LAPORAN KASUS

“Asma pada Anak”

Pembimbing :
dr. Dahsyat Wasis Setiadi, Sp.A
dr. Lily Diah Farida, Sp.A
dr. Renyta Ika Damayanti, Sp.A
Oleh :

Rajiv Abdullah Bin Hatim (201810401011086)

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD GAMBIRAN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
LAPORAN KASUS

2
Identitas Penderita
Nama : An. RAS
Umur : 1 tahun, 7 bulan
BB : 9.5 kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rembang, ngadiluwih, Kediri
Agama : Islam
MRS : 03 Juli 2019
Tgl periksa : 03 Juli 2019
No.Rekam Medik : 380043
Nama Ayah : Tn. eko
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : karyawan swasta
Nama Ibu : Ny. bnt
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : karyawan swasta 3
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak
• RPS :

• Sesak diarasakan sejak maghrib kemudian semakin memberat hingga pasien

dibawa ke IGD RSUD Gambiran pukul 21.00, sebelumnya sesak keluhan
diawali dengan batuk pilek sejak 5 hari ini memberat terutama saat malam
hari, batuk grok grok seperti ada riak, sesak membaik setelah pasien
dinebulisasi di IGD RSUD Gambiran Kediri. mual (-) pasien muntah 1x di IGD.
Tidak ada riwayat demam sebelumnya, BAK dan BAB dalam batas normal,
pasien masih ingin makan dan minum namun sedikit.

4
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Sakit seperti ini
• Bronchopneumonia
• Alergi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Ibu dan Kakak pasien memiliki riwayat Asthma
• Ibu pasien memiliki riwayat alergi makanan
• Riwayat pengobatan TB (-)
• Riwayat Sosial :
• Ayah pasien perokok aktif
• Riwayat Tumbuh Kembang :
• Motorik kasar : duduk usia 6 bulan, berdiri usia 11
bulan, berjalan usia 12bl.
• Motorik halus : anak ,mampu memegang benda kecil
seperti kismis dan menggenggamnya
• Bahasa : mampu Bicara usia 1 tahun 5
bulan
• Personal sosial: mampu membedakan orang yang
belum anak kenal
• Berdasarkan kpsp kementrian kesehatan RI tahun
2016
5
ANAMNESIS
Riwayat Imunisasi:
• Riwayat Imunisasi :
• Riwayat imunisasai di puskesmas dan orangtua pasien
tidak ingat untuk tanggal pemberian saat itu, hanya
mengingat jumlah yg sudah pernah di vaksin
• Polio : 4x
• BCG : 1x
• Pentabio : 3x
• Campak : 1x

6
ANAMNESIS

• Riwayat Persalinan :
• Anak kedua / Normal/ 9
bulan /3200 gram

7
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sesak. • Kepala/Leher
Anak tampak tidak gelisah
• Bentuk dan ukuran : Normocephali, UUB menutup
• Kesadaran : Compos Mentis;
• Mata : Anemis -/-, ikterus -/- cowong -/-
• GCS : 4-5-6
• Vital Sign : • Telinga : Otorea (-)
• Nadi : 120x/menit, kuat, irama • Hidung : Rinorea (-) napas cuping hidung (+)
teratur
• Mulut : Pucat (-), sianosis (-), mukosa bibir
• RR : 50 x/menit
kering (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
• S : 35,7 oC Stomatitis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi
trachea (-)
8
 PEMERIKSAAN FISIK
• Thoraks
• Inspeksi : Bentuk dada normal,
Gerak nafas simetris, retraksi+
minimal
• Palpasi : Fremitus taktil
simetris, ekspansi dinding dada
simetris • Jantung

• Perkusi : Sonor • Pembesaran : Batas jantung normal

• Auskultasi : ves +/+ , Rhonki +/+ , • Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler,

Wheezing +/+ murmur (-), gallop (-)

9
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
• Inspeksi : flat
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kembali normal
• Perkusi : Meteorismus (-) • Ekstremitas
• Akral: hangat, kering, merah CRT: <2
detik, edema -/-
• Inguinal/Genitalia
• Tidak ada kelainan

10
 PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan Neurologi
- GCS : 456
- Meningeal Sign: kaku kuduk (-),brudzinsky
I/II/III/IV (-/-/-/-), kernig sign (-)
- Nervus cranialis: dbn • Status Gizi
5/5
- Motorik: Usia : 1 tahun 7 bulan
5/5

- Sensorik: dbn Berat badan : 9.5 kg

- Reflek fisiologis : BPR/TPR

+2/+2
KPR/APR
+2/+2 Tinggi badan : 74 cm
+2/+2 +2/+2

- Reflek patologis: Babinsky -/-, Chaddock -/-

11
BB/U PB/U
-2<WAZ<0 : Normal -3<LAZ<-2 :Pendek

12
BB/U
0<WAZ<1 : Normal

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Unit Harga Normal

Leukosit 19.70 103/µL 4,0-10,0

Eritrosit 4.72 106/µL 3,80-6,00

Hemoglobin 11.4 g/Dl L (13,3 – 16,6) P (11,0 –

14,7)

