Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

JURNAL DARI SEKOLAH AMERIKA OFKARDIOLOGI VOL. 7 3 , TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9

ª. 2 0 1 9 SETELAH ITU AMERICANCOLLEGEOF YAYASAN KARDIOLOGI

DITERBITKAN OLEHELSEVIER

Hasil Antikoagulan Oral Langsung pada

Pasien Dengan Stenosis Mitral
Ju Youn Kim, MD,sebuah Sung-Hwan Kim, MD,B Jun-Pyo Myong, MD,C Yoo Ri Kim, MD,D Tae Seok Kim, MD,e
Ji-Hoon Kim, MD,F Sung-Won Jang, MD,G Yong-Seog Oh, MD,B Man Young Lee, MD,H Tai-Ho Rho, MDG

ABSTRAK

LATAR BELAKANG Pasien dengan stenosis mitral dan fibrilasi atrium (AF) memerlukan antikoagulasi untuk pencegahan stroke. Sejauh ini,
semua penelitian tentang antikoagulan oral langsung (DOACs) telah mengecualikan pasien dengan stenosis mitral sedang hingga berat.

TUJUAN Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memvalidasi kemanjuran DOACs pada pasien dengan stenosis mitral.

METODE Populasi penelitian terdaftar dari database Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) di Republik
Korea, dan termasuk pasien yang didiagnosis dengan stenosis mitral dan AF dan diberi resep DOAC untuk penggunaan
off-label atau menerima pengobatan konvensional dengan warfarin. Titik akhir efikasi primer adalah stroke iskemik atau
emboli sistemik, dan hasil keamanannya adalah perdarahan intrakranial.

HASIL Sebanyak 2.230 pasien (usia rata-rata 69,7 - 10,5 tahun; 682 [30,6%] laki-laki) dilibatkan dalam penelitian ini. Kejadian
tromboemboli terjadi pada tingkat 2,22%/tahun pada kelompok DOAC, dan 4,19%/tahun pada kelompok warfarin (rasio hazard
yang disesuaikan untuk DOAC: 0,28; interval kepercayaan 95%: 0,18 hingga 0,45). Perdarahan intrakranial terjadi pada 0,49% pada
kelompok DOAC dan 0,93% pada kelompok warfarin (rasio hazard yang disesuaikan untuk DOAC: 0,53; interval kepercayaan 95%:
0,22 hingga 1,26).

KESIMPULAN Pada pasien dengan AF disertai dengan stenosis mitral, penggunaan DOAC menjanjikan dan menghasilkan
hipotesis dalam mencegah tromboemboli. Hasil kami perlu direplikasi dalam uji coba secara acak.
(J Am Coll Cardiol 2019;73:1123–31) © 2019 oleh American College of Cardiology Foundation.

percobaan fibrilasi (AF) dikaitkan dengan katup jantung prostetik atau stenosis mitral sedang hingga

SEBUAH
peningkatan risiko kejadian tromboemboli.
Antikoagulan oral langsung (DOACs) efektif dalam
mencegah tromboemboli di antara pasien dengan AF(1).
Namun, pasien dengan stenosis mitral sedang hingga berat
dan katup jantung prostetik mekanis telah dikeluarkan dari
semua uji coba penting(2–6). Warfarin tetap satu-satunya
antikoagulan oral yang disetujui untuk pasien dengan AF dan
mekanik
berat. AF dikombinasikan dengan penyakit katup jantung
adalah umum dan lebih sering membutuhkan antikoagulasi
jangka panjang wajib dibandingkan dengan pasien tanpa
penyakit katup jantung.(7,8). Stenosis mitral dikombinasikan
dengan AF meningkatkan risiko stroke> 20 kali, dan
berhubungan dengan stasis darah di atrium kiri(9). Stroke atau
emboli sistemik dapat menjadi manifestasi pertama dari
stenosis mitral, dan dapat terjadi pada pasien

Dengarkan ringkasan audio
manuskrip ini oleh
Pemimpin Redaksi
Dr Valentin Fuster di
JACC.org.
Dari sebuahDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit St. Mary Uijeongbu, Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea,
Uijeongbu, Korea Selatan; BDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit St. Mary Seoul, Fakultas Kedokteran, Universitas
Katolik Korea, Seoul, Korea Selatan; CDepartemen Kedokteran Kerja & Lingkungan, Rumah Sakit St. Mary Seoul, Fakultas Kedokteran,
Universitas Katolik Korea, Seoul, Korea Selatan; DDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit St. Mary Incheon, Fakultas
Kedokteran, Universitas Katolik Korea, Incheon, Korea Selatan; eDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit St. Mary Daejeon,
Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea, Daejeon, Korea Selatan; FDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit St.
Vincent, Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea, Suwon, Korea Selatan; GDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit
St. Paul, Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea, Seoul, Korea Selatan; danHDivisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah
Sakit St. Mary Yeouido, Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea, Seoul, Korea Selatan. Penulis telah menerima dukungan keuangan
dari Catholic Medical Center Research Foundation yang diberikan pada tahun program 2015.

Naskah diterima 27 November 2018; diterima 6 Desember 2018.

