PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi
Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah
kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan
sebelum 22 minggu. Perdarahan antepartum umumnya bersumber pada kelainan plasenta
sedangkan yang tidask bersumber pada plasenta seperti kelainan servik biasanya tidak
berbahaya.

Klasifikasi klinis
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
3. Perdarahan belum jelas sumbernya

PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letak abnormal, yaitu pada segmen bawah
rahim menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadan normal
plasenta terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
2. Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan
plasenta.
3. Plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan.
4. Plasenta letak rendah apabila letaknya abnormal pada segmen bawah uterus akan
tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 2-
3 cm diatas pinggir pembukaan.
Frekuensi
Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Dirumah sakit
cipto mangunkusumo antara 1971-1975 terjadi kira-kira 37 kasus plasenta previa.

Etiologi
Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat
diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada
desidua akibat persalinan yang lampau dapat mengakibatkan plasenta previa, tidaklah
selalu benar karena tidaktidak nyata dengan jelas plasenta previa didapati pada paritas
tinggi. Apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar,
plasenta yang letaknya normal akan memperluas permukaannya sehingga mendekati atau
menutupi pembukaan jalan lahir.

Gambaran Klinik
Gejala utamanya adalah perdarahan tanpa alasan tanpa nyeri. Perdarahan dapat
terjadi selagi penderita tidur. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak
akan berakibat fatal. Perdarahan berikut biasanya lebih banyak apalagi kalau dilakukan
pemeriksaan dalam.
Darah berwarna merah segar, berlainan dengan solusio berwarna kehitam-
hitaman. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya
plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.
Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena serabut otot SBR tidak mampu berkontraksi
untuk menghentikan darah. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan
Turunnya bagian terbawah janin akan terhalang. Pada plasenta previa totalis
didapatkan kepala belum masuk pintu atas panggul, pada plasenta previa parsialis
didapatkan kepala mengolak kesamping, plasenta previa posterior kepala menonjol
diatas simpisis, plasenta previa anterior bagian terbawah janin sukar ditentukan.

Diagnosis
Setiap perdarahan antepartum curigai plasenta previa sampai terbukti bukan
plasenta previa. Pada anamnesis didapatkan perdarahan setelah 22 minggu tanpa nyeri,
tanpa sebab. Pemeriksaan luar didapatkan bagian terbawah janin belum masuk PAP dan
sukar didorong kedalam. Inspekulo dapat melihat asal darah dari OUE.
Penentuan letak plasenta tidak langsung dengan cara radiografi, radioisotop, USG.
Penentuan letak plasenta langsung dengan perabaan fornik didapatkan lunak bila antara
kepala janin terdapat plasenta, padat bila tidak terdapat plasenta dan pemeriksaan melalui
canalis servikalis teraba kotiledon. Apabila kotiledon plasenta teraba segera jari telunjuk
dikeluarkan dari kanalis servikalis. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat
menyebabkan perdarahan banyak.

Penanganan
Prinsip penaganan adalah setiap ibu perdarahan harus segera dikirim ke rumah
sakit yang memiliki fasilitas transfusi dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama sekali
jarang sekali menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam.
Peradarahan berikutnya akan selalu lebih banyak daripada perdarahan sebelumnya.
Apabila dengan penilaian ternyata perdarahan yang telah berlagsung atau yang
akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan anak, kehamilan belum cukup 36
minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2500 gram dan persalinan belum mulai
dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan.
Penanganan pasif., pada kasus tertentu sangat bermamfaat untuk mengurangi
angka kematian neonatus. Penderita dirawat di RS sejak perdarahan pertama, operasi dan
transfusi harus bisa setiap saat. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan
perdarahan berikutnya. Menilai perdarahan harus didasarkan pada pemeriksaan
hemoglobin dan hematorit.

