PLASENTA PREVIA

Definisi Adalah plasenta yang berimplantasi di atas atau sangat dekat dengan ostium uteri internal.1 Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri.2

Epidemiologi Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih dahulu.2

Klasifikasi Plasenta previa dibagi berdasarkan kemungkinan implantasinya:1 1. Plasenta previa totalis: seluruh ostium uterin internal tertutup oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis: sebagian ostium uterin internal tertutup jaringan plasenta. 3. Plasenta previa marginalis: tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium uterin internal. 4. Plasenta letak rendah: implantasi plasenta pada segmen bawah uterus sehingga letak tepi plasenta sangat dekat dengan ostium uterin internum. 5. Vasa previa : Pembuluh daraf fetus berjalan melewati membran dan terletak pada ostium uterin internal.

Penentuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Begitu pula plasenta previa totalis pada

pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.2 Dengan kemajuan diagnostik, plasenta previa dapat dibedakan dengan jelas dari plasenta letak rendah. Bila plasenta previa sentralis ditegakkan secara 1

ultrasonografi pada trimester terakhir kehamilan, kita tidak perlu lagi melakukan pemeriksaan klinis di kamar operasi dan operasi dapat segera dilakukan.2

Etiologi Plasenta previa meningkat baiknya vaskularisasi desidua.2 Keadaan ini bisa ditemukan pada :2 1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek. 2. Mioma uteri. 3. Kuretase yang berulang. 4. Umur lanjut. 5. Bekas seksio sesarea. 6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum.2 Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel.2 Manifestasi klinis2 1. Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim tumbuh lebih cepat dibandingken dengan rahim, akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya pasenta dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta presia bersifat berulang-ulang. kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang

2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. 3. Sering disertai kelainan letak karena ukuran panjang rahim berkurang.

Komplikasi Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan port d entre yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.2 Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena :2 1. Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta). 2. Daerah perlekatan luas. 3. Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik. Bahaya untuk ibu pada plasenta previa, yaitu :2 1. Syok hipovolemik. 2. Infeksi-sepsis. 3. Emboli udara (jarang). 4. Kelainan koagulopati sampai syok. 5. Kematian. Sedangkan bahaya untuk anak, yaitu :2 1. Hipoksia. 2. Anemi. 3. Kematian.

Diagnosis Dari anamnesis didapat perdarahan tanpa keluhan nyeri dan perdarahan berulang. Pada perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera.2

Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan

pemeriksaan USG transabdominal ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini.2 Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/letak rendah sering kali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam

perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya, bukan plasenta yang berpindah, tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.2 Sikap untuk segera mengirim pasien ke rumah sakit (yang mempunyai fasilitas operasi) tanpa lebih dulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon sangat dihargai, hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa :2 1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut. 2. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

Terapi Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu :2 1. Terminasi Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya : kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, dan anak mati (tidak selalu). a. Cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta). Dilakukan pada plasenta letak rendah,

plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. b. Dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam. Dilakukan pada keadaan plasenta previa dengan perdarahan banyak, plasenta previa totalis, plasenta previa lateralis di posterior, plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. 4

2. Ekspektatif2 Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun, sekarang ternyata terapi menunggu dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut : 1. Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal. 2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas. Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut : 1. Perdarahan banyak atau sedikit. 2. Keadaan ibu dan anak. 3. Besarnya pembukaan. 4. Tingkat plasenta previa. 5. Paritas. Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara, dan tingkat plasenta previa yang berat mendorong kita melakukan seksio sesarea. Sebaliknya, perdarahan yang sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang ringan, dan anak yang mati cenderung untuk dilahirkan per vaginam. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil (belum matur) dipertimbangkan terapi ekspektatif. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup. 5

Cara-cara vaginal terdiri dari : 1. Pemecahan ketuban. Dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada plasenta. Hal ini

disebabkan kepala tertahan promontorium, yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena : a. Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta. b. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban, dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada, dilakukan seksio sesarea. 2. Versi Braxton Hicks. Tujuan dari perasat Braxton Hicks ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati ataupun masih hidup. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, perasat ini tidak mempunyai tempat lagi di rumah sakit yang besar. Akan tetapi, dalam keadaan istimewa, misalnya jika pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah atau kamar operasi masih lama siapnya maka cara Braxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki. 3. Cunan Willett-Gauss. Tujuannya ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati 6

dengan timbangan 500 gr. Perasat ini sekarang hampir tidak pernah dilakukan lagi.

Bagan 1. Algoritma penatalaksanaan plasenta previa 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 23rd edition. Philladelphia : McGraw-Hill Education; 2009. 2. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editor. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi II. Jakarta : EGC ; 2004. 3. Krisnadi SR, Mose JC, Effendi JS. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung ; 2005.