KASUS 1

BY. K DENGAN ACUTE KIDNEY DISEASE

PENGKAJIAN PADA BAYI

1. Biodata
a. Identifikasi klien
1) Nama/nama panggilan : By. B
2) Tanggal lahir/usia : 16-05-2018/1 bulan 18 hari
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan :-
6) Alamat : Bontoduri 7
7) Tanggal masuk : 28-06-2018
8) Tanggal pengkajian : 04-07-2018
9) Diagnose medic : Acute Kidney Injury tipe Failure
10) Rencana terapi :-
b. Identitas orang tua
1) Ayah
a) Nama : Tn. M
b) Usia : 23 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan/sumber penghasilan: Wiraswasta
e) Agama : Islam
f) Alamat : Jalan Tinumbu
2) Ibu
a) Nama : Ny. N
b) Usia : 21 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e) Agama : Islam
f) Alamat : jalan Tinumbu
 c. Identitas saudara kandung

No Nama Tahun Usia Hubungan Status

lahir Kesehatan

- - - - - -

2. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit

Keluhan utama saat pengkajian : Ibu Bayi B mengatakan bahwa saat ini
Bayi K memiliki Hb rendah yakni 6,5 gr/dl sehingga akan dilakukan transfusi
PRC

Keluhan masuk rumah sakit : Bayi B masuk ke rumah sakit pada

tanggal 29 Juli 2019 dengan keluhan perut membesar disertai tidak BAK yang
dialami selama 8 hari.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Perut By.B sudah mengecil
2) By K sudah BAK namun dengan bantuan kateter
3) Terpasang nutrisi parenteral
4) Terpasang NGT, namun By.B masih dipuasakan
5) Hb 6,5 gr/dl, rencana transfusi PRC
b. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1) Prenatal care
a) Pemeriksan kehamilan sebanyak: Setiap bulan
b) Keluhan ibu selama hamil: Tidak ada
c) Riwayat terkena sinar X: Tidak pernah
d) Riwayat terapi obat : Tidak pernah
e) Kenaikan BB selama hamil: kurang lebih 13 kg
f) Imunisasi tetanus: 2 kali
g) Golongan darah ibu: Tidak diketahui, golongan darah ayah: Tidak
diketahui
 2) Natal
a) Tempat melahirkan: Ibu melahirkan By.B di grab ketika di perjalanan
menuju RS. Namun plasentanya dilahirkan di RS Khadijah
b) Lama dan jenis persalinan: Spontan
c) Penolong persalinan: Ibu orang tua By.B dan bidan
d) Cara untuk memudahkan persalinan: -
e) Komplikasi waktu lahir: -
3) Post natal
a) Kondisi bayi: BBL 2400 gram, PBL 47 cm
b) Kondisi bayi saat lahir : Bayi langsung menangis, tapi bayi tampak
sianosis
c) Usia Gestasi: 37 minggu

4. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui hari setelah lahir: Dua hari setelah By. B lahir
2) Cara pemberian: Menggunakan dot dan diberikan setiap kali By.B lapar
dan menangis
3) Lama pemberian: Sejak 2 hari setelah lahir sampai By.B sakit
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian: By. B pernah diberikan susu formula ketika ASI ibu
By.B belum dapat keluar
2) Jumlah pemberian: Tidak dapat dinilai
3) Cara pemberian: Dengan dot
5. Pemeriksaan fisik

NO ITEM PENILAIAN HASIL

1 Pengukuran umum Berat badan 3700 gram

Panjang badan 49
Lingkar Lengan Atas: 8 cm

2 Suhu tubuh 36,7o C

NO ITEM PENILAIAN HASIL

Heart rate 144 x/menit

Respiratory rate 44 x/menit

3 Penampilan umum : Postur normal

posture

4 Kulit Kulit berwarna sawo matong, tidak kering. Akral teraba

dingin

5 Mata Refleks cahaya (+)

Refleks pupil (+)
Refleks glabellar blink (+)
Konjungtiva pucat

6 Kepala Postur kepala tidak ada kelainan

7 Telinga Simetris kiri dan kanan, puncak pinna berada pada garis
horizontal sejajar dengan luar kantus mata. Refleks
startle ada.

