JOURNAL READING

ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Pedoman klinis untuk Tatalaksana Periodontal pada Pasien dengan
Trombositopenia Purpura Idiopatik: Pertimbangan saat ini

Pembimbing:
drg. Stephani Dwiyani, Sp. Perio

Disusun Oleh :
Sylvia Wijaya (2015-061-0
Anita Anjani (2016-061-010)
Wilonia Deana Intan (2016-061-024)
Ardelia Yardhika (2016-061-032)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
2017

1
 Pedoman Klinis untuk Tatalaksana Periodontal pada
Pasien dengan Trombositopenia Purpura Idiopatik:
Pertimbangan saat ini
Neha Bansal, Manika Jindal, Narinder Dev Gupta, Pradeeo Shukla

Departement of Periodontics and Implantology, Divya Jyoti College of Dental Sciences and
Research, Departement of Periodontics and Implantology, Inderprastha Dental College,
Sahibabad, Ghaziabad, Departement of Periodontics and Community Dentistry, Dr. Ziauddin
Ahmad Dental College, Aligarh Muslim University, Aligarh, Uttar Pradesh, India

Abstrak

Trombositopenia purpura idiopatik adalah kelainan platelet yang didapat.Perdarahan gingiva

spontan dilaporkan sebagai salah satu manifestasi yang paling awal muncul pada kondisi ini,
terkadang juga sebagai gejala yang menetap. Sangat penting bagi dokter gigi untuk waspada
terhadap kondisi semacam ini karena perdarahan yang terus menerus selama tindakan
maupun setelahnya dapat menjadi suatu komplikasi yang mengancam jiwa. Dokter gigi harus
memiliki pengetahuan dasar tentang gejala klinis oral yang mungkin timbul pada kondisi
trombositopenia dan harus mengatur serta mempersiapkan bantuan yang mungkin diperlukan
terlebih dahulu. Kerja sama yang baik antara pasien, dokter spesialis hematologi dan dokter
gigi sangat penting dalam menangani pasien dengan kelainan perdarahan. Penulisan jurnal ini
bertujuan untuk memberi gambaran umum tentang trombositopenia dan rekomendasi terkini
tentang tatalaksanaanya di bidang periodontal. Kami menyimpulkan bahwa trombositopenia
bukanlah kontraindikasi mutlak untuk melakukan prosedur dental, namun pelaksanaannya
harus dengan pemantauan kondisi klinis dan jumlah trombosit pasien.

Kata kunci: kelainan perdarahan, trombositopeni purpura idiopatik, tatalaksana periodontal,

platelet.

PENDAHULUAN

Kejadian kelainan perdarahan atau perdarahan yang berlebihan pertama kali dijumpai ratusan
tahun yang lalu. Pada tahun 1735 seorang dokter dan penyair asal Jerman, Paul Gottlieb
Werlhof, menggambarkan secara detil kasus trombositopeni purpura idopatik untuk pertama
kalinya, yang kemudian dikenal sebagai penyakit Werlhof. Trombositopeni purpura idiopatik
merupakan kelainan yang didapat, yang ditandai dengan trombositopeni ringan hingga berat
tanpa adanya kelainan lain. Pada kondisi ini, jumlah trombosit pasien dapat turun dibawah
2.5 persentil bawah dari distribusi jumlah trombosit normal(150.000-400.000 sel/μL).

Terdapat dua mekanisme utama yang terlibat dalam patogenesis ITP, yaitu peningkatan
destruksi atau penurunan produksi trombosit. Produksi trombosit dapat mengalami penurunan
pada beberapa kondisi, seperti sindroma kegagalan sumsum tulang (misalnya anemia
aplastik, sindroma myelodysplastik dan trombositopeni yang diinduksi kemoterapi dan
penggunaan obat-obatan). Peningkatan destruksi trombosit dapat terjadi pada kondisi seperti

2
mikroangiopati trombotik dan disseminated intravascular coagulation (DIC). Penyebab
lainnya meliputi sekuestrasi trombosit, seperti pada kondisi splenomegali kongestif dan
hemodilusi. Hal ini dapat terjadi sebagai manifestasi dari berbagai infeksi seperti hepatitis C,
Human Immunodeficiency Virus (HIV), Epstein-Barr, Helicobacter pylori, dan sebagainya,
dapat juga sebagai efek samping dari obat-obatan tertentu, seperti antibiotik beta laktam,
beta-blocker, antidepresan trisiklik dan selecive serotonin reuptake inhibitors (SSRI). Oleh
sebab itu, tenaga medis harus mengantisipasi kemungkinan trombositopenia sekunder
sebelum menangani pasien dengan kondisi-kondisi tersebut.

