MANAJEMEN

PERIOPERATIF PADA
PASIEN OMSK DENGAN
TEKNIK ANESTESI
HIPOTENSI KENDALI
CONTEN
TS
01
Pendahuluan
04
PEMBAHASAN

02
Tinjauan Pustaka
05
KESIMPULAN

03
LAPORAN KASUS

2
01.
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

● Sebagian besar OMSK maligna disebabkan oleh adanya kolesteatoma, yang

dapat menimbulkan berbagai komplikasi antara lain meningitis, abses otak,
labirintitis, dan paresis saraf fasialis.
● Mastoidektomi dilakukan untuk mengangkat rongga udara pada bagian
tulang mastoid yang terinfeksi
● Anestesi dengan hipotensi terkendali merupakan cara yang dibutuhkan untuk
meminimalkan pendarahan selama proses operasi.
● Pada makalah ini, penulis akan membahas mengenai kasus operasi
mastoidektomi dengan teknik anestesi hipotensi terkendali menggunakan
nitrogliserin.
02. TINJAUAN
PUSTAKA

5
Mastoidektomi
Mastoidektomi adalah prosedur
pembedahan untuk menghilangkan
proses infeksi pada tulang mastoid.
Tujuan mastoidektomi adalah
menghindari kerusakan lebih lanjut
terhadap organ telinga dan sekitarnya.
 INDIKASI
MASTODIDEKTO
MI

Indikasi mastoidektomi:
1. Untuk mengobati mastoiditis yang sudah tidak respon
terhadap antibiotika.
2. Melakukan operasi pada keganasan disekitar telinga.
3. Mencegah komplikasi lebih lanjut dari mastoiditis:
meningitis, abses otak, trombosis pada vena otak.
4. Kolesteatoma
5. Dalam rangka memperbaiki trauma pada N. VII
Terdapat beberapa struktur neurovaskular yang melalui cavum ini, antara lain:
1. terdapat organ pendengaran dan keseimbangan,
2. nervus fasialis,
3. arteri karotid,
4. vena jugularis,
5. struktur dari telinga tengah.
PONV
1. Operasi telinga dapat menyebabkan pusing (vertigo)
pascaoperasi dan mual pasca operasi dan muntah (PONV).
2. Obat yang terbukti efektif, termasuk infus propofol,
granisetron, transdermal scopolamine, ondansetron, droperidol,
dan eliminasi N2O
3. Dosis iv obat potensial antiemesis
1. droperidol, 0,01/kg:
2. ondansetron, 0,05 mg/kg;
3. dolasetron, 0,20 mg/kg)
HIPOTENSI
TERKENDALI
DEFINISI DAN TUJUAN
• Hipotensi terkendali merupakan suatu teknik pada
anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi
kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta
perdarahan saat operasi.
• Membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat serta
mengurangi kehilangan darah
• Kontrol tekanan darah yang rendah sehingga tekanan
darah sistolik diantara 80-90 mmHg
• Menaikkan kepala 10-15o sehingga dapat meningkatkan
pengeluaran aliran balik vena
Boezaart Score untuk mengukur kualitas lapang
pandang operasi
Fisiologi dan Mekanisme
Hipotensi Tekendali

Pendarahan (D) merupakan kuantitas dari

P darah yang timbul pada lapangan operasi
D per satuan waktu sebagai akibat dari
R prosedur operasi yang dilakukan, yang
berhubungan dengan tekanan (P) dan
resistensi vaskular (R).
MAP dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular
sistemik atau cardiac output,
Cara untuk Menurunkan Cardiac Output:
1.Mengurangi pembuluh darah dengan
arteriotomi.
2.Vasodilatasi pembuluh darah dengan
menggunakan nitrogliserin.
3.Menurunkan kontraktilitas dengan
menggunakan agen inhalasi dan beta blocker.
4.Menurunkan denyut jantung dengan
menggunakan inhalasi dan beta blocker.
Metode untuk menurunkan Resistensi Vaskular sistemik
1. Blokade reseptor α adrenergic seperti labetalol dan
phentanolamine.
2. Relaksasi otot polos pembuluh darah dengan
vasodilator langsung seperti nitroprusside, calcium
channel blocker, agen inhalasi, purin, dan PGE1.
Metode hipotensi terkendali dapat berupa physical dan
farmakologis.
1. Tekniknya adalah
2. Posisi yang benar,
3. Tekanan udara positif
4. Penggunaaan obat hipotensi.
Beberapa obat efektif menurunkan tekanan darah: gas anestesi,
simpatetik agonis, calcium channel bloker, ACE-I karena
onsetnya cepat dan durasinya pendek.
Indikasi anestesi hipotensi terkendali :
1. Operasi yang berhubungan dengan resiko kehilanggan darah
yang banyak (perbaikan aneurisma cerebral, pengangkatan
tumor otak, total hip artroplasty,)
2. Operasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah
mulut
3. Ginekologi : operasi pelvis radikal
4. Urologi : prostatektomy
KONTRA INDIKASI
1.Anemia
2.Hipovolemia
3.Penyakit jantung coroner
4.Insufisiensi hepar dan ginjal
5.Penyakit serebrovaskular
6.Penyakit jantung bawaan
7.Gagal jantung kongestif
8.Hipertensi tidak terkontrol
9.Peningkatan TIK.
10.Diabetes mellitus dengan gangguan vaskular
Manajemen Anestesi dan Monitoring

