Pendahuluan

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi
setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan berat, dan jika tidak mendapat
penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta
previa. Oleh sebab itu, perlulah keadaan ini diantisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum
sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janin. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah
sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala
dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi
pada waktu yang tidak tertentu, tanpa trauma. Sering disertai oleh kelainan letak janin atau pada
kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih mengambang
di atas pintu atas panggul (PAP). Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa
harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena
perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan semakin deras dengan cepat.1
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian
rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum.1

Gambar 1. Ostium Uteri Internum2

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke
arah proksimal memungkinka plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium
uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mngubah luas
pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau
klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal ataupun
dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,
pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun
intranatal.1
Klasifikasi

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri
internum.
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian
rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 2. Jenis-jenis Plasenta Previa3

Epidemiologi
Plasenta previa banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30
tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus
bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah
dilaporkan insidensnya berkisar antara 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidennya
lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan oleh kurangnya perempuan hamil paritas
tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan
deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.1
Plasenta previa kini didiagnosa sebelum muncul gejala klinis dengan ultrasonografi yang
dilakukan dari usia kehamilan trimester kedua dan seterusnya. Insidens diagnose plasenta previa
letak rendah dengan ultrasonografi berkisar dari 6-46% namun persentasenya menurun sebanyak
minimal 0,5% pada saat term. Pada sebuah penelitian oleh Pradhan et al, prevalensi plasenta
letak rendah pada trimester kedua kehamilan sebanyak 25,3% dan menurun ke 7,6% pada
trimester ketiga, dimana keduanya masih lebih tinggi dibanding penelitian lain. Factor-faktor
yang berpengaruh mungkin karena peningkatan jumlah ibu hamil yang melakukan Antenatal
Care dimana akan dilakukan ultrasonografi rutin pada awal trimester kedua, pengulangan
ultrasonografi untuk mengetahui migrasi dari plasenta letak rendah, tidak cukupnya waktu untuk
melakukan ultrasonografi transvaginal pada visualisasi komplit dari os internum serviks dan
peningkatan prevalensi section caesarea pada 10 tahun terakhir.4

Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui secara pasti.
Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim
tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu
penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin akibat dari proses
radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta
previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insidens lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi
hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda
dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah
rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1
Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal,
oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami
pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian
desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri
menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di sana sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada
waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang
terlepas. Pada tempat ini akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari
ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena itu fenomena pembentukkan segmen bawah rahim
itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding).
Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim
dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat
minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.
Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus
yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama.
Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangusng progresif dan bertahap,
maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang
tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri.
Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, perdarahan terjadi lebih awal pada
kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu
ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan
baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit
tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok,
hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di
bawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.

Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan
lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan
demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi
oleh pertumbuhan villi dan trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.
Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan plasenta perkreta yang perumbuhan
vilinya bisa sampai menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa.1
Gambaran Klinik
Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa
rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan
pertamab berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu
sebab yang jelas setelah terjadi beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap kali
pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak
rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan, perdarahan bisa sedikit sampai
banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim
tidak dapat berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa
berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks dan
segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan
lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio
plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.1
Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen yang ditemui
bagian terbawah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam letak
memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.1
Menurut RCOG pada guidelinenya tahun 2007, diagnosa plasenta previa dapat dilakukan secara
klinis dengan
Diagnosis
Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut biasanya menderita
plasenta previa atau solusio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat menolong
membedakan keduanya. Dahulu untuk kepastian diagnosis pada kasus dengan perdarahan
banyak, pasien dipersiapkan di dalam kamar bedah demikian tanpa segala sesuatunya termasuk
staf dan perlengkapan anesthesia semua siap untuk tindakan bedah sesar. Dengan pasein dalam
psisi litotomi di atas meja operasi dilakukan periksa dalam dalam lingkungan disinfeksi tingkat
tinggi secara hati-hati dengan dua jari telunjuk dan jari tengah meraba forniksposterior untuk
mendapat kesan ada atau tidak ada bantalan antara jari dengan bagian terbawah janin. KPerlahan
jari-jari digerakan mengikuti seluruh pembukaan untuk mengetahui derajat atas klasifikasi

plasenta. Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi dan diberi
oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak terjadi perdarahan banyak untuk
kemudian pasien dikembalikkan ke kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata
plasenta previa totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan yang demikian
dilakukan bila ada indikasi penyelesaian persalinan. Persiapan yang deimian disebut dengan
double set-up examination. Periksa dalam sekalipun yang dilakukan dengan sangat lembut dan
hati-hati tidak menjamin tidak akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika terjadi
perdarahan banyak di luar persiapan akan berdampak pada prognosis yang lebih buruk bahkan
bisa fatal. Dewasa ini double set-up examination pada banyak rumah sakit sudah jarang
dilakukan berhubun telah tersedia alat ultrasonografi. Transabdominal ultrasonografi dalam
keadaan kandung kemih telah dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa
dengan ketepatan 96-98%. Walaupun lebih superior jarang diperlukan transvaginal ultrasonografi
untuk mendeteksi keadaan ostium uteri internum.1
Komplikasi
Daftar Pustaka
1. buku merah
2. Ostium uteri internum. Diunduh dari: www.aun.edu.eg, 9 Desember 2015.
3. Jenis-jenis plasenta previa. Diunduh dari: https://www.ebmedicine.net/topics.php?
paction=showTopicSeg&topic_id=190&seg_id=3925, 9 Desember 2015.
4. Pradhan S. 2012. Sonographic assessment of placental migration in second trimester low
lying placenta. Nepal Med Coll. [Online] vol.14(4) p.332-3. Tersedia: nmcth.edu
5.