LAPORAN KASUS SULIT

GARUDA 5
Kamis, 22 September 2022
MUHAMMAD SULTHAN AL-FATIH/4 tahun/Elang 2/Kelas 2/jam 8.30
Dx
DE: PJB sianotik
DA: TOF-PA, MAPCAs
DF: Tanpa Gagal Jantung
Hemiparesis sinistra ec. Cerebritis late onset perbaikan
Dental caries, unspecified

Tx Ekstraksi Gigi
Op drg. Devi, SpBM
Acc dr. Hari Hendriarto, Sp.An KAKV (Byname) 
 Tetralogy of Fallot (TOF)
• TOF adalah suatu penyakit yang ditandai dengan gejala Tetrad klasik yaitu
1. Obstruksi saluran keluar paru (stenosis atau atresia)
2. Defek septum ventrikel (VSD)
3. Override aorta
4. Hipertrofi ventrikel kanan (RV)
• Patofisiologi tetralogi Fallot berhubungan dengan peningkatan postload
ventrikel kanan dan pirau kiri intrakardiak.
• Hal ini menyebabkan penurunan aliran arteri pulmonalis, hipoksemia
kronis, hiperkarbia, alkalosis respiratorik dan sianosis, polisitemia dan
hiperventilasi.
• Komplikasi yang dapat terjadi adalah seperti aritmia jantung; gagal jantung
kanan dan kiri, trombosis vena dan arteri, infeksi (endokarditis dan abses
serebral) dan hipersianotik.

Twite MD, Ing RJ. Tetralogy of Fallot: Perioperative anesthetic management of children and adults. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;16(2):97-105.
 Karies Dentis pada Tetralogy of Fallot (TOF)
• Anak-anak dengan TOF berada dalam risiko tinggi karies, terutama pada
gigi primer.
• Insiden endokarditis bakterial pada TOF adalah 15%.
• Dalam bidang kedokteran gigi, endokarditis bakterial erat kaitannya
dengan karies dentis
• Hal ini disebabkan karena obat-obatan tertentu untuk penyakit jantung
mengandung konsentrasi gula yang tinggi dan selanjutnya terjadi
peningkatan prevalensi gangguan mineralisasi email.
• Upaya pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan konseling diet,
pemberian fluoride, sealant pit and fissure, dan instruksi kebersihan mulut

Marinho MA, Ramos FCT, Cardoso AL, et al. Dental Treatment under General Anesthesia in Patients with Special Needs Provided by Private and Public
Healthcare Services—A Retrospective, Comparative Study. Healthc. 2022;10(6):1-13
 Karies Dentis pada Tetralogy of Fallot (TOF)
• Perawatan gigi invasif, seperti ekstraksi, scaling, bedah mulut, dan
perawatan endodontik dapat menyebabkan bakteremia.
• Prosedur gigi yang memungkinkan trauma pada jaringan lunak atau tulang
dapat menyebabkan perdarahan yang dapat menyebabkan bakteremia
sementara. Kondisi pada pasien tertentu dapat menyebabkan endokarditis.
• Perawatan gigi minor, seperti memasang pita matriks dapat menyebabkan
bakteremia sementara yang selanjutnya menyebabkan endokarditis
bakterial.
• Upaya pencegahan endokarditis bakterialis adalah pemberian antibiotik
profilaksis.
• Streptococcus oral seperti S. sanguis dan S. mitis adalah organisme yang
paling banyak menyebabkan endokarditis bakterial