ISSN 0735-1097/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.12.047

1124 Kim dkk.
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
SINGKATAN DAN AKRONIM dengan stenosis mitral ringan bahkan sebelum
perkembangan gejala lain (10,11). Lebih lanjut,
trombus yang ada pada stenosis mitral, bahkan
AF = fibrilasi atrium
tanpa adanya AF, jauh lebih sering "raksasa" dan
DOAC = antikoagulan
dapat menyebabkan emboli yang berbahaya.(12,13).
oral langsung
Kemanjuran warfarin dalam pencegahan
HIRA = Layanan Review dan
Penilaian Asuransi Kesehatan tromboemboli pada stenosis mitral dan fibrilasi
SDM = tingkat bahaya
atrium dapat terhambat oleh kualitas terapi
antikoagulan yang buruk, yang lebih menonjol di
NHIS = Layanan Jaminan
Kesehatan Nasional negara berkembang.(14–16). Berdasarkan
pertimbangan ini, diinginkan untuk menentukan
kemanjuran DOAC pada pasien dengan stenosis mitral dan AF.
Banyak dokter tidak memahami definisi “AF nonvalvular”, dan
beberapa dari mereka mencoba penggunaan DOAC di luar
label pada pasien dengan stenosis mitral, terutama dalam
kasus efek samping dengan warfarin.(17). Rekam medis pasien
ini ditinjau dari database asuransi kesehatan nasional, Health
Insurance Review and Assessment Service (HIRA) Republik
Korea, dan hasilnya dibandingkan dengan pasien yang
menerima pengobatan warfarin konvensional.
LIHAT HALAMAN 1132
METODE
Lebih dari 98% penduduk Korea mengikuti program Layanan
Asuransi Kesehatan Nasional (NHIS) wajib, dan 2% sisanya
menerima manfaat medis untuk populasi berpenghasilan
terendah (18). Penelitian ini menggunakan database HIRA di
Korea Selatan. HIRA adalah organisasi nasional yang meninjau
dan menilai biaya medis dan kualitas layanan perawatan
kesehatan, dan wajib bagi semua penyedia layanan kesehatan
untuk mengikuti program ini. Kumpulan data kohort ini berisi
versi kode dari nomor identifikasi asli pasien, serta usia, jenis
kelamin, obat resep, dan diagnosis. Penelitian ini telah
disetujui oleh Institutional Review Board dari Catholic Medical
Center, Korea Selatan (KC15EISI0450).
STUDI POPULASI. Pasien dengan AF dan stenosis mitral derajat
apapun yang diberi resep antikoagulasi oral setidaknya >3
minggu antara Februari 2008 dan Januari 2017 diikutsertakan
dalam penelitian ini. Stenosis mitral didefinisikan
menggunakan kode I342, I050, dan I052 dalam International
Classification of Diseases-10th Revision. Diagnosis AF
ditegakkan jika kode I48 tercatat setidaknya sekali dalam
database saat keluar dari rumah sakit atau lebih dari dua kali
di departemen rawat jalan. Sebuah analisis kasus-kontrol
dilakukan di mana pasien ditugaskan ke 1 dari 2 kelompok
berdasarkan terapi antikoagulasi yang digunakan.
JACCVOL. 73, TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
BERBARIS 1 9 , 2 0 1 9 : 1 1 2 3 – 3 1
Pasien dengan penggunaan DOAC di luar label dan mereka yang
memiliki skor kecenderungan yang cocok dengan penggunaan warfarin
dimasukkan dalam rasio 1:1. Kami mengecualikan semua pasien yang
memiliki riwayat operasi katup mitral.
PENGUMPULAN DATA DAN HASIL STUDI. Itu
data demografi dasar setiap subjek diperoleh dari database
HIRA, dan CHA2DS2-Skor VASc (gagal jantung kongestif,
hipertensi, usia $75 tahun, diabetes mellitus, stroke/serangan
iskemik transien, penyakit vaskular, usia 65 hingga 74 tahun,
kategori jenis kelamin) dihitung dengan menggunakan usia,
jenis kelamin, dan riwayat gagal jantung kongestif pasien. ,
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit pembuluh darah, dan
tromboemboli. Hasil utama didefinisikan sebagai rawat inap
pertama dengan diagnosis utama stroke iskemik atau emboli
sistemik setelah 3 minggu penggunaan DOAC. Stroke iskemik
didefinisikan sebagai kode I63, I64, dan I67. Emboli sistemik,
termasuk infark ginjal, infark limpa, trombosis SMA, dan
tromboemboli arteri lainnya, didefinisikan sebagai kode N28,
D735, K55, dan I74. Untuk mengekstrak kode diagnostik
sebagai peristiwa naif, stroke iskemik dan emboli sistemik
didefinisikan sebagai pasien yang tidak memiliki kode
sebelumnya yang tercatat selama> 1 tahun, dan kode baru
yang tercatat ditampilkan secara berurutan setidaknya dua kali
pada saat diagnosis keluar dari rumah sakit. Titik akhir
keamanan adalah terjadinya perdarahan intrakranial, yang
didefinisikan sebagai kode I61, dan metode ekstraksinya sama
dengan stroke iskemik. Definisi rinci dari variabel diberikan
dalamTabel Online 1.
ANALISIS STATISTIK. Karakteristik dasar disajikan sebagai mean
- SD untuk variabel kontinu dan sebagai frekuensi dengan
persentase untuk variabel kategori. Variabel kontinu
dibandingkan dengan menggunakan Student's . yang tidak
berpasanganT-uji dan variabel kategori dibandingkan
menggunakan uji chi-kuadrat atau uji eksak Fisher yang sesuai.
Untuk mengurangi efek bias seleksi, kami melakukan
penyesuaian menggunakan pencocokan skor kecenderungan
dengan perangkat lunak SAS versi 9.3 (SAS Institute, Cary,
North Carolina), seperti yang dijelaskan di tempat lain(19). Skor
kecenderungan dihasilkan dengan kovariat yang disesuaikan,
termasuk 10 variabel (kelas usia, jenis kelamin, riwayat
hipertensi sebelumnya, diabetes, stroke, gagal jantung
kongestif, penyakit pembuluh darah, dislipidemia, penyakit
ginjal kronis, dan penyakit paru obstruktif kronik) (Gambar
Online 1). Kelompok yang diobati dengan DOAC dan warfar
dicocokkan dengan rasio 1:1. Perbedaan mutlak (kaliber)
antara skor kecenderungan 0,001 diterapkan dan opsi terdekat
digunakan untuk mengoptimalkan model. Penggantian nilai
yang hilang tidak diterapkan. Skrip yang lebih detail
JACCVOL. 7 3 , TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9 Kim dkk. 1125
19 MARET , 2019:1123–31 Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral

GAMBAR 1 Diagram Alir Fibrilasi Atrium Dengan Pasien Stenosis Mitral

AF dengan MS
(n = 29.889)
Operasi katup mitral sebelumnya
(n = 11,647)
AF dengan katup asli MS
(n = 18.242)
Tanpa antikoagulan
(n = 10.885)
AF, MS katup asli dengan
antikoagulasi
(n = 7.357)

Antikoagulasi dengan DOAC Antikoagulasi dengan warfarin

(n = 1,917) (n = 5.440)

kecenderungan 1:1

Antikoagulasi dengan DOAC pencocokan skor Antikoagulasi dengan warfarin

(n = 1.115) (n = 1.115)