Memilih cara persalinan

Pada umumnya cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta
previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan
ialah apakah pernah diperiksa dalam, atau sudah mengalami infeksi.
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea tanpa
menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat
cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak apalagi berulang juga harus di seksio
sesarea.
Persalinan pervaginam dipertimbangkan pada multigravida dengan plasenta letak
rendah, plasenta previa marginalis, plasenta previa parsialis dengan pembukaan >5
setalah dipecahkan ketuban. Bila tidak mengurangi perdarahan maka harus di seksio
sesarea. Hindari persalinan lama dan sulit karena dapat bahaya bagi ibu dan janin

Tujuan pemecahan ketuban pada persalinan pervagainam:

• Bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah
• Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti renggangan SBR sehingga
pelepasan plasenta dari segmen bawah rahim lebih lanjut dapat dihindarkan
Bila pemecahan selaput ketuban belum menghentikan perdarahan terdapat 2 cara
untuk menekan plasenta:
• 1. pemasangan cunam willett
• 2. Versi Braxton Hicks
Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan mutakhir karena seksio
sesarea lebih aman.

Seksio Sesaria
Dirumah sakit yang lengkap seksio sesaria merupakan cara terpilih. Nesbitt
(1962) melaporkan 65% plasenta previa diselesaikan dengan seksio sesarea. Gawat janin
atau kematian janin tidak boleh menjadi halangan untuk dilakukan seksio sesarea demi
keselamatan ibu. Akan tetapi gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea
sampai keadaannya dapat diperbaiki apabila fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitas
tidak memungkinkan jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika itu satu-
satunya tindakan terbaik.
Walaupun diakui bahwa seksio sesaria trasperitonealis profunda merupakan jenis
operasi yang terbaik akan tetapi hendaknya jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio
sesaria korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding depan uterus, untuk
menghindarkan sayatan pada plasenta dan menghindarakan sayatan pada segmen bawah
uterus yang biasanya rapuh dan dengan pembuluh darah besar besar dengan demikian
menghindarkan perdarahan post partum.

SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus
uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga walaupun dapat pula
terjadi setiap dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum 20 minggu mungkin akan
didiagnosis dengan abortus imminems. Plasenta dapat terlepas seluruhnya disebut solusio
plasenta totalis, sebagian solusio plasenta parsialis, atau hanya sebagian kecil pinggir
plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.

Klasifikasi secara klinis

1. Solusio plasenta ringan
2. Solusio plasenta sedang
3. Solusio plasenta berat
Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinis sesuai dengan derajat lepasnya
plasenta.

Frekuensi
Solusio plasenta terjadi kira-kira 1 dalam 50 persalinan, di RSCM antara tahun
1968-1971 solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1% dari seluruh persalinan yang
terdiri dari 14 % solusio plasenta sedang dan 85 % solusio plasenta berat.

Etiologi
Etiologi solusio plasenta hingga saat ini belum dietahui dengan jelas, walaupun
beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya seperti umur ibu yang tua,
multiparitas, hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, tali pusat pendek, tekanan vena
cava inferior dan defisiensi asam folik
Patologi
Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang
membentuk hematoma desidua sehingga plasenta terdesak dan kemudian terlepas.
Apabila perdarahan yang kecil hanya akan mendesak jaringan plasenta, perdarahan antara
uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanyapun tidak jelas. Kejadian
ini baru diketahui setelah lahir pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan
maternalnya dan bekuandarah lama yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus karena otot uterus yang merenggang
oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya
hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya
seluruhnya akan terlepas. Darah dapat menyeludup kedibawah selaput ketutuban keluar
melalui vagina, atau masuk ke dalam kantong ketuban, atau ekstravasasi ke serabut otot
bila banyak warna uterus berbercak biru atau ungu disebut uterus Couvelaire.
Kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter menyebabkan
banyak tromboplastin masuk ke peredaran darah ibu sehingga terjadi pembekuan intra
vaskuler dimana-mana yang menghabiskan sebagian fibrinogen akibatnya
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah pada uterus dan alat-
alat tubuh lain.