Sebelum Operasi
1. Menguasai teknik hipotensi secara keseluruhan
2. Evaluasi pasien
3. Hb minimal 10 gr/dl
4. Analisa gas darah sebelum dan sesudah operasi
dibutuhkan sebagai acuan
5. Premedikasi meliputi anxiolitik, analgesik, alpha
blocker, beta blocker dan obat anti hipertensi
Manajemen Anestesi dan Monitoring

Selama Operasi
1. Mengurangi stress selama fase induksi
2. Line kedua harus terpasang.
3. Monitoring non invasif BP,RR,HR,SPO2, Suhu
4. Monitoring tekanan darah dengan prosedur invasive
5. EKG : terutama lead V5 dan segmen ST untuk
mendeteksi adanya aritmia
Manajemen Anestesi dan Monitoring

6. Suhu : suhu tubuh cepat menurun jika terjadi

vasodilatasi pembuluh darah
7. Kehilangan darah: Hemostasis menurun pada
kondisi hipotensi.
8. Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada
anestesi dengan teknik hipotensi.
9. Menentukan dosis obat hipotensi, baik itu secara
manual atau menggunakan infuse
Manajemen Anestesi dan Monitoring

Post-Operasi:
Penanganan post operasi yang adekuat dengan fasilitas
resusitasi sangat dibutuhkan. Perhatian setelah operasi
diberikan pada airway, oksigenasi, analgesi, monitoring,
posisi, perdarahan, dan keseimbangan cairan.
OBAT HIPOTENSI
NITROGLISERIN

MEKANISME KERJA :
Metabolisme nitric oxide, yang mengaktifkan
guanylyl siklase, yang menyebabkan peningkatan
cGMP, penurunan kalsium intraseluler, dan pembuluh
darah relaksasi otot polos
NITROGLISERIN

PENGUNAAN KLINIS:
1. Nitrogliserin umumnya diencerkan dengan konsentrasi 100
mcg/mL dan diberikan sebagai infus intravena kontinu
(0,5-10 mcg/kg/menit).
2. Dapat diberikan oleh sublingual (efek puncak di 4 min)
atau transdermal (pelepasan berkelanjutan selama 24 jam)
rute.
3. Mengurangi iskemia miokard, hipertensi, dan gagal
ventrikel.
NITROGLISERIN

METABOLISME
1. Mengalami hidrolisis cepat reduktif dalam hati dan
darah dengan glutathione-organik nitrat reduktase.
2. Salah satu produk metabolik adalah nitrit, yang
dapat mengkonversi hemoglobin ke
methemoglobin
03.
LAPORAN
KASUS
IDENTITAS
PASIEN
NAMA: Ny. L
USIA: 27 tahun
JENIS KELAMIN: Female
SUKU: None
AGAMA: Islam
ALAMAT: Musi Rawas

