Laporan Kasus

Panjang

Community Acquired Pneumonia

Nama: Fitriani Giringan
NPM: 0940 1711 024

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD CHASAN BOESOIRIE
2021
Identitas Pasien
AYAH
Nama : By. M.A.H Nama Tn. F.H
Umur 24 tahun
Alamat : Kel. Toloko Oscar Pekerjaan Polisi
Pendidikan SMA
Tanggal Lahir : 08 Maret 2021
IBU
Umur : 7 bulan Nama Ny. M.R
Umur 24 tahun
Agama : Islam Pekerjaan IRT
Pendidikan D3
2
 Anamnesis
Aloanamnesis )
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat penyakit sekarang : Anak datang dengan keluhan batuk 4 hari SMRS, sesak (+)
dan terdengar bunyi grok-grok yang hilang timbul, disertai lendir (+), lendir berwarna putih.
Sejak 4 hari yang lalu juga, pasien demam secara mendadak yang naik turun, tidak disertai
kejang (-), menggigil (-). Pasien juga mengalami muntah (+) 3-4x dalam sehari namun
masih kuat minum susu tetapi tidak mau makan MPASI. BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu : Disangkal
Riwayat Lingkungan Sosial : Ibu pasien suaminya masih aktif merokok, riwayat kontak
dengan pasien TB disangkal
3
 Anamnesis
Aloanamnesis )

Riwayat kehamilan : Antenatal care dilakukan secara

rutin
Riwayat kelahiran : Kelahiran normal,yang dilahirkan
cukup bulan, pervaginam di RS ditolong oleh bidan

Riwayat alergi: Disangkal

Riwayat makan dan minum: ASI sejak lahir dan sejak

usia 6 bulan ditambah dengan susu formula dan MPASI

4
 Anamnesis
( Aloanamnesis )

Riwayat Imunisasi:
Lahir 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan

Hepatitis
B
Polio
BCG
DPT
Hib
Campak 5
 Anamnesis
( Aloanamnesis )

Riwayat Tumbuh-Kembang:

 Mengamati tangan : Tidak Ingat

 Meraih benda : 5 bulan

 Tengkurap sendiri : 5 bulan

6
Antropom
etri
 BB : 7,7 kg
 PB : 61 cm
 Lingkar Kepala : 43 cm
 Lingkar Lengan Atas : 13 cm
 Lingkar Paha : 44,5 cm
 Lingkar Dada : 44 cm

7
 PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan
Grafik Berat
Badan Menurut
Panjaang Badan
Anak Laki-laki 0-
2 tahun (z-score),
anak termasuk
dalam status gizi
gemuk (diatas +2
SD)
 Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS, E4 V5 M6
• Tanda Vital : TD 90/60mmHg, HR 128x/m, RR 50x/m, Suhu
37,1ºc
• Pucat : Tidak ada
• Ikterus : Tidak ada
• Kulit : Sianosis (-), turgor normal
• Edema : Tidak ada

9
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Simetris, normocephali

• Muka : Simetris
• Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut, distribusi merata
• Ubun-Ubun Besar : Belum menutup sempurna

10
 Pemeriksaan Fisik
• Telinga : Otore (-), perdarahan membran timpani (-)
• Mata : Simetris, Mata cekung (-), anemis (-), ikterik (-) ,
• Hidung : Epistaksis (-), rinore (-), polip (-), deviasi septum nasi (-)
• Bibir : Bibir kering (+), sianosis (-)
• Lidah : lidah bersih, tidak hiperemis, kandidiasis (-)
• Tenggorokan : Sulit dinilai
• Tonsil : Sulit dinilai
• Leher : Jejas (-), deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

11
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Bentuk : Normochest
Payudara : Dalam batas normal
Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Ictus cordis tidak teraba
PK : Pekak.
Batas atas ICS II linea midklavikularis kiri
Batas kanan ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas bawah ICS IV linea midclavicularis kiri
PD : BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
12
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Bentuk : Normochest

Paru-Paru
PP : gerakan dinding dada cepat, retraksi intercostal (+)
PR : gerakan dinding dada simetris dan cepat
PK : redup, suara napas melemah
PD : vesikuler (+/+), rhonki (+/+)

