BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2018

UNIVERSITAS HALU OLEO

VASA PREVIA

OLEH :

Dwi Pascawitasari, S.Ked

K1A1 12 105

SUPERVISOR

dr. Mono Valentino Yohanis, M.Kes., Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

2018
 VASA PREVIA
Dwi Pascawitasari, Mono Valentino Yohanis

A. PENDAHULUAN

Vasa Previa mengacu kepada keadaan pembuluh-pembuluh darah

yang terletak melintang pada ostium internum cervix. Keadaan ini menyertai

plasenta letak rendah dan insersi vilamentosa tali pusat. 1 Pada keadaan

terakhir ini, tali pusat berinsersio ke dalam selaput ketuban dan pembuluh

darah yang bercabang berjalan di antara amnion dan chorion sebelum masuk

ke dalam plasenta. Tanpa terlindung oleh Wharton jelly, pembuluh darah

tersebut amat rapuh. Jika tertekan, janin akan mengalami asfiksia. Jika

pecah, fetus akan menderita perdarahan. Pada kedua keadaan ini sering

sekali terjadi kematian janin. Vasa previa merupakan kejadian yang jarang

dijumpai yaitu terjadi pada kurang dari 1:5000 kelahiran. Namun demikian,

bersama dengan insersio vilamentosa tali pusat, insidensinya adalah 1: 50.1

B. DEFINISI

Vasa Previa adalah suatu kondisi pembuluh darah janin yang menyilang

atau berjalan pada ostium internum cervix. Pembuluh pembuluh darah ini

berada dalam membran (tidak didukung oleh tali pusat atau jaringan plasenta)

dan beresiko pecah ketika suplai membran pecah.6

C. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Insidensi vasa previa 1 dari 2500 persalinan. Vasa previa dapat

menyebabkan perdarahan. Outcome tergantung pada diagnosis prenatal yang

akurat dan persalinan dengan seksio sesarea sebelum ketuban pecah. Bila tak

2
 terdiagnosis prenatal, maka mortalitas perinatal 56%, dan 97% janin bertahan

bila diagnosis dibuat prenatal.2 Kejadian yang dilaporkan bervariasi antara

satu pada tahun 2000 dan satu pada 6000 kehamilan, Tidak seperti plasenta

previa, vasa previa tidak membawa risiko ibu yang besar, tetapi dikaitkan

dengan risiko yang signifikan terhadap janin. Ketika selaput ketuban pecah,

baik secara spontan atau artifisial, pembuluh darah yang tidak terlindung

berisiko mengalami gangguan dengan perdarahan janin konsekuen. Karena

itu, vasa previa sering disertai perdarahan vagina segar pada saat ketuban

pecah dan kelainan denyut jantung janin seperti deselerasi, bradikardia, jejak

sinusoidal atau kematian janin. Angka kematian dalam situasi ini sekitar

60%, meskipun secara signifikan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup

hingga 97% telah dilaporkan di mana diagnosis telah dibuat secara

antenatal.5 Sekitar 10% vasa previa terjadi pada gemeli.6

D. ANATOMI DAN FISIOLOGI

a. Perkembangan dan Anatomi Normal2

Ovum yang dilepaskan biasanya difertilisasi di tuba fallopi dan

mencapai kavum uteri dalam bentuk morula, yang secara cepat menjadi

blastokist. Blastokist akan menempel dan berimplantasi pada endometrium

pada hari ke-5 sampai hari ke-6 fertilisasi. Lapisan luar blastokist yang

akan menjadi plasenta, berubah menjadi sel trofoblas yang akan bercampur

dengan sel endometrium (10 hari postovulasi). Trofoblas kemudian cepat

berdiferensiasi menjadi sitotrofoblas dan sinsitiorofoblas. Sel

3
sinsitiorofoblas masuk ke dalam kelenjar endometrium dan pembuluh darah

endometrium.4

Gambar 1. Pertumbuhan Embrio

Hari ke – 10 sampai ke – 13 setelah ovulasi, celah-celah mulai tampak

diantara sel trofoblas yang berproliferasi. Ruangan ini membentuk ruang

intervili, yang mentransfer gas dan nutrient antara sirkulasi feto-maternal.