Pasien dengan trombositopeni biasanya datang dengan kondisi klinis berupa perdarahan
mukokutan yang spontan dan terus menerus, petechiae (ciri khas kelainan trombosit), mudah
memar, purpura, ekimosis, dan hematoma subkutan. Area yang paling sering terjadi
perdarahan adalah gingiva, mukosa oral, vagina dan kulit.

Jumlah trombosit yang rendah tidak selalu mendapatkan tatalaksana medis secara langsung
karena biasanya asimtomatik hingga jumlah trombosit turun di bawah 20-30 × 109/L.Risiko
dari prosedur periodontal yang direncanakan dan tingkat keparahan dari kondisi pasien
menentukan tindakan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut. Pada pasien dengan
gangguan perdarahan hebat, tujuan utamanya adalah untuk memberikan perawatan gigi
standar dengan mempertahankan hemostasis.

GEJALA KLINIS PADA RONGGA MULUT

Gejala pada area mulut biasanya merupakan gejala awal pada trombositopenia.Trauma minor
yang terjadi pada rongga mulut seperti saat menggigit atau menelan dapat menyebabkan
perdarahan gingiva secara spontan.Petechie, ekimosis dan hematoma biasanya dijumpai pada
mukosa oral, dan paling sering adalah pada mukosa bucal dan palatum durum. Adanya bula
hemoragik multipel pada membran mukosa sublingual, dasar mulut, dan area lateral dari
lidah telah dilaporkan oleh Byatnal et al. Perdarahan kronik dapat menyebabkan deposit
berwarna coklat pada gigi akibat pengendapan produk degradasi sel darah seperti
hemosiderin. Kebersihan rongga mulut pada pasien trombositopenia biasanya kurang baik
akibat kekhawatiran pasien akan terjadinya perdarahan gingiva sehingga angka kejadian
periodontitis dan karies gigi relatif lebih tinggi. Selain itu, penyakit periodontal seperti
operasi gingiva dan ekstraksi gigi pada pasien dengan trombositopenia memerlukan prosedur
tindakan yang lebih rumit.

TATALAKSANA PERIODONTAL

Kesehatan gingiva sangat penting pada pasien dengan trombositopenia karena lebih rentan
terhadap terjadinya perdarahan. Pasien harus diberi motivasi untuk melakukan perawatan
kebersihan mulut dengan benar dan mengunjungi dokter gigi secara teratur untuk
menghindari perdarahan gingiva dan penyakit periodontal lain. Pasien dianjurkan sikat gigi
dua kali sehari menggunakan sikat gigi yang lembut.Penggunaan dental floss tidak dianjurkan
saat jumlah trombosit rendah.Tatalaksana periodontal pada pasien trombositopenia secara
lengkap dapat dilihat pada Tabel 1.

3
Tabel 1: Prosedur anestesi dental dan terapi transfusi platelet

Prosedur yang tidak membutuhkan Prosedur yang membutuhkan transfusi

transfusi platelet (secara spesifik hanya platelet (dilakukan pada pasien dewasa
dilakukan pada pasien dewasa; pasien maupun anak-anak)
anak-anak dapat diberikan transfusi
platelet sebelum anestesi infiltrasi lokal)
Infiltrasi buccal Blok dental inferior
Injeksi intrapapilar Infiltrasi lingual
Injeksi intraligamen

INVESTIGASI

Sebelum merencanakan terapi apapun, pemeriksaan darah lengkap, bleeding time (BT),
clotting time dan prothrombin time (PT) wajib dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan
hemostatik. Pada trombositopenia purpura idiopatik, nilai BT meningkat sementara
international normalized ratio (INR) atau PT dan activated partial thromboplastin time
(APTT) tetap normal.