Hematokrit 35.3 % L (41,3 – 52,1)

P (35,2 – 46,7)

Trombosit 496 103/µL 150-450

Lym% 13.2 % 19-48

Neut% 82.7 % 40-74
Mono% 2.9 % 3-9
EO% 0,9 % 0-7
Baso% 0.3 % 0-1 14
 RESUME
• An. RAS, Perempuan usia 1 tahun 7 bulan
• Datang dengan keluhan Sesak sejak pukul 18.00
• sesak, berulang, hilang timbul, memberat terutama saat malam
hari
• 5 hari sebelumnya diawali batuk pilek batuk grok grok seperti
ada riak, sesak membaik setelah pasien dinebulisasi di IGD RSUD
Gambiran Kediri
• Demam/sumer-sumer (-), penurunan BB (-), riwayat kontak
dengan penderita TB (-), nafsu makan saat ini menurun, masih
mau minum seperti biasa, BAK & BAB dalam batas normal
• Saat di IGD, pasien muntah 1x

15
 RESUME
• RPD : Sakit seperti ini, Bronchopneumonia , Alergi (+)
• RPK : Batuk lama atau riwayat pengobatan TB (-), Asma (+), Alergi (+)
• Rsos : Ayah pasien perokok
• Pemeriksaan fisik : TTV (Nadi 120 x/menit, RR 50 x/menit, Temp 35,7°C);
Kepala/Leher: Normocephali, UUB menutup, Anemis -/-, ikterus -/-
cowong -/- Otorea (-) , Rinorea (-), napas cuping hidung (+) Mulut Pucat (-),
sianosis (-), mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
Stomatitis (-), Pembesaran KGB (-), Deviasi trachea (-) Thoraks : Inspeksi :
Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris, retraksi+ minimal, Palpasi :
Fremitus taktil simetris, ekspansi dinding dada simetris , Perkusi : Sonor
,Auskultasi : ves +/+ , Rhonki +/+ , Wheezing +/+

16
 RESUME
• Jantung Pembesaran : Batas jantung normal , Auskultasi : S1 S2
tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : flat, Auskultasi:
Bising usus (+) normal ,Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor
kembali normal, Perkusi: Meteorismus (-) Inguinal/Genitalia Tidak ada
kelainan, Ekstremitas, Akral: hangat, kering, merah CRT: <2 detik, edema -
/-
• Status neurologis dalam batas normal

• Pemeriksaan penunjang hematologi darah : Leukosit 19.700/ul neutrophil

:82,7% (shift to the left)

17
DAFTAR MASALAH
• Sesak
• Batuk pilek sejak 5 hari yang lalu
• RPD: Alergi udara dingin & 1
bulan yang lalu
bronchopneumonia
• RPK : Asma pada kakak dan Ibu
• Leukositosis shift to the left

18
DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis
• Serangan asma derajat
ringan sedang Diagnosis Banding
• Bronchopneumonia

19
PLANNING Monitoring
Diagnosis • Keluhan pasien

• X foto thorax AP • Tanda-tanda gagal napas

• Vital Sign (nadi, frekuensi nafas, suhu)
• Skin prick test
• Saturasi O2

Terapi • Inj. Gentamycin 1x45 mg

• O2 2lpm
• Inf N4 1000 cc/24 jam
• Inj ranitidine 2x10 mg
• Inj Viccilin Sx 3x350 mg
• Inj. Dexametason 2 x 1/2 ampul
• Nebul ventolin + pulmicort 1:1
3x/hari
• P.O puyer batuk 3x1
• P.O salbutamol 3x1mg
20
 Edukasi
- Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien,
kemungkinan penyebab, dan rencana diagnosis serta
terapi yang akan diberikan.
- Memberikan edukasi tentang faktor risiko yang dapat
memicu penyakit yang diderita pasien
- Memberikan edukasi tentang gejala serangan Asma
pada orang tua pasien sehingga tidak terlambat untuk
membawa pasien mendapatkan layanan kesehatan
pada faskes

Prognosis : Dubia ad bonam

21
 03 Juli 2019 04 Juli 2019 05 Juli 2019 24 april 2019
TTv TD: tidak TD:tidak diperiksa TD:tidak diperiksa TD:tidak diperiksa
diperiksa N: 110x/menit N: 110x/menit, N:100x/menit
N: 120x/menit, RR: 38 x/menit RR:30x/menit RR:26x/menit
RR: 50 x/menit S: 35,9 oC S: 35,6 oC S: 36,1 oC
S: 35,7 oC
Sesak + + - -
Batuk + + berkurang berkurang
Pilek + + berkurang berkurang
Retraksi + minimal - - -
Mengi + + - -
Rhonki + + - -
Makan Makan dan Makan dan Makan sudah Makan dan
minum minum sedikit minum sedikit mulai agak minum sudah
banyak seperti biasa