Populasi penelitian dibagi menurut jenis antikoagulan oral. Sebanyak 1.917 pasien mendapat terapi DOAC dan 5.440 diterapi dengan
warfarin. Setelah pencocokan skor kecenderungan 1:1, data dari total 2.230 pasien dianalisis. AF¼. fibrilasi atrium; DOAC¼. antikoagulan oral
langsung; NONA¼. stenosis mitral.

dan penjelasan dijelaskan di tempat lain (19). Kurva tingkat
kejadian diperoleh dengan menggunakan analisis Kaplan-
Meier dan dibandingkan dengan menggunakan uji log-rank.
Risiko tromboemboli dinilai menggunakan model bahaya
proporsional Cox, dan disajikan sebagai rasio bahaya (HR).
Semua nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Semua
analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak SAS, versi 9.3.
dengan jenis terapi antikoagulasi setelah pencocokan skor
kecenderungan dirangkum dalam Tabel 1.
HASIL. Durasi tindak lanjut rata-rata adalah
27 bulan. Stroke atau emboli sistemik terjadi pada 30 pasien
pada kelompok DOAC (2,22%/tahun; HR yang disesuaikan:
0,28; interval kepercayaan 95% [CI]: 0,18 hingga 0,45)
dibandingkan dengan 146 pasien pada kelompok warfarin

HASIL
TABEL 1 Karakteristik Dasar Menurut Jenis Antikoagulan Oral

KARAKTERISTIK KLINIS. Sebanyak 29.889 pa-

pasien yang memiliki stenosis mitral dengan AF antara tahun DOAC Warfarin Standar
(n ¼. 1.115) (n ¼. 1.115) Perbedaan nilai p
2008 dan 2017 dimasukkan dalam penelitian ini. 11.647 pasien
Umur, thn 69,2 - 10.9 70.2 - 10.2 0,0947
yang menjalani operasi katup mitral dikeluarkan. Di antara
<65 311 (27.9) 318 (28,5) 0,0192 0,90
pasien yang disertakan, 10.885 tidak menerima terapi
65–74 401 (36.0) 404 (36.2)
antikoagulasi oral, menyisakan 7.357 yang tersisa. Populasi
$75 403 (36.1) 393 (35.3)
penelitian dibagi menjadi 2 kelompok yaitu 1.917 (26,1%) Perempuan 775 (69,5) 773 (69,3) 0,0039 0.93
pasien yang mendapat terapi DOAC dan 5.440 (73,9%) pasien Hipertensi 1.076 (96.5) 1.080 (96.9) 0,0200 0,64
yang mendapat terapi warfarin. Setelah pencocokan skor Diabetes mellitus 759 (68.1) 760 (68.2) 0,0019 0,96

kecenderungan 1:1, data dari total 2.230 pasien dianalisis ( Stroke sebelumnya 518 (46,5) 521 (46,7) 0,0054 0,90
Gagal jantung kongestif 832 (74,6) 838 (75,2) 0,0124 0,77
Gambar 1). Usia rata-rata adalah 69,7 - 10,5 tahun, dan 682
Penyakit pembuluh darah sebelumnya 625 (56.1) 623 (55.9) 0,0036 0.93
(30,6%) pasien adalah laki-laki. CHA rata-rata2DS2-Skor VASc
Dislipidemia 810 (72.7) 808 (72,5) 0,0040 0,92
adalah 5,2 - 1,7. Di antara pasien yang menerima DOAC, 367
PPOK 265 (23,7) 267 (24.0) 0,0042 0,92
(32,9%) diobati dengan dabigatran, 472 (42,3%) dengan CKD 80 (3.59) 73 (6,55) 0,0248 0,56
rivaroxaban, 192 (17,2%) dengan apixaban, dan 84 (7,5%)
dengan edoxaban. Karakteristik dasar pasien menurut Nilai rata-rata - SD atau n (%).
CKD ¼. penyakit ginjal kronis; PPOK¼. penyakit paru obstruktif kronis; DOAC¼. antikoagulan
oral langsung.
1126 Kim dkk. JACCVOL. 73, TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9

Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral BERBARIS 1 9 , 2 0 1 9 : 1 1 2 3 – 3 1

GAMBAR 2 Kurva Kaplan-Meier dari Hasil Khasiat dan Keamanan Primer (Warfarin vs. MEJA 2 hasil

DOAC)
Stroke iskemik atau intrakranial
Emboli Sistemik Pendarahan

SEBUAH Stroke Iskemik dan Emboli Sistemik Tingkat Acara, Tingkat acara,
pasien Acara Acara
100 %/tahun %/tahun

DOAC
DOAC 1.115 30 2.22 7 0,49
95 Warfarin 1.115 146 4.19 36 0.93
Tingkat Kelangsungan Hidup (%)

Warfarin
Nilai adalah n kecuali dinyatakan lain.
90
DOAC ¼. antikoagulan oral langsung.

85

80 (4,19%/tahun). Kurva kejadian kumulatif keseluruhan

Peringkat Log < 0,0001 menunjukkan penurunan yang lebih besar pada stroke iskemik
75 atau emboli sistemik pada kelompok DOAC dibandingkan
0 10 20 30
Bulan dengan kelompok warfarin (log-rank p <0,0001) (Gambar 2A).
Nomor Beresiko
DOAC 1.115 703 192 140
Tingkat kejadian perdarahan intrakranial menunjukkan
Warfarin 1.115 853 701 560
perbedaan yang tidak signifikan antara kelompok DOAC dan

B Perdarahan Intrakranial
kelompok warfarin (kelompok DOAC, 0,49%/tahun; kelompok

DOAC warfarin, 0,93%/tahun; HR yang disesuaikan: 0,53; 95% CI: 0,22

100
hingga 1,26) (Meja 2). Kurva Kaplan-Meier untuk hasil
98 keamanan serupa untuk kelompok DOAC dan warfarin
Warfarin
Tingkat Kelangsungan Hidup (%)

(peringkat log p¼. 0,14) (Gambar 2B).