13
 Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN

• PP : Datar, jejas (-), mengikuti gerakan nafas

• PD : Peristaltik usus kesan normal
• PR : Distensi (-), cubitan kulit kembali normal
Lien : Tidak teraba
Hati : Tidak teraba
Massa : Tidak teraba
• PK : timpani

14
 Pemeriksaan Fisik

• Kelenjar Limfa : Tidak ada pembesaran

• Alat Kelamin : Dalam batas normal, fimosis (-), parafimosis (-)
• Anggota gerak : Sianosis (-), akral hangat, CRT < 3 detik

15
 Pemeriksaan Fisik

Reflex Fisiologis
KPR : Positif BPR : Positif
APR : Positif TPR : Positif
Refleks Patologik
Kaku kuduk : Negatif Kernig : Negatif
Babinski : Positif Brudzinski I dan II : Negatif

16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CBC (28/09/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 19,0 103/mm3 4.0 – 10,0

RBC 4.72 106/mm3 3,1 – 4,3

HGB 10,3 g/dl 12,0 – 16,0

HCT 30,4 % 33.5 – 48,0

MCV 64,4 fL 80,0 – 100

MCH 21,8 Pg 28.0 – 32.00

MCHC 33,9 g/dl 31.0-35.0

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thoraks ( 29/09/2021)

Interpretasi :
 Pulmo : tampak perselubungan inhomogen di parahiler kanan
 Sinus phrenicocostalis kanan kirim tajam
 Tulang-tulang tampak baik

Kesimpulan :
 Pneumonia kanan

18
 Diagnosis Kerja
Community Acquired Pneumonia (CAP)

19
ENATALAKSANAAN
• IVFD Asering 10 tetes/menit

• Paracetamol 80 mg/ 8 jam/iv

• Ampicillin 230 mg/8 jam/iv

• Gentamycin 20 mg/12 jam/iv

• Puyer batuk ( glycerin guicolat 10 mg chlorpeniramin maleat 0,7

mg
(m.f.l,a.pulv dtd No : VI) 3x1.po

20
 Follow Up

Hasil Pemeriksaan Analisa dan Tindak Lajut

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

SOAP Intruksi

(S) Batuk (+), berlendir(+), sesak (+), bunyi grok-grok hilang timbul
(+), demam (+), menggigil (-),kejang (-), muntah (+), ASI lancar (+) (P) IVFD Asering 10 tetes/menit
(O) KU: Pasien Tampak Sakit Sedang - Paracetamol 80 mg/ 8 jam /iv
GCS : E4M5V6
- ampicillin 230 mg/ 8 jam/iv
TD : 90/60 mmHg
- gentamycin 20 mg/12 jam/iv
HR : 125x/menit
RR : 50x/menit - puyer batuk 3 x 1 p.o
28/09/2021
H-1 S : 37,1ºC
Sp021 : 91 %
Thoraks : BND ves +/+, Rh+/+, Wh -/-
(A) : CAP

21
 Follow Up

Hasil Pemeriksaan Analisa dan Tindak Lajut

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

SOAP Intruksi

(S) Batuk (+), sesak (+), masih berlendir (+), demam naik turun (+),
muntah (-)
(O) KU: Pasien Tampak Sakit Sedang, Gizi normal P) IVFD Asering 10 tetes/menit
GCS : E4M5V6 - Paracetamol 80 mg/ 8 jam /iv (k/p)
TD :100/60 mmHg - ampicillin 230 mg/ 8 jam/iv
HR : 134x/menit - Gentamycin 20 mg/12 jam/iv
29/09/2021 RR : 67x/menit - puyer batuk 3 x 1 p.o
H-2 S : 36,9ºC
Sp021 : 85 %
Thoraks : BND ves +/+, Rh+/+, Wh -/-
(A) : CAP

22
 Follow Up

Hasil Pemeriksaan Analisa dan Tindak Lajut

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

SOAP Intruksi

(S) Batuk (+) berkurang, berlendir (+) , demam (-), menggigil (-),
kejang (-), minum ASI kuat (+), BAB dan BAK normal (+)
P) IVFD Asering 10 tetes/menit
(O) KU: Pasien Tampak Sakit Sedang - Paracetamol 80 mg/ 8 jam /iv (k/p)
GCS : E4M5V6
- ampicillin 230 mg/ 8 jam/iv
TD :90/60 mmHg
- gentamycin 20 mg/12 jam/iv
HR : 115x/menit
30/09/2021 - puyer batuk 3 x 1 p.o
H-3 RR : 45x/menit
S : 36,3ºC
Sp02 : 95 % Thoraks : BND ves +/+, Rh+/+ (kanan terdengar lebih
keras), Wh -/-
(A) : CAP