PROSEDUR NON-SURGICAL

Prosedur yang kurang invasif seperti pemeriksaan gingiva, skeling supragingiva, dan
polishing dapat dilakukan secara normal tanpa kemungkinan perdarahan.Transfusi trombosit
jarang dibutuhkan jika prosedur ini dilakukan dengan hati-hati. Skeling supragingiva dan
penghalusan akar harus dilakukan menggunakan kuret dan scalers tipis. Penggunaan
instrumen ultrasonik dapat mengurangi trauma jaringan sehingga lebih nyaman bagi pasien.
Pada jaringan dengan peradangan hebat, dianjurkan membersihkan debrimen terlebih dahulu
menggunakan obat kumur chlorhexidine untuk mengurangi peradangan jaringan sebelum
melakukan deep scaling.

ANESTESI

Secara umum, blok saraf harus dihindari karena dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya
hematoma. Pasien biasanya lebih memilih prosedur infiltrasi lokal dan anestesi intraligamen.
Anestesi dengan vasokonstriktor dapat diberikan apabila memungkinkan, namun perlu
diingat bahwa vasokonstriktor dapat meningkatkan risiko perdarahan setelahnya karena
rebound vasodilatation.

Tabel 2: Rekomendasi jumlah hitung platelet pada prosedur dental

Prosedur Hitung Platelet (×103 cells/μL)

Simple dental elective procedures ≥ 20
Ekstraksi gigi sederhana ≥ 30
Ekstraksi gigi kompleks ≥ 50
Anestesia lokal ≥ 30
Operasi minor ≥ 50
Operasi mayor ≥ 80

4
 Riwayat medis lengkap dari pasien
Pemeriksaan klinis menyeluruh
untuk mencari tanda gangguan
platelet seperti petekie, ekimosis,
atau perdarahan
Pemeriksaan penunjang seperti
CBC, BT, CT, dan PT wajib
dilakukan untuk menilai adanya
gangguan hemostatis
Prosedur non-bedah
- Menjaga oral hygiene
- Menyarankan untuk menyikat gigi
2x/hari dengan sikat gigi berbulu halus
- Menghindari dental floss
- Prosedur kurang invasif seperti
probing periodontal, scaling
supragingival, dan polishing dapat
dilakukan bila tidak ada risiko
perdarahan (hitung platelet > 20.000)
- Ultrasonic scaling lebih
direkomendasikan daripada manual
scaling
- Obat kumur yang mengandung
klorheksidin atau antifibrinolitik dapat
direkomendasikan
PROSEDUR PEMBEDAHAN
Tindakan pembedahan tergantung pada hitung platelet. Proses bedah minor dapat
dilakukan bila hitung platelet ≥ 50.000 sel/μL dan bedah mayor dengan hitung platelet ≥
- Onset gejala; perkembangan penyakit;
durasi; riwayat perdarahan
sebelumnya (pada pasien dan
keluarga); obat-obatan yang
digunakan; adiksi NAPZA; gejala lain
seperti demam, anemia, dan adenopati
- Gejala-gejala lain selain tanda
perdarahan seperti deman,
pembesaran limfonodus,
hepatosplenomegali, nyeri sendi, lesi
kulit eritematous, dan gejala lainnya
yang dapat menyingkirkan purpura
trombositopenik sekunder
Prosedur bedah
Anestesia:
- Kontraindikasi blokade nervus karena
meningkatkan risiko pembentukan hematoma
- Infiltrasi lokal dan injeksi intraligamen dapat
diberikan bila hitung platelet >30.000
Pembedahan:
- Bedah minor dapat dilakukan bila hitung
platelet >50.000
- Gunakan agen hemostatik lokal dan sistemik,
elektrokauterisasi, balut tekan, dan penjahitan
- Obat kumur dengan kandungan antifibrinolitik
supragingival
- Transfusi platelet bila diperlukan (bila hitung
platelet <75.000 sel/mm3)
Modifikasi obat-obatan:
- Hindari penggunaan obat antiplatelet seperti
aspirin dan NSAID. Gunakan asetaminofen
atau penghambat selektif COX2 untuk
mencegah nyeri postoperative
- Penggunaan kortikosteroid sebagai terapi lini
pertama ITP harus dipantau untuk mencegah
insufisiensi adrenal pada pasien yang sedang
menjalankan bedah mulut
5
80.000 sel/μL. Transfusi platelet biasanya dibutuhkan untuk prosedur invasif seperti bedah
periodontal dan tergantung pada hitung platelet pasien (Tabel 3). Biasanya transfusi
dilakukan 30 menit sebelum pembedahan. Selain itu, steroid sistemik yang diberiksal peroral
dapat meningkatkan level platelet hingga ke batas aman dan dapat diresepkan 7-10 hari
sebelum pembedahan.