Proliferasi ini akan tampak sebagai gambaran hiperekoik pada USG, walau

plasenta definitive baru tampak setelah minggu ke – 10 sampai ke-12. Vili

terbentuk dari mesenkin, dan pembuluh darah masuk ke vili primer yang

kemudian bercabang ke vili sekunder dan tersier. Pada kehamilan 8

minggu, vili pada endometrium (decidua) terus membagi dan tumbuh

sebagai korion frondusum. Vili yang berhadapan dengan kavum

endometrium menjadi atrofi dan menjadi permukaan yang rata dan disebut

korion leave. Korion secara normal bersatu dengan amnion kira-kira pada

12-16 minggu.4

4
 Aliran darah ibu yang sebenarnya dibentuk setelah 12 minggu,

sebelum itu maka plasma (bukan darah) masuk ke ruang intervili. Sirkulasi

uteroplasenta terjadi saat arteriol spirals uteri berubah menjadi arteriol

uteroplasenta yang lentur dan berdilatasi, sehingga terbentuk ruang intervili

yang bertekanan rendah dan mempunyai tahanan alilran darah yang rendah;

sehingga membentuk cadangan oksigen dan nutrient yang cukup untuk

kelangsungan hidup awal janin.

Pada USG, plasenta dapat tampak pada 10 minggu sebagai penebalan

batas hiperekoik jaringan disekitar gestational sac. Pada 12-13 minggu,

aliran darah intervili tampak pada Doppler berwarna. Pada 14-15 minggu,

plasenta terbentuk dengan baik dan sebuah daerah hipoekoik prominen,

yang merupakan kompleks retroplasenta yang terdiri dari desidua,

myometrium dan pembuluh darah uterus. Pada 16-18 minggu, arteri

intraplasenta yang kecil tampak pada Doppler yang berwarna. Pada

trimester ketiga, plasenta merupakan organ hipervaskular, dan arteri

retroplasenta dan intraplasenta terdistribusi luas dan tampak pada Doppler

berwarna.

b. Plasenta

Plasenta adalah organ sementara yang terbentuk ketika embrio yang

sedang berkembang, sekarang disebut blastokista, melekat dan tertanam di

dalam endometrium uterus. Plasenta terdiri dari pars fetal, dibentuk oleh

lempeng korionik dan vili korionik bercabang dan pars maternal, dibentuk

oleh desidua basalis endometrium. Darah janin dan ibu berada saling

5
berdekatan di vili plasenta. Pertukaran nutrient, elektrolit, hormon, antibody,

produk berbentuk gas, dan metabolit sisa berlangsung ketika darah mengalir

melewati vili. Darah janin masuk ke plasenta melalui sepasang arteri

umbilikalis berjalan ke dalam vili, dan kembali melalui sebuah vena

umbilikalis.2

Gambar 2. Sirkulasi Fetus

Ukuran dan Bentuk. Plasenta berbentuk cakram yang bundar atau

lonjong (oval), mempunyai ukuran 20x15 cm dan tebal 1,5 sampai 2,0 cm.