Gambaran klinik
Solusio plasenta ringan terjadi ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian
kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu
maupun janin. Apabila terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitm-hitaman
dan sedikit sekali. Perut terasa agak sakit, terus tegang, bagian bagian janin mudah
diraba.
Solusio plasenta sedang bila plasenta terlepas lebih dari 1/4 tapi belum sampai
2/3. tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan atau
mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, perdarahan pervaginam. Walaupun
perdarahan pervaginam sedikit, seluruh perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu
mungkin jatuh kedalam syok, janin kalau masih hidup dalam keadaan gawat, dinding
uterus tegang terus menerus, nyeri tekan , bagian janin sukar diraba, kelainan pembekuan
dan ginjal mungkin telah terjadi.
Solusio Plasenta Berat bila plasenta terlepas >2/3. Terjadinya sangat tiba-tiba,
Ibu telah jatuh dalam syok, janin meninggal, uterus sangat tegang sepeti papan, sangat
nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan syok ibu, kemungkinan telah terjadi
kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

Diagnosis
Tanda-tanda solusio plasenta berat ialah sakit perut terus menerus, perdarahan
pervaginam, syok, bunyi jantung janin tidak terdengar lagi, air ketuban berwarna
kemerah-merahan bercampur darah
Solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala nyata seperti sakit perut
terus menerus, nyeri tekan, uterus tegang terus menerus selalu ada, juga pada solusio
plasenta ringan

Komplikasi
Komplikasi pada ibu tergantung luas plasenta yang lepas dan lamanya solusio
berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi ialah perdarahan, kelainan pembekuan,
oliguria, dan gawat janin sampai kematian janin.
Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat
dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan. Setelah persalinanpun juga dapat
terjadi perdarahan postpartum karena kontraksi uterus tidak kuat yang sering pada uterus
couvelaire.
Pada tahap oliguria keadaan umum penderita biasanya baik. Terjadinya oliguria
belum dapat diterangakan dengan jelas, sangat mungkin berhubungan dengan
hipovolemia dan penyempitan pembuluh darah ginjal.
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%. Kadar fibrinogen wanita hamil cukup bulan 450
mg%, berkisar antara 300-700 mg%. apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100mg%
akan terjadi gangguan pembukuan darah. Jarang kasus solusio plasenta yang datang ke
rumah sakit dengan janin masih hidup, kalaupun masih hidup sudah sedemikian
gawatnya.

Penatalaksanaan
Pada sulusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg kemudian perdarahan
berhenti, uterus tidak menjadi tegang maka rawat konservatif dengan observasi yang
ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta itu bertambah
jelas atau dalam pemantauan dengan USG solusio plasenta bertambah maka kehamilan
harus diakhiri.
Pada solusio plasenta sedang dan berat penanganan di rumah sakit meliputi
trasfusi darah, pemecahan ketuban, infus oksitosin, jika perlu seksio sesarea. Ketuban
harus segera dipecahkan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita dan tidak
peduli apakah persalinan akan diselesaika pervaginam atau perabdominam. Pemecahan
ketuban in merangsang dimulainya persalinan dan mengurangai tekanan intrauterin yang
dapat menyebabkan komplikasi nekrosis ginjal mugnkin melalui apa yang disebut reflek
uterorenal. Apabila perlu persalinan dengan pemberian oksitosin.
Pencegahan payah ginjal meliputi pergantian darah yang hilang secukupnya,
pemberantasan infeksi, atasi hipovolemi, menyelesaikan persalinan dan mengatasi
kelainan pembekuan. Untuk mengatasi hipofibrinogen maka diberikan fibrinogen. 1 gram
fibrinogen menaikkan fibrinogen darah 40%. Kadar kritis fibrinogen 150 mg% Apabila
persalinan tidak selesai dalam 6 jam setelah terjadi solusio harus dilakukan seksio
sesarea
Uterus covelaire bukan merupakan indikasi histerektomi tapi bila perdarahan
tidak dapat diatasi setelah seksio sesarea maka histerektomi dipertimbangkan.

Prognosis
Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, banyaknya
perdarahan, derajat kelainan pembekuan, ada tidaknya preeklamsia, tersembunyi tidaknya
perdarahan. Prognosis janin pada solusio berat hampir 100% mati. Pada solusio ringan
dan sedang tergantung luasnya plasenta yang terlepas.