Pro Mastoidektomi
Masuk Rumah Sakit Operasi
dextra

4 Juni 2019
Pukul 19.00 5 Juni 2019
3
WIB 2
 STATUS PASIEN
SUBJEKTIF

Riwayat penyakit
Pasien mengeluh
Pasien mengeluh sistemik: darah Riwayat
keluar cairan berwana
keluar cairan dari tinggi(-), kencing menggunakan
kekuningan dan
telinga sebelah manis (-), gagal obat anti
berbau (+), telinga
kanan dan kiri jantung (-), hamil hipertensi
berdenging (+),
sejak ± 4 tahun (-), alergi (-), sebelumnya
penurunan
yang lalu. asma (-), operasi disangkal.
pendengaran di kedua
(-).
telinga (+), batuk (-),
pilek (-).
 PEMERIKSAAN PENUINJANG
OBJEKTIF Hasil laboratorium (31/05/19)
Hb/Ht/Leu/Tro:
STATUS GENERALIS 13,3/40/9200/323000
PT/INR/aPTT: 13,3 (13,6)/
Sens: CM HR: 68x/mnt 0,98/31,6 (29,8)
RR: 20x/mnt Temp: 36,7ºC Ur/Cr: 13/0,25
SpO2: 98% BB: 55 kg BSS: 123
TD: 110/70 mmHg Na/K/Ca/Cl: 147/4,0/90/11
Hasil radiologi (31/05/2019)
Rontgen Thoraks: cor dan pulmo
dalam batas normal
Kepala:
STATUSKonjungtiva
LOKALIS anemis -/-, sklera
ikterik -/- Hasil EKG (04/06/2019)
Leher: Massa (-) Normal sinus rhytm
Thorax: Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur dan gallop (-); Suara nafas: Kesan ASA (The American Society
vesikuker +/+ normal, Rh-/-, Wh-/-, retraksi of Anesthesiologist)
(-) ASA 1 (Pasien normal yang sehat)
Abdomen: Perut datar, distensi (-), BU (+),
timpani 3
4
ASSESEMENT
Otitis Media Kronis Aurikula Dekstra
Sinistra (ADS) pro mastoidektomi AD
—
PLANNING

01 Persiapan Operasi
02 Klobazam 10 mg (PO) single dose
03 Puasa 6 jam pre operasi
 STATUS
ANESTESI Lama anestesi 3 jam
15 menit (pukul 09.00
– 12.15)
Anestesi dilakukan
pada posisi terlentang
dengan posisi kepala
dielevasikan 150

lama operasi 3 jam

(pukul 09.15 –
12.15)

3
7
 RENCANA
ANESTESI
Anestesi : General anestesi dengan intubasi
A. Premedikasi
1. Klobazam 10 mg
B. Induksi
1. Propofol (1,5-2,5 mg/kgBB) = 82,5
mg – 137,5 mg → 100 mg
Sediaan 20 cc: 10 mg/ml → 10 cc
2. Fentanyl (2-50 µg/kgBB) = 110 mcg –
27,5 mg → 200 mcg
Sediaan 2 cc: 50 µg/cc → 4 cc
3. Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB) : 27,5
mg – 33 mg → 30 mg
Sediaan 5 cc: 10 mg/ml → 3 cc
A. Pemasangan ETT
1. Dewasa perempuan digunakan ETT
dengan cuff ukuran 6,5
B. Maintenance
1. Air : O2 = 1 : 1
2. Gas Sevoflurane 2%
C. Medikasi Teknik Hipotensi
1. Nitrogliserin (0,5-10 mcg/kg/mnt) = 27,5
mcg/mnt – 550 mcg/mnt 27,5 mcg/mnt
2. Nitrogliserin diberikan secara kontinu
dengan menggunakan syringe pump dosis
0,5 mcg/kgBB/menit diencerkan dengan
NaCL 0,9% ke dalam spuit 50 cc.
3
Pada kasus ini, medikasi teknik hipotensi
menggunakan agen hipotensi nitrogliserin
(IV), dan manuver mekanik dengan
menaikkan posisi kepala 15 derajat saat
operasi.
—
 MONITORING

Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan Pemantauan oksigenasi selama anestesia :

ventilasi selama anestesia :
▪ Pemasangan pulse oximetri untuk
▪ Pergerakan dada, mengetahui saturasi O2
▪ Observasi reservoir
Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi
breathing bag, sirkulasi pasien
▪ Pastikan stabilitas ETT ▪ Pemantauan tekanan darah arterial dan
tetap terjaga denyut jantung
▪ Pemantauan EKG secara kontinu mulai
sebelum induksi anestesi
 MONITORING
Pemantauan kebutuhan cairan pasien
selama anestesia Perhitungan :
▪ Jam I: ½ Puasa + Maintenance +
Operasi = 610 ml
▪ Jam II: ¼ Puasa + Maintenance +
Operasi = 580 ml
▪ Jam III: ¼ Puasa + Maintenance
+ Operasi = 580 ml
▪ EBV : 325 cc EBL : 325 cc
▪ Persiapan darah : 250 cc
▪ Cairan yang diberikan selama
anestesi : RL jumlah ± 500 cc
▪ Cairan yang keluar selama
operasi
▪ oUrin ± 250 ml
▪ oPerdarahan ± 50 cc
▪ oTotal jumlah cairan keluar ±
300 ml
 LAIN-LAIN