Berat plasenta yang biasanya 20 persen dari berat janin, berkisar antara 425

dan 550 gram.1 Volume 400-600 mL. Ketebalan plasenta 1 mm/minggu

kehamilan. Ketebalan plasenta normal tidak lebih dari 45 mm. Karena

plasenta merupakan organ janin primer, maka ukurannya menggambarkan

kondisi kesehatan dan ukuran janin. Plasenta yang tipis dapat menjadi

marker janin IUGR. Plasenta yang tampak tebal dapat dikategorikan

menjadi dua, yaitu ekotekstur homogen dan heterogen. Penebalan homogen

plasenta biasanya karena DM, anemia, hidrops, infeksi dan aneuploidi. Bila

6
tampak ruang kistik kecil pada plasenta yang menebal, diagnosis

bandingnya adalah triploidi, perdarahan plasenta, vilitis, dysplasia mesekim,

dan sindrom Beckwith-Wiedemann. Penebalan heterogen plasenta dapat

tampak pada perdarahan intraplasenta.2

Gambar 3. Struktur Anatomi Plasenta dan Janin

Pada sisi uterus terdapat delapan atau lebih cotyledon maternal yang

dipisahkan oleh alur-alur (fissure). Istilah cotyledon fetal mengacu kepada

bagian plasenta yang mendapat suplai darah dari pembuluh villus utama dan

cabang-cabangnya. Permukaan maternal ditutupi oleh lapisan desidua dan

fibrin yang ikut keluar bersama-sama plasenta pada kelahiran. Sisi fetal

ditutupi oleh membran atau selaput ketuban.1

Lokasi. Secara normal plasenta tertanam pada bagian atas uterus.

Kadang-kadang plasenta berada pada segmen bawah dan ada kalanya

terletak di atas cervix. Keadaan terakhir ini disebut dengan istilah plasenta

previa dan menjadi penyebab timbulnya perdarahan dalam trimester ketiga.

7
Kadang-kadang pemeriksaan ultrasonic pada kehamilan dini menunjukkan

adanya plasenta di bagian bawah yang merupakan indikasi bagi plasenta

previa, tetapi dalam pemeriksaan ulang, pada kehamilan lanjut ditemukan

plasenta pada segmen atas. Mungkin pertumbuhan normal plasenta,

menjauhi cervix. Di samping itu, uterus membesar lebih cepat daripada

plasenta dan dengan semakin lanjutnya kehamilan, daerah dinding uterus

yang ditempati oleh plasenta secara proporsional akan semakin kecil. Belum

pernah dilaporkan adanya kasus-kasus dengan migrasi plasenta ke bawah.1

Lobus succenturiata, ini merupakan lobus tambahan atau lobus

asesorius yang berada dengan jarak tertentu dari plasenta utama. Pembuluh

darah yang mensuplai lobus ini berjalan menembus selaput ketuban dan

dapat terputus ketika selaput ketuban tersebut robek atau pada saat

kelahiran. Lobus succenturiata bisa tertinggal setelah melahirkan dan

menyebabkan perdarahan postpartum.1,12

Plasenta Circumvallata, selaput ketuban melipat ke belakang pada

permukaan janin dan berinsersio ke dalam plasenta itu sendiri. Plasenta

berada di sebelah luar chorion.1 Plasenta sirkumvalata merupakan kelainan

ukuran plasenta yaitu membran berinsersi ke dalam, dari ujung ke pusat

plasenta.2 Plasenta sirkumvalata ini terbentuk jika lempeng korion, yang

terletak di sisi janin plasenta lebih kecil daripada lempeng basal yang

terletak di sisi ibu. Jika permukaan janin dari plasenta semacam ini

menyebabkan terbentuknya cekungan sentral dengan cincin putih keabu-

8
abuan tebal disekelilingnya, keadaan ini disebut plasenta sirkumvalata. Jika

cincin in sesuai dengan tepi plasenta, maka keadaannya kadang disebut

sebagai plasenta sirkum-marignata.12 Plasenta dinamakan sirkum marginata

bila berinsersi membrane janin datar. Biasanya, tempat transisi pembuluh

darah janin pada lempeng korionik berakhir, mempunyai tepi yang

menimbul dan dinamakan sirkumvalata. Kondisi ini dapat komplit atau

parsial. Plasenta sirkummarginata atau sirkumvalata parsial tidak berbeda.