22
Muntah + 1 kali - - -
SpO2 96% O2 nasal 97% O2 nasal 97% udara kamar 97% udara kamar
Terapi Inf N4 1000 cc/24 Inf N4 1000 cc/24 Inf N4 500 cc/24 j Acc KRS
j j Inj ranitidine 2x10
Inj ranitidine 2x10 Inj ranitidine 2x10 mg Puyer batuk 3x1
mg mg Inj. Viccilin Sx sachet
Inj. Viccilin Sx Inj. Viccilin Sx Salbutamol 3x1
3x350 mg mg
3x350 mg 3x350 mg
Inj. Gentamycin
Inj. Gentamycin Inj. Gentamycin
1x45 mg
1x45 mg 1x45 mg
Nebul ventolin +
Inj. Dexametason Inj. Dexametason
pulmicort 1:1
2 x 1/2 ampul 2 x 1/2 ampul
3x/hari
Nebul ventolin + Nebul ventolin +
pulmicort 1:1 pulmicort 1:1
3x/hari 3x/hari
23
PEMBAHASAN

24
Anamnesis
Kasus Teori
Sesak sejak pukul 18.00, memberat saat
malam hari, sesak, berulang, hilang timbul, Asma : batuk kronik berulang, sesak, mengi, rasa
memberat terutama saat malam hari berat di dada yang bersifat episodik, malam hari
5 hari sebelumnya diawali batuk pilek batuk
lebih berat, timbul karena adanya faktor pencetus
grok grok seperti ada riak, sesak membaik
(ex : asap rokok), reversibel dengan pemberian
setelah pasien dinebulisasi di IGD RSUD
Gambiran Kediri bronkodilator
Demam/sumer-sumer (-), penurunan BB (-),
riwayat kontak dengan penderita TB (-),
nafsu makan saat ini menurun, masih mau
minum seperti biasa, BAK & BAB dalam
batas normal
Saat di IGD, pasien muntah 1x
Pasien pernah mengalami sakit seperti ini,
Alergi(+), riwayat bronchopneumonia
Riwayat kontak dengan penderita TB aktif (-
)
Riwayat Keluarga : Asma(+), Alergi(+), TB
disangkal
Ayah pasien perokok
25
 Faktor Resiko
Kasus Teori
Pada kasus tidak jelas apa yang menjadi Asma : iritan asap rokok, alergen, ISPA,
faktor resiko penyakit yang diderita rhinitis alergi, aktivitas fisik, genetik/atopi
pasien. Berdasarkan Anamnesis
didapatkan data bahwa pasien sering
mengalami batuk pilek sebelumnya,
hilang timbul sendirinya dan ayah
pasien perokok. Diduga iritan asap rokok
inilah sebagai faktor pencetus
munculnya sesak pada anak

26
 Pemeriksaan Fisik
Kasus
-Keadaan umum : tampak sesak,
anak tampak tidak gelisah
-GCS 456
-Kesadaran : Compos mentis
-TTV : Nadi 120x/menit, Temp
35,7°C, RR 50x/menit
-Kepala : dbn
-Leher : pembesaran KBG servikal (-)
-Thorax : retraksi dinding dada (+),
Auskultasi Paru  ves +/+, Rh +/+
basah kasar, Wh +/+
-Abdomen : dbn
-Extremitas : dbn
-Status Neurologis : dbn
Teori
Asma :
-Keadaan umum dan kesadaran tergantung derajat beratnya
Asma (Ringan-sedang; Berat; Ancaman henti nafas)
-TTV : takipnea (Ringan-sedang dan berat) atau bradipnea
(ancaman henti nafas), takikardi (berat) atau bradikardi
(ancaman henti nafas)
-Kepala : tanda-tanda Alergi seperti Allergic shinner, Allergic
crease, Geographic tongue
-Thorax : Retraksi, Auskultasi Paru  Wh +/+, ekspirasi
memanjang
27
Pemeriksaan Penunjang
Kasus Teori
-Laboratorium Asma :
Darah Lengkap : Leukositosis -Spirometri
(19.700/mm³) -Darah Lengkap dan Serum Elektrolit
Neutrophil : 82,7% (Shift to the -Analisa Gas Darah
left) -Foto Thorax : bisa normal atau tampak hiperaerasi,
komplikasi berupa atelektasis, pneumothorax
Planning Diagnosis : -Skin prick test
- Xfoto thorax AP
- Skin prick test

28
Diagnosis :
Serangan Asma
Derajat Ringan-
Sedang

29
 Tatalaksana
• O2 2lpm
• Inf N4 1000 cc/24 jam
• Inj ranitidine 2x10 mg
• Inj Viccilin Sx 3x350 mg
• Inj. Gentamycin 1x45 mg
• Inj. Dexametason 2 x 1/2 ampul
• Nebul ventolin + pulmicort 1:1
3x/hari
• P.O puyer batuk 3x1
• P.O salbutamol 3x1mg

30
31
32
33
34
Thank You
35