▪ Inj. Ondancentron 8 mg
▪ Inj. Asam Tranexamat 1 gr
▪ Inj. Ketorolac 30 mg
Recovery Room (Aldrette Score)
Tindak Lanjut
Kesadaran: 2
• Observasi tanda-tanda
(sadar, orientasi baik)
Pernafasan: 2 vital post operasi
(dapat nafas dalam, batuk) • O2 nasal kanul 2
Tekanan darah: 2 liter/menit
(TD berubah < 20%) • Mobilisasi bertahap
Aktivitas: 2
(4 ekstremitas bergerak)
Warna kulit/SpO2: 2
(merah muda (pink), tanpa O2,
SaO2 > 92%)

TOTAL: 10

4
3
04.PEMBAHASAN
Perempuan usia 27 tahun datang ke
ruang operasi untuk menjalankan
operasi Mastoidektomi pada tanggal 5
Juni 2019 dengan diagnosis pre-operatif
yaitu OMSK ADS.

4
4
 PRE-
PEMERIKSAAN PENUINJANG
OPERATIF Hasil laboratorium (31/05/19)
ANAMNESIS Hb/Ht/Leu/Tro:
STATUS GENERALIS 13,3/40/9200/323000
PT/INR/aPTT: 13,3 (13,6)/
Sens: CM HR: 68x/mnt 0,98/31,6 (29,8)
RR: 20x/mnt Temp: 36,7ºC Ur/Cr: 13/0,25
SpO2: 98% BB: 55 kg BSS: 123
TD: 110/70 mmHg Na/K/Ca/Cl: 147/4,0/90/11
Hasil radiologi (31/05/2019)
Rontgen Thoraks: cor dan pulmo
Kepala:
STATUSKonjungtiva
LOKALIS anemis -/-, sklera dalam batas normal
ikterik -/- Hasil EKG (04/06/2019)
Leher: Massa (-) Normal sinus rhytm
Thorax: Bunyi jantung I dan II reguler, Kesan ASA (The American Society
murmur dan gallop (-); Suara nafas: of Anesthesiologist)
vesikuker +/+ normal, Rh-/-, Wh-/-, retraksi
ASA 1 (Pasien normal yang sehat)
(-)
Abdomen: Perut datar, distensi (-), BU (+),
timpani 4
5
• Dengan pemberian maintenance cairan sesuai
berat badan serta dipuasakan selama 6 jam
sebelum operasi yang bertujuan untuk
memperkecil kemungkinan adanya aspirasi isi
lambung karena regurgitasi atau muntah saat
dilakukan intubasi.
• Premedikasi diberikan klobazam 10 mg.
Tujuannya adalah sebagai ansiolitik.
Intraoperatif Indikasi dilakukannya Tujuan teknik hipotensi
Metode anestesi yang teknik hipotensi pada dilakukan pada operasi
dipilih adalah anestesi kasus ini adalah lokasi ini untuk meningkatkan
umum dengan teknik lapang pandang /
hipotensi terkendali
operasi berada di
visualisasi dari operator
menggunakan telinga yang memiliki serta mengurangi
nitrogliserin. lapang pandang kecil, perdarahan pada pasien.
Obat hipotensi yang
digunakan pada operasi ini
adalah vasodilator
(nitrogliserin). Nitrogliserin
melemaskan otot polos
pembuluh darah, pelebaran
vena dengan mendominasi
lebih dari dilatasi arteri.
 Nitrogliserin
yang mengaktifkanpenurunan kalsium intraseluler,
guanylyl siklase dan pembuluh darah relaksasi
otot polos

Cara kerja 1 2 3 4

metabolismeyang menyebabkan
nitric oxidepeningkatan cGMP
4
9
 NITROGLISERIN
KELEBIHAN
1. Efek vasodilatasi lebih dominan pada sistem kapasitansi vena sehingga tekanan diastolik dipertahankan
lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik
2. Onset kerjanya cepat (1-2 menit), dengan durasi kerja 3-5 menit dan waktu paruh yaitu 1,5 menit.
3. Mudah untuk dititrasi
4. dapat diberikan untuk target MAP 50-60 mmHg.
5. terjadi dilatasi pembuluh darah koroner, yang dapat mempengaruhi delivery and demand oksigen menuju
miokardium sehingga memperbaiki kondisi miokardiak iskemik