Marinho MA, Ramos FCT, Cardoso AL, et al. Dental Treatment under General Anesthesia in Patients with Special Needs Provided by Private and Public
Healthcare Services—A Retrospective, Comparative Study. Healthc. 2022;10(6):1-13
 Cerebritis
• Cerebritis adalah area peradangan akut yang tidak jelas di otak dengan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah lokal, tetapi tanpa
neovaskularitas atau angiogenesis. Cerebritis dapat disebabkan oleh
berbagai faktor etiologi, termasuk infeksi piogenik, dan jika tidak diobati,
kondisi ini dapat menyebabkan pembentukan abses otak piogenik.
• Cerebritis biasanya diobati dengan antibiotik intravena dosis tinggi saja
dan pencitraan serial untuk memastikan respons terhadap terapi.
• Terapi antibiotik dilanjutkan selama 6 sampai 8 minggu dengan
pencitraan serial mingguan atau dua mingguan, tergantung pada
kondisi klinis pasien.
• Pasien yang merupakan kandidat bedah yang buruk, memiliki banyak
abses kecil atau memiliki penyakit yang tidak dapat diakses melalui
pembedahan dan dapat diobati dengan antibiotik intravena saja

Rath TJ, Hughes M, Arabi M, Shah G V. Imaging of Cerebritis, Encephalitis, and Brain Abscess. Neuroimaging Clin N Am.
2012;22(4):585-607
 MANAJEMEN ANESTESI
• Perawatan gigi dan mulut pada anak dengan penyakit jantung bawaan
sangat penting.
• Hal utama yang harus diperhatikan adalah pasien dengan kelainan ini
sangat rentan terhadap endokarditis bakterialis.
• Pasien dijadwalkan untuk menjalani persiapan mulut dengan anestesi
umum
• Dengan menggunakan agen dan dosis anestesi yang aman serta
ventilasi yang sesuai, anestesi umum memiliki keuntungan
memungkinkan pemeliharaan stabilitas hemodinamik yang lebih baik,
kontrol jalan napas, pemantauan hemodinamik dan pernapasan yang
lebih baik.
• Opioid dan benzodiazepin seperti fentanil dan midazolam memberikan
sedasi dan amnesia dengan stabilitas hemodinamik yang sangat baik.

Cahyono ID, Satoto HH, Martyarini SA. General Anesthesia Technique in Tetralogy of Fallot Patient Undergo Tooth Extraction Surgery. JAI (Jurnal Anestesiol
Indones. 2019;11(1):38
 MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN TOF
• Tujuan manajemen anestesi pada pasien dengan tetralogi
Fallot harus mempertahankan volume intravaskular dan SVR.
• Peningkatan SVR seperti yang mungkin terjadi karena
asidosis atau tekanan jalan napas yang berlebihan harus
dihindari.
• Ketamin (intramuskular atau intravena) adalah agen induksi
yang umum digunakan karena mempertahankan atau
meningkatkan SVR dan oleh karena itu tidak memperburuk
pirau kanan ke kiri.
• Pasien dengan derajat shunting yang lebih ringan umumnya
mentoleransi induksi inhalasi.

Butterworth JF, David CM, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. Vol 7.; 2013
 MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN TOF
• Pirau kanan-ke-kiri cenderung memperlambat penyerapan
anestesi inhalasi  sebaliknya, mungkin mempercepat
timbulnya agen intravena.
• Oksigenasi sering membaik setelah induksi anestesi.
• Relaksan otot yang melepaskan histamin harus dihindari.
• Hipersianotik Spell dapat diobati dengan cairan intravena dan
fenilefrin (5 mcg/kg).
• Beta blocker (misalnya propranolol) mungkin juga efektif dalam
meredakan spasme infundibular.
• Natrium bikarbonat untuk mengoreksi asidosis metabolik yang
dihasilkan, juga dapat membantu bila hipoksemia berat dan
berkepanjangan.

