BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan diatas

28 minggu atau lebih. Karena perdarahan antepartum terjadi pada umur kehamilan
diatas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester
ketiga. Salah satu perdarahan antepartum yang berhubungan dengan kehamilan
adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebahagian dari ostium uteri
internum. Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran.1
Pada umumnya plasenta previa berlangsung perlahan diawali gejala dini
berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan
terjadi pada waktu yang tidak tertentu, tanpa trauma. Sering disertai dengan kelainan
letak janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam
panggul, tetapi masih mengambang diatas pintu atas panggul.1, 2

BAB II

1
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi 2,3
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri
internum. Plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara dari pada
primipara.

2. Klasifikasi 2, 4
a. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum
b. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum
c. Plasenta pervia marginalis adalh plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum
d. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm
dianggap plasenta letak normal.

Gambar: klasfikasi plasenta previa

2
3. Etiologi 2, 4
Penyebab plasenta previa belum diketahui pasti. Teori lain menyebutkan
penyebab plasenta previa adalah vaskularisasi yang tidak memadai, mungkin
sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim
misalnya bekas bedah sesar, kerokan, mimektomi. Pada perempuan perokok
dijumpai insiden plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Plasenta yang terlalu
besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan
pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

4. Patofisiologi 2, 5
Letak plasenta secara fisiologis umumnya di depan atau di belakang dinding
uterus, agak ke atas arah fundus uteri. Hal ini disebabkan permukaan bagian atas
korpus uteri lebih luas, sehingga tersedia lebih banyak tempat untuk berimplantasi.
Plasenta berimplantasi pada tempat tertentu di mana terdapat vena-vena yang lebar
(sinus) untuk menampung darah kembali. Suatu ruang vena yang luas di bagian
pinggir plasenta berfungsi untuk menampung darah dari ruang intervilier.
Stroma vili korialis menjadi lebih padat pada usia kehamilan sekitar 24
minggu, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh darahnya menjadi lebih besar
serta lebih mendekati lapisan trofoblas. Perdarahan antepartum yang disebabkan
oleh plasenta previa umumnya terjadi pada trimester ketiga, sebab pada masa
itulah segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan terkait dengan
semakin tuanya usia kehamilan. Perdarahan umumnya sudah dapat terjadi pada
usia kehamilan dibawah 30 minggu, namun lebih dari separuh kejadiannya terjadi
pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu.
Terjadinya implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan
karena:

- Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi

3
 - Lapisan endometrium tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk
mencukupi kebutuhan nutrisi janin
- Vili khorialis pada chorion leave yang persisten.
Usia kehamilan yang bertambah tua menyebabkan segmen bawah uterus
melebar dan serviks mulai membuka. Implantasi plasenta yang abnormal pada
segmen bawah uterus akan mengakibatkan pelebaran segmen bawah uterus dan
pembukaan serviks, serta terjadi pelepasan sebagian plasenta dari dinding uterus.
Plasenta yang terlepas mengakibatkan terjadinya perdarahan.
Darah pada kejadian terlepasnya plasenta previa berwarna merah segar,
berbeda dengan darah pada solusio plasenta yang berwarna kehitaman. Darah yang
keluar berasal dari robeknya sinus uterus sebagai akibat terlepasnya plasenta dari
dinding uterus. Perdarahan pada kasus ini tidak dapat dihindari karena otot segmen
bawah uterus tidak mampu berkontraksi cukup kuat untuk menghentikan
perdarahan, sebagaimana otot uterus berkontraksi menghentikan perdarahan pada
kala III dengan plasenta yang letaknya normal.

5. Gejala klinis 2, 5
Gejala klinis yang menonjol pada plasenta previa yaitu adanya perdarahan
uterus yang keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Peradarahan biasanya baru
terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak
banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan terjadi secara berulang, dan pada setiap
pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.
Perdarahan pada plasenta letak rendah baru terjadi ketika mulai persalinan.
Perdarahan menjadi lebih hebat karena segmen bawah rahim tidak mampu
berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Serviks dan segmen bawah rahim pada
plasenta previa lebih mudah mengalami robekan, yang sering terjadi pada upaya
pengeluaran plasenta dengan tangan, misalnya pada retensio plasenta. Plasenta
terletak pada bagian bawah abdomen, sehingga pada palpasi sering ditemui bagian
bawah janin masih tinggi di atas simfisis. Palpasi abdomen tidak membuat ibu
hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

4
6. Diagnosis 5, 6
Plasenta previa harus selalu menjadi dugaan pada kasus perdarahan wanita
hamil di trimester akhir. Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan cara :
- Ultrasonografi transabdominal Doppler
- Ultrasonografi transvaginal
- Sonografi transperineal
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Ultrasonografi transabdominal Doppler akhir-akhir ini banyak digunakan
dalam membantu menegakkan diagnosis plasenta previa, sebab alat ini dapat
mendeteksi area abnormal dengan hipervaskularisasi dengan dilatasi pembuluh
darah pada plasenta dan jaringan uterus.15 Ultrasonografi transabdominal yang
dilakukan dalam keadaan kandung kemih dikosongkan dapat memberi kepastian
diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sebesar 96-98 %.
Diagnosis plasenta previa dengan MRI dapat dikatakan paling akurat,
sebab lokalisasi plasenta dan ostium uteri internum digambarkan dengan sangat
jelas. Penggunaan MRI lebih jarang dibandingkan ultrasonografi, dan biasanya
hanya digunakan apabila penggunaan ultrasonografi tidak memadai untuk
menegakkan diagnosis.