8 Hidung Posisi simetris, secret tidak ada, dapat bersin, terpasang

NGT

9 Mulut dan Mulut tampak simetris

tenggorokan Refleks rooting (+)
Refleks ekstrusi dan refleks batuk (+)
Terpasang NGT

10 Leher Pendek dan di kelilingi oleh lipatan kulit

Refleks neck righting (+): badan bayi ikut membalik ke
arah kepala, masih lemah
Refleks tonic neck tidak dinilai

11 Dada Simetris kiri dan kanan

Processus xiphodeus dapat teraba
Bunyi napas vesikuler
NO ITEM PENILAIAN HASIL

Tidak ada bunyi napas tambahan

12 Paru-paru Bunyi napas vesikuler

RR = 44x/menit
Irama teratur

13 Jantung Tidak nampak adanya sianosis

HR = 144x/menit
CRT = >3 detik
Tidak ada bunyi jantung tambahan

14 Abdomen Bentuk abdomen tampak ada pembesaran

Tali pusar sudah tidak ada

15 Genetialia laki-laki Genetalia dalam keadaan utuh dan normal

Berkemih dengan bantuan kateter

16 Punggung dan rectum Punggung dan rektum normal

Spina bifida tidak ada
Frekuensi BAB = 1x sehari

17 Ekstremitas Sepuluh jari tangan dan jari kaki

Rentang gerak penuh
Punggung kuku pucat
Fleksi ekstremitas atas dan bawah
Telapak kaki datar
Ektremitas simetris
Refleks babinsky (+)
Menggenggam (+)

6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (05-08-2019)

Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

 Normal

URINALISIS
Color Kuning tua Kuning
bening
RBC 464 14 – 3 Hematuria
WBC 33 14 – 5 Leukosituria
BACT 2 0–1 Tinggi

Hasil pemeriksaan Laboratorium (02-08-2019)

Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

Normal

WBC 15,27 x 10^3/ul 4.00-10.00 Leukositosis

RBC 2.22 x 10^6/ul 4.00-6.00 Rendah

HGB 6,5 g/dl 10.04-16.04 Anemia

HT 22,6% 37.0-48.0 Rendah

FUNGSI GINJAL
Ureum 39 10 – 50 Normal
Kreatinin 1,00 L(<1,3),P(<1.1) Normal
FUNGSI HATI
SGOT 40 < 38 Tinggi
SGPT 31 < 41 Normal
Albumin 3,2 3,5 – 5,0 Hipoalbumin
IMUNOSEROLOG
I LAIN
CRP kuantitatif 10,4 <5 Peningkatan
Prolaksitonin 0,15 < 0,05 infeksi dan
inflamasi
KIMIA DARAH
Natrium 159 136 – 145 Hipernatremia
Kalium 4,1 3,5 – 5,1 Normal
 Klorida 134 97 – 111 Tinggi

Hasil pemeriksaan USG Abdomen (24-07-19)

Kesan :
- Efusi pleura dextra
- Hidronefrosis bilateral, grade 4
- Dilatasi digestif
7. Terapi saat ini
b. Meropenem 75 mg/8 jam/IV
c. Ranitidine 4 mg/12 jam/IV
d. Paracetamol 40 mg/6 jam/IV
e. Nutrisi parenteral 18 ml/jam
- Aminofusin : 113 ml
- Dextrose 40% : 87 ml
- KaEN 3B : 250 ml
8. Pemeriksaan Tambahan

Pengkajian resiko jatuh:

Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk pediatric

Parameter kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia 4
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb 3
Diagnosis
Gangguan perilaku/psikiatrik 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2 3
kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 3
Fakto
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
lingkungan
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan /
Dalam 48 jam 2 0
sedasi / anestesi
> 48 jam atau idak menjalan pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan multipel: sedarif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
3
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
1
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah skor humpty dumpty 14
 (resik
o
tinggi)
Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11 : resiko rendah

- Skor > 12 : resiko tinggi

 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan

1 DS: Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
- Klien tampak lemas
- Ibu klien
mengatakan bahwa
saat ini Bayi K
memiliki Hb rendah
yakni 6,5 gr/dl
sehingga akan
dilakukan transfusi
PRC

DO:

