PLASENTA PREVIA

A. DEFENISI

Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau

di daerah fundus uteri. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian

segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang

ditandai dengan perdarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa adanya rasa

nyeri pada kehamilan trimester ketiga.

B. KLASIFIKASI

Plasenta previa dibagi berdasarkan kemungkinan implantasinya:

1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta

2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta

3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir ostium

uteri internum
4. Low-laying placenta (Plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4 cm

dari tepi ostium uteri internum

Derajat plasenta previa sebagian besar akan bergantung pada derajat dilatasi serviks

pada saat pemeriksaan. Sebagai contoh, plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm

mungkin menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm karena serviks yang

berdilatasi menyebabkan plasenta terpajan. Sebaliknya, plasenta previa yang tampaknya

total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi partial pada pembukaan 4 cm karena

serviks berdilatasi melebihi tepi plasenta. Dokter harus mewaspadai bahwa palpasi dengan

jari untuk memastikan perubahan hubungan antara tepi plasenta dan ostium internal

sewaktu serviks berdilatasi ini dapat memicu perdarahan hebat. Jika plasenta terletak di

atas ostium internal, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium internal
 pasti akan menyebabkan robekan tempat perlekatan plasenta yang diikuti oleh perdarahan

dari pembuluh-pembuluh uterus. Perdarahan diperparah oleh ketidakmampuan serat-serat

myometrium pada segmen uterus bawah berkontraksi dan beretraksi untuk menekan

pembuluh-pembuluh yang terputus, seperti yang biasanya terjadi, jika plasenta terlepas dari

uterus yang sudah kosong selama partus kala tiga

C. EPIDEMIOLOGI

Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk

dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari

seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang

terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta

previa harus dipikirkan lebih dahulu.

D. ETIOLOGI
 Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya

vaskularisasi desidua.

1 Keadaan ini bisa ditemukan pada : 1 1. Multipara, terutama jika jarak antara

kehamilannya pendek.

2. Mioma uteri.

3. Kuretase yang berulang.

4. Umur lanjut.

5. Bekas seksio sesarea.

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.

Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi

plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Keadaan

endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk

mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup

ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot

mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri

internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti

pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel.

E. PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang sudah lanjut, umumnya trimester ketiga dan mungkin

juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuk segmen bawah rahim, tapak plasenta

akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan
maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uteri. Dengan

melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi

di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka

(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi

perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta.

Oleh karena itu fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan dari plasenta

previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu

relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak

mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal.,

dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.

Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai

sinus yang besar dari plasenta pada masa perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan

lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif

dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian

perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar

berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plesenta yang menutupi seluruh

ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen

bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri

internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru

terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sudah biasa

terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur

kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium
 uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk

hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan

tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis

mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dan trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat

pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan

plasenta perkreta yang pertumbuhan villinya bisa sampai menembus ke buli – buli dan ke

rectum bersama plasenta previa. Plsenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus

yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah Rahim dan serviks yang rapuh

mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini

berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa,

misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retention

placentae) atau setelah uri lepabkarena segmen bawah Rahim tidak mampu berkontraksi

dengan baik.

F. MANIFESTASI KLINIS

Ciri yang menonjol pada plsenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui

vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke

atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan

kemudian terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi

berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti

mengalir.
 Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan ;

perdarahan biasa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat

berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim.

Dengan demikian, perdarahan biasa berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan juga

biasa bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih

rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya

pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi

plasenta akreta.

Berbagai hubungan plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi

abdomen sering ditemukan bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak

janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa

nyeri dan perut tegang.

G. DIAGNOSIS

Dari anamnesis didapat perdarahan tanpa keluhan nyeri dan perdarahan berulang.

Pemeriksaan fisik dengan ispeksi dapat dilihat

perdarahan yang keluar pervaginam banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya.

Palpasi abdomen, sering dijumpai kelainan letak pada janin, tinggi fundus uteri yang

rendah karena belum cukup bulan. Juga sering dijumpai bahwa bagian terbawah janin

belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih bergoyang, terapung atau

mengolak di atas pintu atas panggul.

