
darah (-). Demam (-), batuk (-), muntah (-) jam
. Nafsu makan berkurang, BAK lancar  Ceftriaxone
kesan normal. 500mg/12jam/iv
 Ranitidin 20mg/8jam/iv
O : KU : Sedang/Composmentis  Zinc syr 1x1 cth
Nadi : 110 kali/menit
 L-Bio 1x1
Suhu :36,8 oC
Pernapasan :30 kali/menit  Obs. TTV
SpO2 : 99 %

Mata : Cekung (-)

Anemis (-)
Ikterik (-)
Edema Palpebra (-)
Hidung : Rinorea (-), Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-), Sianosis (-)
Paru : Bronkovesikuler (+/+), Rh
(-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

A : GEA + Dehidrasi

13/07/2022 DPJP S : BAB encer kemarin frekuensi 3x

Anak berwarna kuning, ampas (+), lendir (-), P :
darah (-). Pagi ini belum BAB. Demam  Aff infus
(-), batuk (-), muntah (-). Kuat minum  Zinc syr 1x1 cth
susu, BAK lancar kesan normal.  Boleh pulang
 Kontrol poli 15/7/22
O : KU : Sedang/Composmentis
Nadi : 112 kali/menit
Suhu :36,8 oC
Pernapasan :30 kali/menit
SpO2 : 99 %
Mata : Cekung (-)
Anemis (-)
Ikterik (-)
Edema Palpebra (-)
Hidung : Rinorea (-), Epistaksis (-)
Mulut : Lidah kotor (-)
Bibir kering (-), Sianosis (-)
Paru : Bronkovesikuler (+/+), Rh
(-/-)
Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler
murmur (-)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+)
Edema (-)
Kulit : Turgor baik

A : GEA + Dehidrasi