- CRT = >3 detik

- Akral teraba
dingin
- Konjungtiva pucat
- Punggung kuku
pucat
- Rencana transfusi
PRC
- TTV:
S; 36,7o C
N: 144 x/menit
P: 44x/m
- Hasil Laboratorium
 HGB: 6,5 gr/dl
(10.04-16.04)
 RBC; 2.22 x
10^6/ul (4.00-
 6.00)
 HT; 22,6%
(37.0-48.0)

2 DS: Kelebihan Volume

cairan
- Bayi B masuk ke
rumah sakit dengan
keluhan perut
membesar disertai
tidak BAK yang
dialami selama 8 hari

DO:

- Bentuk abdomen
tampak ada
pembesaran
- Warna urine kuning
tua
- Hasil laboratorium
 Na : 159 (136 –
145)
 Albumin: 3,2
gr/dl (3,5 -5,0)
- Kondisi bayi: BBL
2400 gram,
- PBL 47 cm
- Berat badan 3700
gram
- Panjang badan 49
- Lingkar Lengan
Atas: 8 cm

3 Faktor risiko Risiko Infeksi

Hidronefrosis Bilateral
 Urinalisis
- Leukositoria
 (WBC: 33)
- BACT : 2 (0-1)
- Hematuria
 Laboratorium
- WBC : 15,27 x
10^3/ul (4.00-
10.00)
- Terpasang NGT
- Terpasang Kateter
- Terpasang Infus

4 Faktor risiko Risiko Jatuh

- Skor humpty
dumpty klien
dalam risiko tinggi
mengali jatuh (14)
 Penyimpangan KDM

Obstruksi saluran kemih kemih

Penyempitan ureter
dan tubulus koletivus

Urin tidak mampu

melewati penyempitan

Statis urin

Prosedur invasif
Peningkatan kerusakan ginjal

MK: Resiko Infeksi Fungsi ginjal menurun

Kerusakan filtrasi (glomerulus) dan

reabsorbsi (tubulus) Hipernatremia Produksi eritropoetin
menrun

Kadar H2O Penurunan rangsangan

proteinuria oliguria meingkat pembentukan sel darah
merah
 hipoalbumin Anemia Hb 6,5 gr/dl

Tekanan onkotik
Aliran darah
perifer menurun

Perpindahan cairan
intravaskuler ke
intertisial Aliran O2 ke jaringan
menurun Kelemahan

Aktivasi
RAA MK: Risiko
CRT > 3 detik
Jatuh

Retensi Na dan
MK : Gangguan Perfusi
H2O jaringan perifer

Edema Pada bgian MK: Risiko jatuh, coba jelaskan lebih rinci kelemahan
bs mnyebabkan munculnya diagnose tsb (PKDM lebih dirincikan)

MK :
Kelebihan Volume Cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi

hemoglobin
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Resiko infeksi, dengan faktor risiko
4. Resiko jatuh, dengan faktor risiko

Coba cek diagnose curah jantung, liat Batasan karakteristiknya, kalau ada data yg mendukung,
masukkan sbg diagnosa
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Domain 4. aktivitas/istrahat Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien dan keluarga 1. Untuk menambah pengetahuan klien
Kelas 4. respon keperawatan selama …x24 jam klien tentang perubahan sensasi dan keluarga klien
kardiovaskuler/pulmonal
diharapkan sirkulasi darah ke 2. Anjurkan keluarga klien untuk 2. Agar tidak terjadi laserasi pada klien
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan jaringan perifer dengan Kriteria hasil: mengobservasi kulit dan melaporkan 3. Jika ada perubahan berarti sirkulasi
dengan penurunan konsentrasi 1. Klien dan keluarga klien jika ada laserasi perifer terganggu
hemoglobin di tandai dengan:
mengetahui tentang penyebab 3. Catat warna kulit dan temperature 4. Jika ada perubahan berarti sirkulasi
DS: perubahan sensasi 4. Monitor perubahan fungsi motorik perifer terganggu
2. Keluarga klien mau melakukan 5. Monitor penurunan nadi perifer 5. Agar mengetahui adanya perubahan
- Klien tampak lemas
observasi kulit klien dan 6. Observasi CRT CRT, perubahan itulah yang
- Ibu klien mengatakan bahwa
saat ini Bayi K memiliki Hb melaporkan jika ada laserasi 7. Kolaborasi transfusi darah menunjukkan perfusi jaringan perifer
rendah yakni 6,5 gr/dl 3. Tidak ada perubahan fungsi lancar atau tidak
sehingga akan dilakukan
motoric 6. Agar tidak terjadi gangguan perfusi
transfusi PRC
4. Tidak ada penurunan nadi perifer 7. Agar fungsi jaringan dan organ tidak
DO: 5. Tidak ada parestesi terganggu akibat asupan oksigen dan