Sirkumvalata komplit sering dikatikan dengan peningkatan risiko

perdarahan, berat badan lahir rendah, IUGR, oligohidramnion, persalinan

preterm, abruption plasenta, dan mortalitas perinatal. Pada USG, tepi

plasenta tampak sebagai struktur linear yang masuk ke dalam kavum

amnion yang berisi cairan. Lobus suksenturiata plasenta terjadi pada 5%

kehamilan.12 Hal ini tampak pada USG, sebagai jaringan plasenta yang

terpisah tanpa jaringan penghubung. Komplikasi paling membahayakan

untuk kondisi ini adalah pembuluh dara umbilikalis melintasi ostium uteri

internum (vasa previa).2

Amnion Nodosum. Ini berupa nodulus kuning dengan diameter 3-

4cm, yang terletak pada permukaan fetal-amnion. Nodulus ini berisi vernix,

fibrin, sel-sel yang mengelupas (deskuamasi) dan rambut lanugo. Amnion

nodosum dapat berbentuk sebuah kista. Keadaan ini disertai

oligohidramnion.1

Plasenta adalah suatu organ yang melakukan fungsi penting dalam

mengatur pertukaran substansi antara sirkulasi ibu dan janin selama

9
kehamilan. Salah satu sisi plasenta melekat pada dinding uterus, dan sisi

lainnya melekat pada janin melalui tali pusat. Darah ibu masuk ke plasenta

melalui pembuluh darah yang terletak di endometrium dan diarahkan ke

ruang antarvilus, tempat darah mengalir di permukaan vili, yang

mengandung darah janin. Di sini, produk sisa metabolik, karbon dioksida,

hormon, dan air dipindahkan dari sirkulasi janin ke sirkulasi ibu. Oksigen,

nutrient, vitamin, elektrolit, hormon, immunoglobulin (antibody), metabolit,

dan substansi lain mengalir dalam arah berlawanan. Darah ibu

meninggalkan ruang antarvilus melalui vena endometrium. Plasenta juga

berfungsi sebagai organ endokrin sementara yang menghasilkan banyak

hormon esensial untuk mempertahankan kehamilan. Sel plasenta

(sinsitiotrofoblas) menyekresi hormon chorionic gonadotropin segera

setelah implantasi ovum yang dibuahi. Chorionic gonadotropin muncul di

urin dalam 10 hari kehamilan, dan keberadaannya dapat digunakan untuk

menentukan kehamilan dengan berbagai tes/kit komersial. Hormon

chorionic gonadotropin mirip dengan LH dalam struktur dan fungsi dan

hormon ini mempertahankan korpus luteum di ovarium ibu selama tahap

kehamilan awal. chorionic gonadotropin juga merangsang korpus luteum

untuk menghasilkan estrogen dan progesterone, dua hormon yang penting

untuk mempertahankan kehamilan.3

Selain itu, chorionic somatomamotropin yang merupakan hormon

glikoprotein yang memperlihatkan fungsi laktogenik dan mendorong

pertumbuhan. Seiring dengan kemajuan kehamilan, plasenta secara

10
 bertahap mengambil alih produksi estrogen progesterone dari korpus

luteum dan menghasilkan progesterone dalam jumlah memadai untuk

mempertahankan kehamilan hingga persalinan. Plasenta juga menghasilkan

relaksin suatu hormon yang melunakkan fibrokartilago di simfisis pubis

untuk memperlebar saluran panggul menjelang persalinan.3

E. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Penyebab utama vasa previa adalah insersi velamentous (di mana tali

menyisip langsung ke dalam membran, meninggalkan pembuluh darah yang

tidak terlindungi berjalan ke plasenta) dan pembuluh darah yang melintasi

lobus plasenta seperti pada plasenta succenturiate atau bilobate. Penyebab

yang jarang terjadi, pembuluh darah yang mengarah ke tepi plasenta

marjinal atau plasenta previa dapat menjadi vasa previa setelah

perpanjangan plasenta di atas daerah vaskularisasi yang lebih baik

(trophotropism) dan involusi dari kotiledon.6,8

11
 Gambar 4. Plasenta Succenturiata6
Gambar menunjukkan pembuluh darah diantara lobus utama dan
succenturiata melintasi ostium internum cervix

Gambar 5. Insersi vilamentous dari tali pusat6

12
 Gambar 6. Plasenta marginal dengan pembuluh darah yang berjalan di tepi
plasenta dan melintasi ostium internum cervix.
Dengan trophotropism, tepi marginal dari plasenta mengalami kemunduran,
meninggalkan pembuluh darah di depan ostium internum cervix.6