KEKURANGAN
1. Waktu pemulihannya jauh lebih lama dibanding nitroprusside yaitu, 10-20 menit.
2. Penggunaan nitrogliserin yang bekerja dengan membentuk NO ini, dapat menyebabkan
toleransi vaskular, toksisitas sianida, dan rebound hypertension jika digunakan dalam jangka
waktu yang lama.
3. Dapat menyebabkan peningkatan TIK, dengan mekanisme dilatasi pembuluh darah otak.12
Pemberian nitrogliserin Operasi dinyatakan
dengan dosis 0,5 selesai dan TD
mcg/kgBB/menit MAP
terakhir pasien
pasien menurun menjadi
77 mmHg dengan TD menjadi 101/77
100/66 mmHg, dengan MAP 78.
Setelah itu lakukan begging
untuk memancing pasien agar
dapat bernafas spontan. Jika
09.0 09.1 12.0 pasien sudah dapat bernapas
5 0 0 spontan dan normal
dilakukan ekstubasi lalu
disungkup hingga pasien
sadar dan dapat membuka
MAP pasien turun mata.
menjadi 66 mmHg
dengan TD 80/55
mmHg, dosis
dipertahankan.
05.
KESIMPULAN

KESIMPULAN
Berdasarkan laporan kasus ini,
seorang perempuan usia 27 tahun datang ke
ruang operasi untuk menjalankan operasi
Mastoidektomi pada tanggal 5 Juni 2019
dengan diagnosis pre-operatif yaitu OMSK
ADS, dapat disimpulkan:
Kesimpulan

1. Mastoidektomi adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan

proses infeksi pada tulang mastoid untuk menghindari kerusakan lebih
lanjut terhadap organ telinga dan sekitarnya.
2. Metode anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan teknik
hipotensi terkendali menggunakan nitrogliserin. Tujuan teknik hipotensi
dilakukan pada operasi ini untuk meningkatkan lapang pandang /
visualisasi dari operator serta mengurangi perdarahan pada pasien.
3. Kelebihan nitrogliserin dibandingkan adalah, onset kerjanya
cepat (1-2 menit), dengan durasi kerja 3-5 menit diikuti dengan
dosis bolus, dan waktu paruh eliminasi dari plasma yaitu 1,5
menit, mudah untuk dititrasi sehingga mempermudah pemakaian
agen hipotensi terkendali.
4. Pada kasus, penggunaan nitrogliserin mampu menurunkan MAP
menjadi 66 mmHg selama intraoperatif, dan mengurangi
pendarahan menjadi ±50 ml.
REFERENCES
1. Stierman KL. Complications of otitis media [homepage on the Internet]. 1998 [cited
2010 April 10]. Available from:
http//www.Utmb.edu/otocef/Grnds/GrndsIndex.html.
2. Hussain A, Khan AR. Frequency of intracranial complications in chronic otitis
media. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2005. 17(1):75-7.
3. Keles E, Kaygusuz I, Karlidag T, Yalcin S, Sakallioglu O, Alpay HC. The
complications of otitis media: retrospective assessment of 51 cases. Turk Arch
Otolaryngol. 2004;42(4):215-9.
4. J.H. ryu, L.S Sohn dan S.H. Do. Controlled hypotension for middle ear surgery: a
comparison between remifentanil and magnesum sulphate. Br J Anaesth. 2009; 103
(4): 490-495.
5. Lambert PR. Mastoidectomy. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al,
eds. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby
Elsevier; 2010:chap 142.
6. C.F Ward, David D. Alfery, L.J. Saidman, dan J. Waldman. Deliberate Hypotension
in Head and Neck Surgery. Head and Neck. 1980; 2: 185-195.
7. Boezaart AP, van der Merwe J, and Coetzee A. Comparison of sodium
nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional
endoscopic sinus surgery. Can J Anaesth. 1995 May;42(5 Pt 1):373-6. 5
5
REFERENCES
8. Vladimir Nekhendzy, Brett L. Miller, and Micael W. Champeau. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. In: Richard A. Jaffe ed. Anesthesiologist 's Manual Of Surgical
Procedures 5th Edition. Philadelphia, Wolters Kluwer Health; 2014: sect. 30.
9. Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi. Semarang: Ikatan Dokter Spesialis Anestesi dan
Reanimasi (IDSAI) Cabang Jawa Tengah; 2010.p.259-64
10. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. 2009; 133-9
11. Morgan GE. Mikhail MS. Clinical Anesthesiologi. 4ed. Appleton & Lange Stamford.
2006.
12. Christian-Serge Degoute. Controlled Hypotension: A guide to drug choice. Drugs. 2007;
67 (7): 1053-1076.
13. Testa LD, Tobias JD. 1995. Pharmacologic drugs for controlled hypotension, J Clin
Anesth.. 7 : 326-337

5
6
THANKS

5
7