- CRT = >3 detik 6. CRT < 3 detik nutrisi yang biasanya dibawa oleh sel
- Akral teraba dingin darah merah berkurang.
- Konjungtiva pucat
- Punggung kuku pucat
- Rencana transfusi PRC
- TTV:
S; 36,7o C
N: 144 x/menit
P: 44x/m
- Hasil Laboratorium
  HGB: 6,5 gr/dl
 (10.04-16.04)
 RBC; 2.22 x 10^6/ul
(4.00-6.00)
 HT; 22,6% (37.0-48.0)

2 Domain 2. Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada klien 1. Menambah pengetahuan klien dan
keperawatan selama 3x24 jam dan keluarga klien tentang indikator keluarga klien
Kelas 1. Hidrasi
diharapkan : kelebihan cairan 2. Untuk mengetahui keseimbangan
Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan teratasi 2. Pertahankan catatan intake dan output cairan
berhubungan dengan gangguan dengan kriteria hasil: intake dan output yang akurat 3. Agar mengetahui klien mengalami
mekanisme regulasi 1. Keluarga pasien dapat 3. Monitor edema edema atau tidak
mengetahui indikator kelebihan 4. Monitor BB 4. Bertujuan untukmengetahui status
DS:
cairan 5. Monitor intake dan volume cairan klien melalui berat
2. Terbebas dari edema outpu cairan badan
- Bayi B masuk ke rumah sakit
3. Turgor kulit elastis 6. Kolaborasi pemberian 5. Dehidrasi bisa terjadi akibat
dengan keluhan perut
4. Tidak ada dyspneu/ortopneu diuretik pergeseran cairan meski asupan cairan
membesar disertai tidak BAK
5. Terbebas dari distensi vena 7. Monitor elektrolit secara keseluruhan cukup memadai.
yang dialami selama 8 hari
jugularis, 8. Memantau hasil lab 6. Diuretik membantu ekskresi cairan
DO: 6. Memelihara tekanan vena yang relevan dengan retensi cairan tubuh berlebih
sentral, tekanan kapiler paru, 9. Kolaborasi 7. Semua indikator status cairan dan
- Bentuk abdomen tampak ada output jantung dan vital sign pemasangan urin kateter urin terapi panduan
pembesaran DBN 8. Bertujuan untuk mengevaluasi
- Warna urine kuning tua 7. Terbebas dari kelelahan, ketidakseimbangan cairan dan
kecemasan atau bingung elektrolit klien
- Hasil laboratorium 9. Bertujuan untuk mengetahui jumlah
 Na : 159 (136 – 145) cairan yang keluar serta memantau
 Albumin: 3,2 gr/dl (3,5 - karakteristik urine dari pasien
5,0)
- Kondisi bayi: BBL 2400
gram,
 - PBL 47 cm
- Berat badan 3700
- gram
- Panjang badan 49
- Lingkar Lengan Atas: 8 cm

3 Domain 11. Tidak ada tanda dan gejala infeksi

Keamanan/perlindungan
Kelas 1. Infeksi Kontrol Infeksi 1. Untuk menambah
Risiko infeksi dengan faktor pengetahuan keluarga pasien
risiko:
2. Untuk mencegah
 Urinalisis adanya penyebaran infeksi nosokomial
- Leukositoria (WBC: 33)
3. Untuk menghambat
- BACT : 2 (0-1) 1. Jelaskan pada keluarga pasien
pertumbuhan bakteri
-Hematuria tentang penyebab dan tanda-tanda
4. Mengetahui apabila
 Laboratorium infeksi
- WBC : 15,27 x 10^3/ul terjadinya infeksi secara dini
2. Anjurkan pada keluarga untuk
(4.00-10.00) 5. Mencegah penularan
mempertahankan teknik aseptik
- Terpasang NGT infeksi nasokomial
- Terpasang Kateter dalam perawatan bayi
6. Melindungi kerentanan
- Terpasang Infus 3. Ajarkan teknik mencuci tangan yang
bayi dengan BBLR dari kontak
baik dan benar pada keluarga pasien
mikroba patogen dari alat dan bahan
4. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Tindakan
5. Cuci tangan sebelum dan setelah
7. Memantau kadar
 melakukan tindakan perawatan leukosit, eritrosit, dan komponen darah
6. Pastikan semua peralatan dan bahan putih lainnya
tindakan dalam keadaan bersih/steril
7. Melakukan kolaborasi terkait
pemeriksaan laboratorium kadar
leukosit, eritrosit, dan komponen
darah putih lainnya.