F. FAKTOR RISIKO

Kondisi yang terkait dengan pembuluh darah yang mendekati cervix, seperti

plasenta letak rendah, plasenta previa, kehamilan multipel, dan terlebih lagi

multi-lobulate plasenta dan insersi velamentosa (terjadi pada 1% kehamilan

dengan janin tunggal dan 10% kehamilan multifetal). Sekitar 2% insersi

velamentous dihubungkan dengan vasa previa. Plasenta membranacea juga

merupakan faktor risiko. Tidak jelas mengapa, tetapi fertilisasi in-vitro

meningkatkan risiko vasa previa (sekitar 1: 300 kehamilan). Banyak dari

kondisi ini hadir dengan perdarahan vagina yang harus dianggap sebagai

gejala waspada untuk vasa previa.6

13
 Gambar 7. Gambaran makroskopik plasenta bilobate dengan insersi
vilamentous6

G. MANIFESTASI KLINIS

Ada dua buah gejala

1) Bradikardi janin kalau pembuluh darah tertekan dan

2) Perdarahan pervaginam

Jika proses persalinan telah dimulai dan servik telah membuka, ketuban

tidak terlindungi lagi, maka rupture vasa previa hamper tidak dapat

dihindari. Bergitu terjadi perdarahan, harapan bagi janin amat kecil

kecuali kalau sebelumnya sudah dipikirkan kemungkinan tersebut dan

diambil tindakan dengan cepat.1

H. DIAGNOSIS dan PEMERIKSAAN PENUNJANG

Meskipun vasa previa dapat dikenali dalam skala abu-abu sebagai

struktur linear di depan ostium internum cervix, diagnosisnya jauh lebih

sederhana dengan menempatkan kilatan warna Doppler (warna atau

kekuatan) di atas serviks. Aliran arteri dan vena dapat dikenali. Meskipun

beberapa telah memperoleh diagnosis dengan scan perineum, gambar

transvaginal jelas lebih unggul daripada transabdominal.6 Dalam semua

kehamilan, pemeriksaan yang direkomendasikan adalah ultrasonografi.

Dalam kasus insersi tali pusat dan tidak ada lobus succenturiate,

kemungkinan vasa previa dapat diabaikan. Hanya kasus-kasus di mana

14
plasenta rendah seharusnya diperiksa lebih hati-hati. Dalam prakteknya,

sapuan singkat dengan warna Doppler di atas ostium internum cervix

biasanya akan mendeteksi pembuluh abnormal di atas cervix. Jika ada sesuatu

yang terlihat berwarna, maka perlu dicurigai. Sonografi transvaginal (TV)