Pemeriksaan inspekulo, dengan menggunakan spekulum secara hati-hati dilihat

dari mana sumber perdarahan, apakah dari uterus, ataupun terdapat kelainan pada serviks,

vagina, varises pecah. Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi
ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan pemeriksaan

USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal

atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic

resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini

Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/letak rendah sering kali sudah

dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam

perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya, bukan plasenta yang

“berpindah”, tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta akan

ikut naik menjauhi ostium uteri internum.

Sikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai fasilitas

operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon sangat

dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa :

 Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut.

 Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

H. KOMPLIKASI

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan

merupakan port d’ entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis karena

perdarahan sehingga daya tahannya lemah. Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta

previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena :

1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta).

2. Daerah perlekatan luas.

3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah

pada insersi plasenta tidak baik. Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu :

1. Syok hipovolemik.

2. Infeksi-sepsis.

3. Emboli udara (jarang).

4. Kelainan koagulopati sampai syok.

5. Kematian. Sedangkan bahaya untuk anak, yaitu :

1. Hipoksia.

2. Anemi.

3. Kematian.

I. PENATALAKSANAAN

Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah

mencegah keadaan syok karena perdarahan yang banyak, untuk itu harus segera diperbaiki

keadaaan umumnya dengan pemberian cairan atau transfuse darah, selanjutnya dapat
dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia

kehamilan,maupun jenis plasenta previa.

1. Penanganan pasif / ekspektatif Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir

premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalaui kanalis

servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasive. Pemantauan klinis dilakukan

secra ketat dan baik. Kriteria : usian kehamilan < 37 minggu, perdarah sedikit, belum

ada tanda persalinan, keadaan umum baik. Penanganan : - Istirahat, tirah baring -

Pemberian antibiotic profillaksis - Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui

implantasi plasenta, usia kehamian, profil biofisik, letak dan presentase janin.

2. Penanganan aktif Kriteria

umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan 500 cc atau lebih, ada

tanda – tanda persalinan, keadaan umum pasien kurang baik.

Persalinan spontan pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan sudah

meninggal. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4 – 5 cm), ketuban pecah

(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus

berangsung dilakukan SC. Tindakan versi Braxton – hicks dengan pemberat untuk

menghentikan perdarahan (kompresi atau temponade bokong dan kepala janin terhadap

plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat. Anak masih kecil atau sudah

meninggal dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Seksio cesaria
 Prinsip utama dalam melakukan seksio sesaria adalah untuk menyelamatkan ibu,

sehingga walaupun janin meninggal atau tidak memiliki harapan hidup, tindakan ini

tetap dilakukan. Tujuan seksio cesare :

 Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi

dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat

banyak vaskularisasi sehingga serviks uteti dan segmen bawah Rahim

menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta

erring menjadi sumberperdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan

srabut otot dengan korpus uteri.

 Menghindari kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin

dilahirkan pervaginam

Indikasi seksio cesarean :

 Plasenta previa totalis

 Plasenta previa pada primigravida

 Plasenta previa dengan janin letak lintang atau sungsang

 Fetal distress

 Plasenta previa lateralis jika :

1. Pebukaan masih kecil dan perdarahan banyak

2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta

3. Plasenta teretak di sebelah kanan belakang (posterior)

 Profuse bleeding, perdarahan sangan banyak dan mengalir dengan cepat.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editor. Obstetri Patologi: Ilmu

Kesehatan Reproduksi. Edisi II. Jakarta : EGC ; 2004.

2. Prawirohardjo.Sarwono.2010. Ilmu Kebidanan.P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta

3. Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2003. Williams Obstetrics. 21st Ed.
McGraw-Hill Professional.

4. Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2010. Williams Obstetrics. 23st Ed.
McGraw-Hill Professional

5. Gant.Norman F; Cunningham, F. Gary.2011. Dasar-dasar Ginekologi dan

obsetri . EGC

6. Miller, 2009. Placenta Previa. Online, http://www.obfocus.com/highrisk/placentaprevia.htm

,akses pada tanggal 8 maret 2016