96

Tingkat insiden semua penyebab kematian adalah

94
3,45%/tahun pada kelompok DOAC dibandingkan dengan
92 8,08%/tahun pada kelompok warfarin (HR yang disesuaikan: 0,41;
Peringkat Log = 0,14 95% CI: 0,30 hingga 0,56). Kurva kelangsungan hidup keseluruhan
90 menunjukkan pengurangan semua penyebab kematian pada
0 10 20 30
kelompok DOAC dibandingkan dengan kelompok warfarin (log-rank
Bulan
Nomor Beresiko p <0,0001) (Gambar 2C).
DOAC 1.115 718 199 150
Analisis sensitivitas menggunakan skor kecenderungan
Warfarin 1.115 905 759 620
yang dipangkas dilakukan dan menghilangkan mereka yang

C Semua Penyebab Kematian

berada di 5% teratas dan 5% terbawah dari skor. Itu tidak
mengubah hasil umum untuk stroke atau emboli sistemik (HR
100
yang disesuaikan: 0,27; 95% CI: 0,16 hingga 0,47) dan
DOAC
90 perdarahan intrakranial (HR yang disesuaikan: 0,68; 95% CI:
0,28 hingga 1,67).
Tingkat Kelangsungan Hidup (%)

80
Warfarin DISKUSI

70
Sejauh pengetahuan kami, penelitian ini adalah penyelidikan
60 pertama kemanjuran DOAC pada pasien dengan stenosis

Peringkat Log < 0,0001 mitral dan AF. Temuan utama adalah sebagai berikut: pertama,
50 DOAC dikaitkan dengan tingkat tromboemboli yang lebih
0 10 20 30
rendah daripada warfarin; dan kedua, DOAC sama efektifnya
Bulan
Nomor Beresiko dengan warfarin dalam mencegah stroke hemoragik (Ilustrasi
DOAC 1.115 710 198 147 Pusat).
Warfarin 1.115 879 724 578
EFIKASI DOAC PADA PASIEN DENGAN AF
DAN STENOSIS MITRAL. Terapi antikoagulan oral dengan
Hasil kemanjuran (SEBUAH) adalah bebas dari stroke iskemik atau emboli sistemik (rasio hazard yang
antagonis vitamin K direkomendasikan pada pasien dengan
disesuaikan [HR]: 0,28; interval rahasia 95% [CI]: 0,18 hingga 0,45). Hasil keamanan adalah kebebasan dari (
B) perdarahan intrakranial (HR yang disesuaikan: 0,53; 95% CI: 0,22 hingga 1,26), dan (C) semua penyebab stenosis mitral dan AF atau mereka yang memiliki irama sinus
kematian (HR yang disesuaikan: 0,41; 95% CI: 0,30 hingga 0,56). DOAC¼. antikoagulan oral langsung. dengan riwayat emboli atau trombus atrium kiri. (20) karena
stenosis mitral itu sendiri adalah a
JACCVOL. 7 3 , TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
19 MARET , 2019:1123–31
ILUSTRASI TENGAH Stenosis Mitral dan Fibrilasi Atrium untuk Antikoagulan Oral Langsung Versus Warfarin:
Rasio Bahaya
Antikoagulan Oral Langsung Versus Warfarin
Stroke Iskemik dan Emboli Sistemik
Perdarahan Intrakranial
Semua Penyebab Kematian
Kim, JY dkk. J Am Coll Kardiol. 2019;73(10):1123–31.
Stroke atau emboli sistemik dan semua penyebab angka kematian secara signifikan lebih rendah pada kelompok antikoagulan oral langsung
dibandingkan dengan kelompok warfarin. Ada perbedaan yang tidak signifikan dalam tingkat kejadian perdarahan intrakranial antara kelompok
antikoagulan oral langsung dan kelompok warfarin. CI¼. interval kepercayaan; SDM¼. tingkat bahaya.
faktor risiko tinggi untuk tromboemboli. Stenosis mitral
memiliki risiko tromboemboli tertinggi dalam pengaturan AF
dengan kondisi katup asli, dan pasien dengan stenosis mitral
yang memiliki peristiwa emboli sebelumnya juga berisiko lebih
tinggi untuk tromboemboli. Mekanisme trombosis pada
stenosis mitral mungkin memiliki gambaran yang berbeda
dibandingkan dengan AF lainnya. Beberapa laporan
menunjukkan bahwa insiden dan distribusi pembentukan
trombus berbeda pada pasien stenosis mitral(21). Trombus
pada stenosis mitral terjadi di luar apendiks atrium kiri dan
sering berhubungan dengan stasis darah.
Dalam pedoman American Heart Association 2014, istilah
"AF nonvalvular" didefinisikan sebagai AF tanpa adanya
stenosis mitral rematik, katup jantung mekanis atau
bioprostetik, atau perbaikan katup mitral.
(22). Di sisi lain, pedoman Eropa menyatakan bahwa tidak ada
definisi yang memuaskan atau seragam dari "valvular atau
non-valvular" yang ada.(7). Istilah ini dihilangkan dalam
pedoman ESC 2016, dan klasifikasi baru telah disarankan
dengan kategorisasi Fungsional Evaluated Heartvalve,
Rheumatic or Artificial (EHRA). EHRA Tipe 1 mengacu pada
pasien AF dengan penyakit katup jantung yang memerlukan
terapi dengan antagonis vitamin K, termasuk stenosis mitral
sedang hingga berat yang disebabkan oleh rematik dan
penggantian katup prostetik mekanis. EHRA Tipe 2 mengacu
pada pasien penyakit katup jantung yang membutuhkan terapi
pencegahan tromboemboli untuk AF dengan warfarin atau
DOAC, termasuk semua stenosis katup asli dan
Kim dkk. 1127
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
SDM (95% CI)
0,28 (0,18-0,45)
0,53 (0,22-1,26)
0,41 (0,30-0,56)
0 0,5 1 1.5
lisan langsung Warfarin
Antikoagulan Lebih baik
Lebih baik
insufisiensi serta perbaikan katup mitral, penggantian katup
bioprostetik, dan intervensi katup transaortik (23). Namun,
kedua pedoman tersebut merekomendasikan bahwa DOAC
adalah salah satu pilihan untuk mencegah
tromboemboli di nonvalvular AF. Ini
definisi yang membingungkan dari AF katup dapat
menyebabkan masalah dalam menentukan kapan
penggunaan DOAC diindikasikan. Dalam masing-masing dari 4
uji klinis penting, pasien dengan katup jantung mekanis atau
stenosis mitral yang signifikan secara hemodinamik
dikeluarkan(1-4). Oleh karena itu, sejauh ini tidak ada data