dengan warna Doppler sangat ideal, tidak hanya karena proksimal transduser

ke ostium dan pembuluh tetapi juga pembuluh darah yang berada dalam

bidang koronal pasien lebih mudah dikenali pada pemeriksaan transvaginal

daripada sonografi tidak normal. Namun, karena waktu ekstra yang

diperlukan dan invasif, ini hanya dibenarkan ketika ada praduga yang cukup

pada pemindaian perut atau faktor risiko (plasenta dataran rendah, plasenta

multi-lobus, kehamilan multipel, fertilisasi in-vitro, insersi tali pusat yang

tidak teridentifikasi, atau aliran abnormal di atas serviks) atau ketika ada

alasan tambahan untuk melakukan pemindaian TV.6

Pemeriksaan lain dengan amnioskopi dan tes kleihauer. Pada

amnioskopi dapat dilihat pembuluh darah yang melintang pada ostium uteri

internum. Tes Kleihauer: Prosedur ini memperlihatkan adanya sel-sel darah

merah janin dan menegakkan kepastian bahwa perdarahan berasal dari

sirkulasi fetal.1 Selain itu, MRI juga dapat digunakan.8

Pada USG, vasa previa tampak sebagai struktur ekolusen linier pada

serviks. Dengan teknik Doppler berwarna, maka aliran tampak pada

pembuluh darah pada cervix ini. Sebagian besar kasus vasa previa pada

wanita asimptomatik dapat didiagnosis dengan USG dengan cara

mengevaluasi insersi tali pusat dengan US Doppler transvaginal dan US

15
Doppler warna, jika insersi tali pusat plasenta tidak dapat diidentifikasi atau

jika plasentanya letak rendah. Sebagian besar kasus vasa previa didiagnosis

dengan US prenatal yang terdeteksi secara kebetulan pada wanita yang

dievaluasi untuk kejadian plasenta letak rendah.2

Telah ditunjukkan bahwa plasenta letak rendah atau previa pada

trimester kedua adalah faktor risiko yang penting untuk vasa previa, bahkan

jika plasenta letak rendah atau previa tampak pada trimester ketiga. Pada satu

seri, 69% vasa previa pada persalinan memiliki plasenta previa pada trimester

kedua yang dilaporkan pada US mid-trimester ketiga untuk mem-follow up

plasenta letak rendah sebagai target evaluasi dengan Doppler untuk menilai

kemungkinan vasa previa, memberi dampak yang dramatis ketika kondisi ini

terdiagnosis pada prenatal, berpotensi menyelamatkan hidup pada manajemen

perinatal.2

Gambar 8. Sonografi 2D trimester kedua. Bagian sagital melalui serviks

dengan plasenta previa yang terlokalisasi di dinding dorsal uterus.6
16
 Gambar 9. Color Doppler. Menunjukkan pembuluh darah yang melintasi
ostium internum cervix (vasa previa)6
Gambar 10. Transvaginal ultrasound dengan color Doppler menunjukkan
vasa previa9

Bagan 1. Algoritma diagnosis vasa previa10

Bagan 1. Alur diagnosis vasa previa pada trimester kedua6

Tabel 1. Penelitian terhadap identifikasi vasa previa6
Author Jumlah Objek UK Metode Patogenesis Komplikasi Kesimpulan
Kasus Identifikasi Investigasi Vasa Previa yang
(mgg)
mengikuti

587 (555 Identify Color Velament 99.8%

Nomiy singleton umbilical cord 18-20 Doppler ous cord Premature (586/587) of
ama et insertion during routine insertion: rupture of all cord
s,16 sets insertions
al. sonography membrane
of twin Velamentous – positive identified
(1998) as
cord insertion predictive
value 83%
(TVS*) &
Vasa previa (5/6)
(TAS)
– negative
predictive
value
100%
(580/580)

Lee et 93,874 Prenatal ultra- Rerata Abdominal Velamentou Antepartum Identify

al. sound 26 and s: 10 bleeding in 6/18 asymptomatic
(2000) diagnosis, and mgg transvaginal (some with fetal patients
clinical out- with Doppler intraventricular before
comes ultrasound hemorrhage) delivery
Tercep Bilobed
of vasa previa at 16 plasenta: 3
mgg
Fetal heart Delivery at
Succenturiat rate 35-36 wks
e plasenta: 2 abnormalities after maturity
17
 amniocentesis

Marginal: 2 Intra-uterine
fetal death &
preterm delivery
Specificity of 20-24
Catanz 33,208 sonographic Abdominal Velamentou Scimitar 10 of 11 cases
arite et diagnosis of wks and s: 2 syndrome identified
al. vasa previa transvaginal (91%)
(2001) and pregnancy approach +
color or 1 marginal
power Multilobar Ventriculomeg plasenta
Doppler plasenta: 8 aly Delivery at
32-37 wk
Identifying Color Doppler Infant with 825/832 (99%)
Sepulv 832 velamentous 2nd ultrasound transient cord insertion
Velamentou
eda et and tachypnea detected
insertion of the + (2D) + (3D) s: 7/8
al. 3rd
cord in routine Eccentric:
(2003) trimest
obstetric 1/8
er Cephalocele
ultrasound
(at Trisomy 21
least
16 wk
Respiratory
Mean distress
=23 wk syndrome