Tabel 3. Rekomendasi AAPD Nilai Platelet Minimum untuk Pelaksanaan Prosedur

Dental Invasif pada Pasien Trombositopeni

Hitung platelet Perawatan dental

>75.000 Tanpa terapi
40.000 – 75.000 Transfusi platelet dapat dipertimbangkan
pada preoperasi dan postoperasi (24 jam)
<40.000 Hindari perawatan dental yang invasif. Bila
bersifat emergensi, hubungi dokter yang
merawat pasien untuk membahas terapi
pendukung seperti transfuse platelet, control
perdarahan, dan hospitalisasi

Pemberian agen hemostatik lokal, elektrokauterisasi, balu tekan (minimal 30 menit),

dan penjahitan dapat menghentikan perdarahan dan mencapai hemostasis. Perlu diingat
bahwa kain kasa yang digunakan harus dibasahi terlebih dulu untuk mencegah perlekatan
clot. Periodontal packs dan periodontal stents juga dapat memberikan efek hemostasis selain
untuk melindungi area pembedahan. Perlu diwaspadai kemungkinan terlepasnya alat-alat
tersebut karena adanya hematoma subperiosteal atau perdarahan hebat. Penggunaanya
direkomendasikan selama 4-7 hari.

Agen antifibrinolitik seperti asam traneksamat dapat ditambahakan pada periodontal

pack untuk mengintensifikasi efek yang ada. Asam traneksamat 5% dapat ditambahakan pada
obat kumur dengan mencampurkan tablet 500 mg kedalam 10 ml air. Obat kumur ini dapat
diresepkan sebagai pemakaian preoperasi untuk meningkatkan levelnya dalam saliva dan
postoperasi selama 7-10 hari sebanyak empat kali sehari. Obat kumur dapat ditelan atau
diludahkan setelah dikumur secara perlahan selama 2-3 menit pada pasien dewasa.
Penggunaan obat kumur dianggap sama efektifnya dengan terapi pengganti faktor perdarahan

6
ketika digunakan sebagai kontrol terhadap perdarahan gingiva. Asam traneksamat juga dapat
diberikan secara oral dengan dosis 15-25 mg/kg (hingga 1 g pada pasien dewasa) 2 jam
preoperasi dan postoperasi setiap 6-8 jam selama 7-10 hari.

Demopressin (DDAVP) sebagai agen hemostat sistemik dapat meningkatkan adhesi

platelet pada dinding endotel dan membantu pembentukan clot. DDAVP diberikan 1 jam
sebelum operasi secara intravena (0,3 μg/kg dengan menggunakan konsentrasi 4 μg/ml) atau
secara subkutan (0,3 μg/kg menggunakan konsentrasi 15 μg/ml). Pembatasan intake cairan
direkomendasikan hingga 24 jam setelah pemberian DDAVP.

Obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi platelet seperti aspirin, NSAID, dan
warfarin harus dihindari. Pemberian asetaminofen atau penghambat selektif dari COX-2 lebih
direkomendasikan. Penggunaan kortikosteroid sebagai terapi lini pertama dari ITP harus
diperhatikan sebaik-baiknya untuk mencegah terjadinya insufisiensi adrenal pada pasien yang
sedang menjalani prosedur bedah mulut. Pasien dapat dipulangkan dari rumah sakit setelah
dilakukan pemantauan terhadap status perdarahan dari area pembedahan. Pasien harus
diedukasi untuk membatasi aktivitas fisik, tidur dengan posisi setengah duduk, dan
menghindari konsumsi rokok serta alkohol.

KESIMPULAN
Trombositopenia bukanlah kontraindikasi absolut bagi prosedur perawatan gigi, namun
keputusan memulai terapi harus mempertimbangkan manifestasi klinis dan hitung platelet
pasien. Kontrol plak dan motiviasi menjadi faktor utama dalam pencegahan terjadinya
perdarahan gingival dan penyakit-penyakit periodontal pada penderita trombositopenia.
Dengan adanya panduan dalam protokol perawatan, tatalaksana dental pada pasien ITP dapat
bersifat aman dan efektif.