yang dipublikasikan yang mengungkapkan efek DOAC pada
pasien dengan stenosis mitral sedang hingga berat. Lebih
lanjut, percobaan RE-ALIGN (Randomized, Phase II Study to
Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran
Etexilate pada Pasien setelah Penggantian Katup Jantung)
menggunakan dabigatran pada pasien dengan katup jantung
prostetik menunjukkan bahwa dabigatran meningkatkan
kejadian emboli dan perdarahan(24). Pada pasien dengan
katup jantung mekanis, pembentukan trombus dapat
dikaitkan dengan selebaran katup buatan atau cincin jahit(25).
Paparan bahan-bahan ini dapat mengaktifkan kaskade
koagulasi intrinsik, dan kerusakan jaringan juga dapat
menyebabkan aktivasi jalur ekstrinsik.(26). Mekanisme utama
pembentukan trombus pada pasien dengan katup jantung
mekanis bukanlah stasis darah atau disfungsi endotel. Dalam
hal ini, patogenesis utama pembentukan trombus pada pasien
dengan stenosis mitral berbeda dengan pasien dengan katup
jantung prostetik. Penyakit katup mitral rematik adalah katup
asli
1128 Kim dkk.
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
kondisi di mana mekanisme pembentukan trombus mirip
dengan AF lain dan terkait dengan aliran rendah atau stasis
darah di apendiks atrium kiri. Temuan kami menunjukkan
bahwa penggunaan DOAC off-label efektif pada pasien
stenosis mitral.
PENYAKIT KATUP JANTUNG DISERTIKAN AF.
Penyakit katup yang signifikan, selain katup prostetik mekanis
atau stenosis mitral sedang hingga berat, biasanya mencakup
katup bioprostetik, perbaikan katup bedah, penggantian katup
transkateter, dan penyakit katup yang memerlukan
pembedahan (27,28). Uji coba DOAC penting memiliki
beberapa variasi dalam kriteria inklusi dan eksklusi. The
ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa
Inhibition Dibandingkan dengan Antagonisme Vitamin K untuk
Pencegahan Stroke dan Percobaan Emboli pada Fibrilasi
Atrium), ARISTOTLE (Apixaban untuk Pengurangan Stroke dan
Kejadian Tromboemboli Lainnya pada Fibrilasi Atrium), dan
ENGAGE AF- Percobaan TIMI 48 (Antikoagulasi Efektif dengan
Faktor Xa Generasi Berikutnya dalam Fibrilasi Atrium –
Trombolisis Pada Infark Miokard 48) termasuk penyakit katup
asli lainnya atau valvuloplasti sebelumnya, sedangkan
percobaan RE-LY (Evaluasi Acak Terapi Antikoagulasi Jangka
Panjang) termasuk penyakit katup asli seperti regurgitasi
mitral, regurgitasi trikuspid, regurgitasi aorta, stenosis aorta,
dan stenosis mitral ringan(1-4). Sebuah analisis post hoc dan
meta-analisis dari pasien dengan penyakit katup jantung ini
menunjukkan kemanjuran yang sama antara DOAC dan
warfarin untuk pencegahan stroke. Selanjutnya, tingkat stroke
hemoragik secara signifikan lebih rendah atau serupa pada
kelompok DOAC dibandingkan kelompok warfarin.(29–33).
Semua studi penting termasuk stenosis mitral ringan dan
jumlah pasien terbatas (193 di RELY, 131 di ARISTOTLE, 254 di
ENGAGE AF-TIMI 48, dan tidak dilaporkan dalam uji coba
ROCKET-AF). Meskipun kami tidak dapat memastikan tingkat
keparahan stenosis mitral, kami memasukkan 2.230 pasien
dengan stenosis mitral dalam penelitian kami. Ini adalah
penelitian terbesar yang terkait dengan pasien stenosis mitral.
Stenosis mitral juga merupakan penyakit katup bawaan
yang memiliki risiko jauh lebih tinggi daripada penyakit katup
bawaan lainnya untuk stroke, dan pasien ini harus menerima
terapi antikoagulasi yang ketat. Namun, uji coba REM-EDY
(Global Rheumatic Heart Disease Registry) menunjukkan
bahwa hanya seperempat pasien yang memiliki rasio
normalisasi internasional (INR) dalam rentang terapeutik.(16).
Sementara itu, DOAC memiliki kepatuhan yang lebih baik
karena interaksi obat dan makanan yang lebih sedikit, tidak
perlu pemantauan INR, dan kurangnya fluktuasi.
(34). Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak data mengenai
penggunaan DOAC pada pasien dengan stenosis mitral dengan
JACCVOL. 73, TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
BERBARIS 1 9 , 2 0 1 9 : 1 1 2 3 – 3 1
AF untuk mencapai terapi antikoagulan yang lebih efektif.
PENGOBATAN WARFARIN PADA PASIEN KOREA.
Warfarin adalah satu-satunya antikoagulan oral yang disetujui
untuk digunakan pada pasien dengan stenosis mitral sedang
hingga berat dan AF sejauh ini. Mempertahankan rentang
terapi yang tepat penting untuk kemanjuran dan keamanan
warfarin. Namun, data dunia nyata menunjukkan bahwa
kualitas terapi warfarin tidak memadai di Korea. Sebuah studi
observasional multicenter kualitas antikoagulasi dengan
warfarin pada pasien Korea menunjukkan bahwa hanya 31%
pasien berada dalam kisaran terapeutik, dan 41% memiliki INR
<2,0.(35). Kontrol INR yang rendah ini dipengaruhi oleh
tingginya asupan makanan kaya vitamin K dan frekuensi
polimorfisme genetik yang tinggi pada orang Asia. Juga,
kekhawatiran dokter mengenai tingkat insiden yang jauh lebih
tinggi dari perdarahan intrakranial dengan antikoagulasi pada
populasi Asia (HR: 4,06 vs Kaukasia)(36) mungkin
menyebabkan mereka membuat target INR rendah atau tidak
meresepkan antikoagulan. Tingkat resep antikoagulan yang
rendah pada pasien dengan fibrilasi atrium juga telah
dilaporkan di negara-negara Barat(37). Sebuah survei
melaporkan bahwa hanya 25% pasien dengan stenosis mitral