23
 Follow Up
Hasil Pemeriksaan Analisa dan Tindak Lajut

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

S OAP Intruksi

(S) Batuk (+) jarang, berlendir (-), demam (-), menggigil (-), kejang (-), P) Pasien sudah diijinkan untuk pulang
nafsu makan membaik (+), BAB dan BAK lancar (-) karena keadaan telah membaik
(O) KU: Pasien Tampak Sehat, Gizi normal
GCS : E4M5V6
TD :90/60 mmHg
HR : 120x/menit
01/10/2021 RR : 35x/menit
H-4 S : 36,5ºC
Sp02 : 98%
Thoraks : BND ves +/+, Rh↓/↓, Wh -/-
(A) : CAP

24
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian

besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian
kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi dll).
 EPIDEMIOLOGI
Menurut data UNICEF, sepanjang tahun 2018 saja di dunia
ada 800.000 anak meninggal karena pneumonia atau setiap
39 detik ada anak yang meninggal karena penyakit ini.
Masalah yang sama juga terjadi di Indonesia dengan angka
kematian anak akibat pneumonia tidak pernah lepas dari 3
besar rangking penyebab kematian anak.
1. Faktor Infeksi ETIOLO
Sincytial Virus (RSV). GI
 Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory

2. Faktor Non Infeksi :

Pada bayi :  Bronkopneumonia hidrokarbon :
 Virus: Virus parainfluensa, virus influenza, Karena aspirasi selama penelanan
Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. muntah atau sonde lambung (zat
 Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, hidrokarbon seperti pelitur,
Pneumocytis. minyak tanah dan bensin).
 Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,  Bronkopneumonia lipoid
Mycobacterium tuberculosa, Bordetella pertusis.
Pada anak-anak :
 Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus,
RSV
 Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
 Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis
Pada anak besar – dewasa muda :
 Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C.
 FAKTOR RISIK0

Tidak diberi ASI

eksklusif Gizi Kurang

Tidak mendapat Paparan polusi

imunisasi udara

Kepadatan
BBLR
penghuni rumah
Patomekanisme
Manifestasi Klinik
Manifestasi nonspesifik : Manifestasi umum IRA bawah :
 Batuk
 Demam
 Takipne(napas cepat)