7. Pentalaksanaan 2, 3
Episode perdarahan seignifikan yang pertama biasanya terjadi dirumah
pasien, dan biasanya tidak berat. Pasein harus dirawat di rumah sakit dan tidak
dilakukan pemeriksaan vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang sangat
deras. Di RS, tanda-tanda vital pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar,
dan dilakukan cross match. Kehilangan darah yang banayk dilakukan transfusi.
Dilakukan plapasi abdomen untuk menetukan umur kehamilan janin, presentasi,
dan posisinya. Pemeriksaan USG dilakukan segera setelah masuk, untuk
mengkonfirmasi diagnosis.

5
 Penatalaksanaan selanjtunya tergantung keparahan perdarahan dan umur
kehamilan janin. Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat untuk
melahirkan bayi dan plasenta tanpa memperhitungkan umur kehamilan janin. Jika
perdarahan tidak hebat, perawatan kehamilan dapat dibenarkan jika umur
kehamilan janin < 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung berulang, ibu
harus tetapi dirawat dirumah sakit. Episode perdarah berat mungkin mengharuskan
pengeluaran janin darurat, namun ada kebanyakan kasus kehamilan dpata
dilanjutkan hingga 36 minggu.

8. Diagnosis Banding 2, 5
a. Rupture uteri
- Keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung
abatar rongga amnion dan rongga peritoneum.
- Penyebab : anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya, trauma,
atau komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh
- Gejala: perdarahan dengan penurunan Hb, nadi cepat, anemis, pada
palpasi sangat nyeri.
b. Solusio plasenta
- Solusio plasenta merupakan manifestasi akhir dari proses pemisahan vili-
vili khorialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis
sehingga terjadi perdarahan.
- Gejala yang terjadi pada solusio plasenta antara lain nyeri abdomen,
kontraksi uterus yang sering, dan keluarnya darah dari vagina
- Darah pada solusio plasenta berwarna kehitaman, berbeda dengan darah
pada plasenta previa yang berwarna merah segar.

6
 Klinis Solusio plasenta Plasenta previa Rupture uteri
Onset kejadian Sewaktu hamil Sewaktu hamil Inpartu
dan in partu
Cara mulainya Tiba-tiba perlahan Tiba-tiba
Tipe perdarahan Non recurren Recurren Bergantung pada
pembuluh darah yang
pecah
Warna darah Darah beku dan Darah segar Drah segar
segar
Anemia Tak sebanding Sesuai dengan darah Perdarahan keluar
dengan darah yang keluar dan di dalam
yang keluar
Toxemia gravidarum Bisa ada - -

Nyeri perut Ada Tidak ada (+) di segmen bawah

rahim
Palpasi Uterus in-bois Biasa dan floating Depans muskular
bagian anak sulit
ditentukan
His Kuat Biasa Hilang
Bunyi jantung janin - + -
Periksa dalam Ketuban kejang, Jaringan plasenta Robekan
menonjol
Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada Biasa
pinggiran

Tabel 1. Diagnosis Banding Plasenta Previa.

9. Komplikasi 2

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium
dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya
anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. Bahaya plasenta previa
adalah :

 Anemia dan syok hipovolemik karena pembentukan segmen rahim terjadi

secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat
berulang dan semakin banyak dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat
dicegah.

7
 Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan
invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium
dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta bahkan plasenta perkreta.
Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi
vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun tidak seluruh
permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi
dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang
sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih
sering terjadi pada uterus yang yang pernah seksio sesaria. Dilaporkan
plasenta akreta terjadi sampai 10%-35% pada pasien yang pernah seksio
sesaria satu kali dan naik menjadi 60%-65% bila telah seksio sesaria tiga kali.

Gambar 2. Komplikasi plasenta previa.

 Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang banyak. Oleh
karena itu harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini
misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah
rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio

8
 plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak
terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen
bawah rahim, ligasi a.uterina, ligasi a.ovarika, pemasangan tampon atau ligasi
a.hipogastrika maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan
keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

 Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa
lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
 Kehamila premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan karena
tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan
belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosintesis
untuk mengetahui kematangan paru-paru janin dan pemberian kortikosteroid
untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
 Solusio plasenta
 Kematian maternal akibat perdarahan

10. Prognosis 2
Prognosis ibu dan anak pada plasenta pervia dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih ddini dan
tidak invasive dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus
cairan telah ada dihampir semua kabupaten rumah sakit.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba I.B.G. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana

untuk Pendidikan Bidan. Jakarta. EGC; 1998. hal. 253-7
2. Prawirohardjo S. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta
3. Jones DK. 2001. Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi. Edisi 6. Jakarta
4. Emedicine. Placenta previa. [cited 2015 januari 23]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview
5. Maharani I. 2012. Hubungan Kadar Hemoglobin pada peradarahan
Antepartum dengan Skor Apgar. [cited 2015 januari 23]. Available from:
eprints.undip.ac.id/.../INDRI_MAHARANI,_G2A008096,_LAPORAN
6. Hacker N, Moore JG, Gambone J. Essentials of Obstetrics and Gynecology.
2004. 4th ed. Elsevier: United States

10