dan fibrilasi atrium yang diobati dengan warfarin secara
memadai. Berbeda dengan CHA2DS2-Sistem skor VASc, ahli
jantung umum serta dokter primer mungkin tidak akrab
dengan risiko stroke
stenosis mitral dan fibrilasi atrium. Oleh karena itu,
porsi pasien tanpa antikoagulan dalam data kami tidak luar
biasa. Sebuah studi berbasis populasi nasional pada tren terapi
antitrombotik pada pasien berisiko tinggi dengan AF
menunjukkan bahwa proporsi pasien yang menerima
antikoagulan adalah <40% sebelum DOAC disetujui.(38). Studi
kami juga merupakan studi berbasis populasi nasional yang
berisi data layanan perawatan kesehatan primer. Pengobatan
dengan warfarin dan pemantauan INR sulit dilakukan pada
kondisi tersebut.
Tingkat kejadian tromboemboli dengan terapi DOAC pada
pasien dengan stenosis mitral dan AF dalam penelitian kami
secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok
warfarin. Peningkatan kemanjuran ini terutama lebih tinggi
dibandingkan dengan studi DOAC sebelumnya. Ini mungkin
karena kontrol terapeutik INR yang rendah pada kelompok
warfarin dan fakta bahwa sebagian besar pasien tidak dapat
mencapai kisaran terapeutik target dalam kondisi praktik
klinis. Selanjutnya, stenosis mitral adalah salah satu faktor
risiko tertinggi untuk emboli sistemik. Oleh karena itu, tingkat
kejadian lebih tinggi pada populasi penelitian ini. Angka stroke
dan emboli sistemik dalam penelitian ini adalah 2,22% pada
kelompok DOAC dan 4,19% pada kelompok warfarin;
sementara itu,
JACCVOL. 7 3 , TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
19 MARET , 2019:1123–31
tingkat kejadian dalam studi DOAC lain dari pasien dengan AF
adalah <2% (1-4). Tingkat kejadian yang tinggi ini membuat
dampak besar pada perbedaan statistik.
KETERBATASAN STUDI. Di bawah pedoman ini, warfarin tetap
menjadi obat pilihan untuk pasien dengan stenosis mitral
sedang sampai berat dengan AF. Oleh karena itu, penelitian
kami dilakukan dengan data dari penggunaan offlabel, yang
mengakibatkan kesulitan dalam merekrut kasus. Ada
beberapa alasan mengapa pasien menerima DOAC dalam
penelitian ini: 1) terjadinya tromboemboli atau kejadian
perdarahan selama penggunaan warfarin; 2) penggunaan
DOACs off-label sebelum evaluasi adanya stenosis mitral; atau
3) stenosis mitral ringan.
Kedua, karena ini adalah penelitian observasional
retrospektif menggunakan database HIRA, kami tidak dapat
memastikan tingkat keparahan stenosis mitral dan khususnya
patologi katup pada sejumlah besar pasien. Juga, data ini tidak
berisi temuan laboratorium atau pengukuran klinis. Oleh
karena itu, mungkin ada bias seleksi dan faktor pengganggu
residual karena perbedaan yang tidak terukur dan
penyesuaian yang tidak lengkap. Untuk menjelaskan
keterbatasan ini, kami menilai analisis pencocokan skor
kecenderungan. Namun, uji coba terkontrol secara acak adalah
standar emas untuk memvalidasi kemanjuran. Selain itu,
kekhawatiran terbesar adalah bahwa kami tidak dapat
mengesampingkan kemungkinan kesalahan klasifikasi pasien
dengan stenosis mitral. Namun, ada beberapa laporan terkait
validitas kode ICD dalam klaim asuransi kesehatan di Korea.
(39) menilai keakuratan kode ICD untuk penyakit
serebrovaskular dalam klaim asuransi kesehatan di Korea dan
menemukan bahwa itu adalah 83%. Ini juga dikonfirmasi pada
penyakit langka yang sulit diobati, dan menunjukkan
sensitivitas 98% dan spesifisitas 93%(40). Meskipun stenosis
mitral bukanlah penyakit langka yang sulit diobati, ini adalah
penyakit langka, dan dapat dikatakan bahwa diagnosis dalam
database HIRA memiliki akurasi yang relatif lebih tinggi
daripada data asuransi lainnya.
Ketiga, kami mengecualikan pasien yang menjalani operasi
katup mitral dalam protokol penelitian ini. Ini berarti bahwa
kelompok pasien yang memiliki stenosis mitral parah dan
risiko yang lebih tinggi untuk kejadian tromboemboli
dikeluarkan. Ini mungkin menyebabkan hasil menjadi
berlebihan. Keempat, pengurangan populasi penelitian setelah
pencocokan skor kecenderungan juga harus dipertimbangkan.
Untuk meminimalkan jumlah pasien yang tidak cocok, rasio
pencocokan ditetapkan sebagai 1:1. Dengan upaya untuk
memaksimalkan pencocokan, banyak
Kim dkk. 1129
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
informasi tidak digunakan; namun, bias informasi dapat
dikurangi karena pencocokan skor kecenderungan
terkomputerisasi tanpa maksud penulis. Sebuah studi
prospektif yang dirancang dengan baik harus dilakukan
sebagai langkah selanjutnya untuk mengatasi keterbatasan
potensial ini. Terakhir, informasi mengenai INR dan waktu
dalam rentang terapeutik tidak tersedia di semua kasus karena
penelitian ini didasarkan pada database nasional. Namun, ini
mencerminkan kondisi praktik klinis umum dan kontrol INR
yang tidak memadai, yang mendukung bahwa penggunaan
DOAC sangat penting untuk antikoagulasi yang efektif pada
pasien ini. Oleh karena itu, percobaan prospektif, acak, skala
besar diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini(41).
KESIMPULAN
Studi ini mengungkapkan data eksplorasi yang berharga
tentang efektivitas DOAC pada pasien dengan stenosis mitral
dan AF. Pengamatan kami mendukung bahwa penggunaan