Butterworth JF, David CM, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. Vol 7.; 2013
 ANAMNESIS
A : Alergi disangkal
M :
TS ANAK
Infus D 5 1/2 NS 240/10 ml/jam
Inj ampisilin 250 mg/6 jam (100 mg/kg/hari)
PO:
Propanolol 10 mg/8 jam
Laktulosa 5 ml/24 jam
Pq : Asma (-), kejang (-) penyakit jantung (+),terdiagnosis TOF sejak anak usia 3 tahun dan rutin
kontrol di RSDK, Riw sedasi cath lab pada Januari 2022 dengan GA, post tindakan KU baik
L : 5 jam pre operasi
E : demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-)
saat ini tidak ada keluhan, tangan kiri masih lemas dan kaki kanan masih bisa digerakkan
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak aktif, sadar
HR : 98x/m reguler, cukup
RR : 22x/m
T : afebris
Saturasi 4 extremitas
SpO2 : 68%/71% room air
SpO2 : 69% /87% room air
BB : 15 kg
TB : 100 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)
Mulut : mallampati sulit dinilai
Leher : benjolan (-), deviasi (-)
Paru : SD vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I normal, BJ II tunggal, bising
sistolik gr III/6 di SIC II linea parasternal
sinistra, thrill (-), gallop (-)
Abd : supel, nyeri tekan (-), BU (+)
normal
Ext : edema (-/-), akral hangat (+/+),
CRT kurang dari 2 detik, clubbing finger +/+
Pemeriksaan Hasil Nlai Normal
(21/09/22)
Darah Rutin
Hb 19 12-15
HT 60.5 35-47
Leukosit 12,7 5-14.5
Trombosit 261 150 – 400
Kimia Klinik
Ureum 19 15 – 39
Creatinin 0,3 0,6 – 1,3
GDS 92 80-160

Calcium 2.4
Magnesium 1.0
Na 132 136 – 145
K 3,9 3,5 – 5,1
Cl 98 98 – 107
Studi Koagulasi 21/9/22
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PPT/k 14,5/15,5 9,4 - 11,3
PTTK /K 25.0/29 23,4 – 36,8

Imunoserologi 21/9/22
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HBsAg <0,10 (Negatif) Negatif (<1.00)

Swab Antigen 21/9/2022

Hasil : Negatif
Echocardiografi Harkit 14/3/22
• Situs Solitus
• AV-VA Concordance
• ALI PV to LA
• RA-RV dilatasi -IVS paradoks (-), LV D-shaped (+)
• Good LV funcito, LVEF 88% (Teicholz) - RV function, TAPSE 2,0 cm
• VSD subaortic dengan overiding Ao ± 50% R-L shunt
• Deviasi septum infundibular ke atrium
• PA konfluens, RPA 7,33 mm, LPA 7,43 mm, Mc Goon ratio 1,4 -PDA (-)
• Left Aortic Arch, Coarctatio (-)
 
MSCT Thorax 7 Juni 2022 dari RS Harapan Kita (tidak ada foto basahan)
• V. inominata (-). Bilateral SVCs (+) Situs solitus
• AV concordance
• VA concordance Overriding aorta + 50%
• Semua PV bermuara ke LA
• ASD (-)
• VSD subaortic
• PS infundibular
• PA konfluens
• LPA proksimal 10.7 mm, distal 9.86 mm
• RPA proksimal 14.9 mm, distal 19.4 mm
• PDA (-)
• Normal arteri koroner (?)
• AoD 9.65 mm
• Arkus Aorta di kiri.
• Coarctatio aorta (-). MAPCAs dari AoD ke paru kanan atas, dari AoD ke paru kanan bawah
• Kesimpulan:
• TOF, PA konfluens.
• MAPCAS dari AoD ke paru kanan atas, dari AoD ke paru kanan bawah. Bilateral SVCS
X Foto Thoraks 29/8/2022
KESAN :
• Cardiomegaly (RV)
• Pulmo tak tampak kelainan
Diagnosa :
DE: PJB sianotik
DA: TOF-PA, MAPCAs
DF: Tanpa Gagal Jantung
Hemiparesis sinistra perbaikan ec Cerebritis late onset perbaikan
Dental caries, unspecified

Tx : Ekstraksi Gigi

Anestesi : GA ASA III E

IC Risiko tinggi PROBLEM POTENSIAL
Konsul PICU
• Perdarahan
PROBLEM AKTUAL • Aritmia
• TOF • Syok Kardiogenik
Pediatri • Arrest
• Riw. Cerebritis late onset, perbaikan • Lambat bangun
 PERSIAPAN ANESTESI
• Monitor TTV
• Mesin Anestesi
• STATICS
• Set GA Pediatrik
• Konsul PICU
Terimakasih