4 Domain 11. Keamanan/ Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan: Manajemen Lingkungan :
perlindungan keperawatan selama …x 24 jam Keselamatan Keselamatan
Kelas 2. Cedera fisik diagnosa dapat teratasi dengan
1. Identifikasi hal-hal yang 1. Untuk mencegah potensi jatuh
kriteria :
Risiko jatuh, dengan faktor membahayakan dilingkungan. 2. Untuk menghindari faktor risiko jatuh
risiko:
1. Tidak terjadi jatuh 2. Singkirkan bahan berbahaya dari 3. Untuk memberikan peringatakan
- Skor humpty dumpty klien 2. Tidak terjadi lecet pada kulit lingkungan jika diperlukan. bahwa klien beresiko tinggi jatuh
dalam risiko tinggi mengali 3. Keluarga mengetahui cara 3. Modifikasi lingkungan untuk 4. Untuk memastikan keamanan pasien
jatuh (14)
pencegahan jatuh pada pasien meminimalkan bahan berbahaya dan Pencegahan Jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh pada berisiko.
1. Memudahkan mengetahui pasien
pasien 4. Bantu pasien saat melakukan
yang memiliki risiko tinggi jatuh
perpindahan ke lingkungan yang
2. Memastikan keamanan dari tempat
lebih aman.
tidur pasien yang dapat menjadi
Pencegahan Jatuh factor penyebab jatuh
3. Memberikan edukasi kepada keluarga
1. Berikan penanda
dalam upaya pencegahan jatuh
2. Kunci kursi roda, tempat tidur atau 4. Memastikan penghalang tempat tidur
incubator pasien baik dan mencegah terjadinya
3. Ajarkan anggota keluarga mengenai risiko pasien jatuh
faktor resiko yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa
menurunkan resiko ini
4. Pasang pengaman tempat tidur
(tutup kaca incubator)
 PRINSIP ETIK

1. Autonomy: prinsip ini dilaksanakan ketika perawat meminta informed concent

atau persetujuan kepada keluarga/wali klien. Adapun contoh tindakan yang dimaksud adalah
saat perawat/ petugas laboraterium bermaksud ingin melakukan tindakan pengambilan
sampel darah. Keluarga/wali klien memiliki hak untuk mewakili klien dalam memutuskan
apakah tindakan tersebut boleh dilakukan terhadap klien, setelah tentu saja perawat tetap
memberikan penjelasan terkait manfaat dari tindakan beserta kerugian yang harus dialami
apabila tidak dilakukan.
2. Beneficience & Non Malficience: Prinsip ini dilakukan ketika perawat
menawarkan atau merekomendasikan tindakan yang bermanfaat sekaligus tidak
membahayakan untuk klien, salah satu contohnya adalah seperti pemasangan NGT dan
Kateter. Perawat tidak serta merta melakukan tindakan tersebut tanpa alasan dan evidance
based yang kuat. Selain itu, perawat juga harus memastikan agar mepertahankan sterilitas
dari alat yang digunakan agar tidak memindahkan infeksi ke klien, apalagi klien adalah
kelompok usia rentan untuk mengalami infeksi.
3. Confidelity: Prinsip ini diterapkan oleh perawat ketika menjaga informasi atau
kerahasiaan klien & keluarga. Salah satu contoh penerapan prinsip ini adalah seperti tidak
merekam/memfoto kondisi klien dan membagikannya ke media sosial, sehingga informasi
keadaan bayi dan/atau keluarga diketahui oleh orang lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Intervention Classification (NIC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Keenam).
Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Defenisi dan
Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta : EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcome
Classification (NOC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Kelima). Elsevier.