DOAC tampaknya masuk akal pada pasien dengan stenosis
mitral dengan AF. Berdasarkan pertimbangan ini, evaluasi uji
klinis superioritas DOAC pada stenosis mitral sedang hingga
berat dapat dibenarkan.
ALAMAT KORESPONDENSI: Dr Sung-Hwan
Kim, Divisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran, Rumah Sakit St. Mary Seoul, Universitas Katolik
Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Republik
Korea. Surel:sunghwan@catholic.ac.kr. ATAU Dr. Jun-Pyo
Myong, Departemen Kedokteran Kerja dan Lingkungan,
Fakultas Kedokteran, Rumah Sakit St. Mary Seoul, Universitas
Katolik Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591,
Republik Korea. Surel:jpmyong@gmail.com.
PERSPEKTIF
KOMPETENSI PERAWATAN PASIEN DAN KETERAMPILAN PROSEDUR:
Data pengamatan menunjukkan bahwa DOAC mungkin efektif untuk
pencegahan tromboemboli pada pasien dengan stenosis mitral dan
fibrilasi atrium.
PANDANGAN TERJEMAHAN: Percobaan acak diperlukan untuk
mengkonfirmasi keamanan dan kemanjuran DOAC relatif terhadap
antagonis vitamin K pada pasien dengan stenosis mitral dan fibrilasi atrium.
1130 Kim dkk.
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
REFERENSI
1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, dkk.
Edoxaban versus warfarin pada pasien dengan
fibrilasi atrium. N Engl J Med 2013;369:2093–104.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, dkk.
Dabigatran versus warfarin pada pasien dengan
fibrilasi atrium. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, dkk. Rivaroxaban
versus warfarin pada fibrilasi atrium nonvalvular. N
Engl J Med 2011;365:883–91.
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, dkk.
Apixaban versus warfarin pada pasien dengan
fibrilasi atrium. N Engl J Med 2011;365:981–92.
5.Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, dkk. Warfarin versus
aspirin untuk pencegahan stroke pada populasi
komunitas lanjut usia dengan fibrilasi atrium
(Perawatan Fibrilasi Atrial Birmingham dari Studi
Usia, BAFTA): uji coba terkontrol secara acak. Lancet
2007;370:493–503.
6. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Manfaat klinis
bersih warfarin pada pasien dengan fibrilasi atrium:
laporan dari studi kohort fibrilasi atrium Swedia.
Sirkulasi 2012;125:2298–307.
7. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, dkk. Pembaruan
terfokus 2012 dari Pedoman ESC untuk pengelolaan
fibrilasi atrium: pembaruan Pedoman ESC 2010
untuk pengelolaan fibrilasi atrium. Dikembangkan
dengan kontribusi khusus dari Asosiasi Irama
Jantung Eropa. Eur Heart J 2012;33:2719–47.
8. CT Januari, Wann LS, Alpert JS, dkk. Pedoman
AHA/ACC/HRS 2014 untuk pengelolaan pasien
dengan fibrilasi atrium: ringkasan eksekutif:
laporan dari American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force tentang
pedoman praktik dan Heart Rhythm Society. J Am
Coll Cardiol 2014;64:e1–76.
9. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Fibrilasi atrium
sebagai faktor risiko independen untuk stroke:
Studi Framingham. Pukulan 1991; 22:983–8.
10. Wood P. Sebuah apresiasi dari stenosis mitral. I.
Gambaran klinis. Br Med J 1954;1:1051–63.
11. Olesen KH. Riwayat alami dari 271 pasien
dengan stenosis mitral dalam perawatan medis. Br
Heart J 1962;24:349–57.
12. Rider OJ, Malhotra A, Newton JD. Trombus bola
atrium kiri mengambang bebas: penyebab stroke yang
jarang. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22:e238–9.
13. Santos PM, Lopez EB, Barrio EE, dkk. Trombus
atrium kiri yang masif. Pencitraan Int J Cardiovasc
2014;30:67.
14. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, dkk. Manfaat
antikoagulan oral dibandingkan terapi antiplatelet pada
fibrilasi atrium tergantung pada kualitas kontrol rasio
normalisasi internasional yang dicapai oleh pusat dan
negara yang diukur dengan waktu dalam rentang
terapeutik. Sirkulasi 2008;118:2029–37.
15. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, dkk. Khasiat dan
keamanan dabigatran dibandingkan dengan warfarin
pada tingkat yang berbeda dari kontrol rasio normalisasi
internasional untuk pencegahan stroke pada fibrilasi
atrium: analisis percobaan RE-LY. Lancet 2010;376:975–
83.
16. Zuhlke L, Engel ME, Karthikeyan G, dkk.
Karakteristik, komplikasi, dan kesenjangan dalam
intervensi berbasis bukti pada penyakit jantung
rematik: Global Rheumatic Heart Disease Registry
(studi REMEDY). Eur Hati J 2015; 36:1115–22a.
17. Molteni M, Polo Friz H, Primitz L, Marano G,
Boracchi P, Cimminiello C. Definisi fibrilasi atrium
katup dan non-katup: hasil survei dokter. Eropah
2014; 16: 1720–5.
18. Kim L, Kim JA, Kim S. Panduan untuk
Pemanfaatan Layanan Peninjauan dan Penilaian
Asuransi Kesehatan Sampel Pasien Nasional.
Kesehatan Epidemiol 2014;36:e2014008.
19.Murphy B, Fraeman K. A General SAS- makro untuk
menerapkan pencocokan skor kecenderungan N:1 yang
optimal dalam radius maksimum. Prosiding Forum
Global SAS 2017. Tersedia di:http://support.sas.com/
resources/papers/proceedings17/ 0812-2017.pdf.
Diakses pada 18 Januari 2019.
20. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, dkk.
Pedoman AHA/ACC 2014 untuk pengelolaan pasien
dengan penyakit katup jantung: ringkasan
eksekutif: laporan dari American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Sirkulasi 2014;129: 2440–92.