 Sakit kepala  Ekpektorasi sputum

 NCH
 Iritabel
 Sesak napas
 Malaise  Merintih

 Nafsu makan menurun  Air hunger (rasa ingin menarik

 Keluhan sal. cerna

napas panjang terus-menerus)
 Sulit minum

 Gelisah, dll.  Sianosis

 Kejang

 Distensi abdomen

 Hepar mungkin teraba

Manifestasi Klinik
Pada pemeriksaan fisis  Neonatus dan bayi kecil
 Gejala dan tanda
dapat ditemukan tanda
klinis seperti pneumonia lebih
 Pekak perkusi
beragam dan tidak selalu
jelas terlihat.
 Suara napas melemah
 Pada perkusi dan
 Ronki
auskultasi paru
umumnya tidak
ditemukan kelainan
Manifestasi Klinik
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer  Pada infeksi Chlamydia pneumonia
 Pada pneumonia virus &
kadang ditemukan eosinofilia.
mikoplasma umumnya leukosit  Kadang terdapat anemia ringan dan
normal atau sedikit meningkat.
laju endap darah (LED) yang
Pada pneumonia bakteri,
meningkat.
didapatkan leukositosis yang  Secara umum, hasil pemeriksaan darah
berkisar antara 15.000-
perifer lengkap dan LED tidak dapat
40.000/mm3 dengan predominan
membedakan antara infeksi virus dan
PMN.
infeksi bakteri secara pasti.
 Leukopenia (<5.000/mm3)
menunjukkan prognosis yang
buruk. Leukositosis hebat
(>30.000/mm3) hampir selalu
menunjukkan adanya infeksi
bakteri, sering ditemukan pada
keadaan bakteremi, & risiko
Manifestasi Klinik
 Pemeriksaan radiologi: roentgen
thoraks
Secara umum gambaran foto thoraks  Bronkopneumonia, ditandai dengan
terdiri dari: gambaran difus merata pada kedua
 Infiltrat interstisial, ditandai paru, berupa bercak-bercak infiltrat
dengan peningkatan corakan yang dapat melas hingga daerah perifer
bronkovaskular, peribronchial paru, disertai dengan peningkatan
cuffing, dan hiperaerasi. corakan peribronkial.
 Infiltrat alveolar merupakan
konsolidasi par dengan air
bronchogram. Konsolidasi dapat
mengenai satu lobus disebut
dengan pneumonia lobaris, atau
terlihat sebagai lesi tunggal yang
biasanya cukup besar, berbentuk
sferis, berbatas yang tidak terlalu
tegas, dan menyerupai lesi tumor
 DIAGNOSIS
Diagnosis Pneumonia
Batuk atau kesulitan bernapas, ditambah minimal 1 dari tanda di bawah ini:
 Napas cepat:
 Usia 2 - 11 bulan : > 50x/menit
 Usia 1 - 5 tahun : > 40x/menit
 Retraksi dinding dada: tarikan pada dinding dada bagian bawah (misalnya
dinding dada bagian bawah tertarik ke dalam ketika anak menarik napas)
Sebagai tambahan, baik ronkhi maupun pleural rub dapat terdengar pada auskultasi.
Diagnosis Pneumonia Berat
DIAGNOSIS
Batuk atau kesulitan bernapas, ditambah minimal 1 dari di bawah ini:
 Sianosis sentral atau saturasi oksigen < 90%

 Distress pernapasan berat (mis: grunting, retraksi dinding dada yang sangat berat)

 Tanda pneumonia disertai satu tanda bahaya umum:

 Tidak mampu menyusu atau minum

 Letargi atau tidak sadar
 Kejang
Ditambah dengan beberapa atau semua tanda pneumonia lainya:
 Napas cepat:

 Usia 2 - 11 bulan: > 50x/menit

 Usia 1 - 5 tahun: > 40x/menit
 Retraksi dinding dada: tarikan pada dinding dada bagian bawah (misalnya dinding dada bagian bawah

tertarik kedalam ketika anak menarik napas)

 Tanda auskultasi dada:

 Bunyi pernapasan menurun

 Bunyi napas bronkial
 Ronkhi
 Resonansi suara abnormal (menurun pada efusi pleura atau empiema, meningkat pada
konsolidasi lobaris)
 Bunyi pleural rub
 TATALAKSANA

Kriteria Rawat Inap

Bayi: Anak:
 Saturasi oksigen <92%, sianosis  Saturasi oksigen <92%, sianosis
 Frekuensi napas >60 x/menit  Frekuensi napas >50 x/menit
 Distres pernapasan, apnea intermiten,  Distres pernapasan
atau grunting  Grunting
 Tidak mau minum/menetek  Terdapat tanda dehidrasi
 Keluarga tidak bisa merawat di rumah  Keluarga tidak bisa merawat di rumah
 Tata Laksana Umum
- SpO2 <92% : oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup
(mempertahankan saturasi oksigen >92%)
 Pneumonia berat atau asupan per oral kurang, : cairan
intravena dan dilakukan balans cairan ketat
 Antipiretik dan analgetik : menjaga kenyamanan pasien dan
mengontrol batuk
 Pasien yang mendapatkan terapi oksigen : observasi setidaknya
setiap 4 jam
 Pemberian Antibiotik
 Amoksisilin : Pilihan pertama untuk
antibiotik oral pada anak <5 tahun.
Alternatifnya : co-amoxiclav,
ceflacor, eritromisin, claritromisin,
dan azitromisin
 Neonatus - 2 bulan: Ampisilin +
gentamisin
 > 2 bulan:
 Lini pertama : Ampisilin bila
dalam 3 hari tidak ada
perbaikan dapat ditambahkan
kloramfenikol
 Lini kedua : Seftriakson
Kriteria Pulang
 Gejala dan tanda pneumonia
menghilang
 Asupan per oral adekuat
 Pemberian antibiotik dapat
diteruskan di rumah (per oral)
 Keluarga mengerti dan setuju untuk
pemberian terapi dan rencana
kontrol
 Kondisi rumah memungkinkan
untuk perawatan lanjutan di rumah
TERIMA
KASIH