21. Blustin JM, McBane RD, Ketha SS, Wysokinski
WE. Distribusi tromboemboli di fibrilasi atrium
katup versus non-katup. Expert Rev Cardiovasc
There 2014;12:1129–32.
22. CT Januari, Wann LS, Alpert JS, dkk. Pedoman
AHA/ACC/HRS 2014 untuk pengelolaan pasien
dengan fibrilasi atrium: laporan dari American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines dan Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol 2014;64:e1–76.
23. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, dkk. Panduan
praktis Asosiasi Irama Jantung Eropa 2018 tentang
penggunaan antikoagulan oral antagonis non-
vitamin K pada pasien dengan fibrilasi atrium. Eur
Heart J 2018;39:1330–93.
24. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, dkk.
Dabigatran versus warfarin pada pasien dengan
katup jantung mekanis. N Engl J Med 2013;369:
1206–14.
25. Dewanjee MK, Gross DR, Zhai P, dkk.
Trombogenisitas cincin jahit Dacron terikat
polietilen oksida dalam katup jantung mekanis. J
Heart Valve Dis 1999;8:324–30.
26. Bibir GYH, Collet JP, Caterina R, dkk. Terapi
antitrombotik pada fibrilasi atrium yang terkait dengan
penyakit katup jantung: dokumen konsensus bersama
dari European Heart Rhythm Association (EHRA) dan
European Society of Cardiology Working Group on
Thrombosis, didukung oleh ESC Working Group on
Valvular Heart Disease, Cardiac Arrhythmia Society of
Southern Afrika (CASSA), Heart Rhythm Society (HRS),
Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), South African
Heart (SA Heart) Association dan Sociedad
Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y
JACCVOL. 73, TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
BERBARIS 1 9 , 2 0 1 9 : 1 1 2 3 – 3 1
Elektrofisiologia (SOLEACE). Eropah 2017;19: 1757–8
.
27. Potpara TS, Lip GY, Larsen TB, dkk. Strategi
pencegahan stroke pada pasien dengan fibrilasi
atrium dan kelainan katup jantung: persepsi fibrilasi
atrium 'katup': hasil Survei Asosiasi Irama Jantung
Eropa. Eropa 2016;18:1593–8.
28. Carnicelli AP, O'Gara PT, Giugliano RP.
Antikoagulasi setelah penggantian katup jantung
atau implantasi katup transkateter. Am J Cardiol
2016;118:1419–26.
29. Breithardt G, Baumgartner H, Berkowitz SD, dkk.
Karakteristik klinis dan hasil dengan rivaroxaban vs.
warfarin pada pasien dengan fibrilasi atrium
nonvalvular tetapi penyakit katup mitral dan katup
aorta yang mendasari berpartisipasi dalam
percobaan ROCKET AF. Eur Heart J 2014;35:3377–85.
30.Avezum A, Lopes RD, Schulte PJ, dkk. Apixaban
dibandingkan dengan warfarin pada pasien dengan
fibrilasi atrium dan penyakit katup jantung: temuan
dari Apixaban for Reduction in Stroke and Other
Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation
(ARISTOTLE) Trial. Sirkulasi 2015; 132:624–32.
31. Ezekowitz MD, Nagarakanti R, Noack H, dkk.
Perbandingan dabigatran dan warfarin pada pasien
dengan fibrilasi atrium dan penyakit katup jantung:
Percobaan RE-LY (Evaluasi Acak Terapi Antikoagulan
Jangka Panjang). Sirkulasi 2016; 134:589–98.
32. De Caterina R, Renda G, Carnicelli AP, dkk.
Pasien penyakit jantung katup pada edoxaban atau
warfarin dalam Percobaan ENGAGE AF-TIMI 48. J
Am Coll Cardiol 2017;69:1372–82.
33. Renda G, Ricci F, Giugliano RP, De Caterina R.
Antikoagulan oral antagonis non-vitamin K pada
pasien dengan fibrilasi atrium dan penyakit katup
jantung. J Am Coll Cardiol 2017;69:1363–71.
34. Yao X, Abraham NS, Alexander GC, dkk.
Pengaruh kepatuhan terhadap antikoagulan oral
pada risiko stroke dan perdarahan besar di antara
pasien dengan fibrilasi atrium. J Am Heart Assoc
2016;5: e003074.
35. Hong KS, Kim YK, Bae HJ, dkk. Kualitas
antikoagulasi dengan warfarin pada pasien Korea
dengan fibrilasi atrium dan stroke sebelumnya:
studi observasional retrospektif multisenter. J Clin
Neurol 2017;13:273–80.
36. Shen AY, Yao JF, Brar SS, Jorgensen MB, Chen W.
Perbedaan ras/etnis dalam risiko perdarahan
intrakranial di antara pasien dengan fibrilasi atrium.
J Am Coll Cardiol 2007;50: 309–15.
37. Bath PM, Prasad A, Brown MM, MacGregor GA.
Survei penggunaan antikoagulan pada pasien
dengan fibrilasi atrium. BMJ 1993;307:1045.
38. Lee SR, Choi EK. Tren temporal terapi
antitrombotik untuk pencegahan stroke pada
pasien Korea dengan fibrilasi atrium non-valvular di
era antikoagulan oral antagonis non-vitamin K:
studi berbasis populasi nasional. PLoS One
2017;12:e0189495.
JACCVOL. 7 3 , TIDAK . 1 0 , 2 0 1 9
19 MARET , 2019:1123–31
39. Park JK, Kim KS, Kim CB, dkk. Keakuratan kode
ICD untuk penyakit serebrovaskular dalam klaim
asuransi kesehatan. Korea J Sebelumnya Med
2000;33: 76–82.
40. Kim HJ, Hann HJ, Hong SN, dkk. Insiden dan
perjalanan alami penyakit radang usus di Korea,
2006–2012: skala nasional
studi berbasis populasi. Radang Usus Dis 2015;
21:623–30.
41. De Caterina R, John Camm A. Antikoagulan oral
antagonis non-vitamin K pada fibrilasi atrium yang
menyertai stenosis mitral: konsep untuk percobaan.
Eropah 2016;18: 6–11.
Kim dkk. 1131
Antikoagulan Oral Langsung dan Stenosis Mitral
KATA KUNCI fibrilasi atrium, perdarahan
intrakranial, stroke iskemik, stenosis mitral,
emboli sistemik
LAMPIRAN Untuk tabel dan gambar tambahan,
silakan lihat versi online makalah ini.