Hasega 340 Detection of 9-11 Gray-scale 4/283 + SGA = 4/35 Cord insertion
wa et al. cord insertion weeks transvaginal 10/35 = PROM = 9/35 in ower 1/3 of
(2006) site sonography velamentous the
(in the lower cord luterus in 1st
third insertion trimester lead
Emergency to frequent
C.S. = 2/35 developmental
of uterus) abnormalities
during the late of plasenta &
first trimester 4/283 + 5/35
= accessory cord.
plasenta Useful for the
identification of
high-risk
pregnancies
Gray-scale Pregnancy
Hasega 3446 Umbilical cord 18-20 ultrasonograp Velamentou Fetal heart rate with
wa et insertion weeks hy s 25/40 and abnormalities velamentous
al. 10/3367 cord
(2006) and color-flow Low Apgar insertion
imaging Marginal should be high
28/39 scores risk pregnancy
and 10/3367

I. DIAGNOSIS BANDING

Berdasarkan teknik Doppler berwarna, vasa previa dapat didiagnosis

banding dengan presentasi tali pusat, yaitu tali pusat berada di dekat ostium

endoservikal. Vasa previa dapat dibedakan dengan pemeriksaan ulang pasien

dan observasi pergerakan aliran darah, adanya perubahan posisi tali pusat,

18
 atau tali pusat mengambang, jatuh lebih jauh dari serviks interna ibu dengan

perubahan posisi maternal. Hal berikut ini, juga dapat membantu yaitu

dengan memeriksa plasenta untuk mendapatkan letak insersi tali pusat

umbilical. Poin klarifikasi lainnya, vasa previa harus dibedakan dari observasi

vena marginal atau sinus venosus pada tepi plasenta inferior, dekat serviks

interna ostium, yang merupakan salah satu bentuk dari plasenta previa.2

"Struktur linear" di depan os dalam skala abu-abu (gray-scale) juga

dapat mewakili sinus plasenta marginal, pemisahan chorioamniotic dan

lipatan sederhana dari membran. Diagnosis bandingnya mudah dibuat dengan

warna Doppler. Doppler berdenyut akan menunjukkan gelombang umbilikalis

atau vena janin jika itu adalah vasa previa. Kadang-kadang sinus plasenta

marginal dapat hadir dengan aliran, tetapi akan menjadi frekuensi jantung

ibu.6

Gambar 11. Pada trimester kedua sonography dengan warna Doppler

menunjukkan flushing artefact, yang disebabkan oleh gerakan cairan amniotik
selama gerakan janin, meniru vasa previa.6

J. KOMPLIKASI
19
 Komplikasi utama dari vasa previa adalah pecahnya pembuluh darah

yang membawa janin. Ini terjadi pada atau dekat pengiriman jika kondisi

tidak terdeteksi. Hasil ini dalam kematian perinatal 56% pada kasus yang

tidak terdiagnosis, dan 3% pada mereka yang didiagnosis prenatal. Skor

Apgar rata-rata (1 dan 5 menit) adalah 8 dan 9 ketika dideteksi sebelumnya

versus hanya 1 dan 4 untuk yang selamat dari kasus yang tidak terdeteksi.

Lebih lanjut, transfusi diperlukan pada 58% bayi baru lahir tanpa diagnosis

prenatal, dibandingkan hanya 3% dari mereka yang didiagnosis prenatal.

Komplikasi yang kurang baik dikuantifikasi adalah kompresi vasa previa oleh

bagian presentasi yang mengakibatkan penurunan aliran ke fetus dan

mungkin hipoksia. Komplikasi pascanatal terkait dengan prematuritas baik

(karena C-section awal tanpa konfirmasi kematangan paru-paru) dan

termasuk penyakit membran hyaline, displasia bronkopulmoner, tachypnea

transien, respiratory distress syndrome, atau eksanguinasi parsial dan

komplikasi yang berhubungan dengan anemia, shock hipovolemik atau

komplikasi transfusi.6

K. PENATALAKSANAAN

1) Dengan adanya perdarahan fetal diperlukan kelahiran segera secara

pervaginam ataupun dengan section caesarea

2) Jika tidak ada perdarahan, mungkin diperlukan sectio caesarea tetapi bila

ditunggu kelahiran pervaginam, selaput ketuban dapat dipecahkan di

tempat yang jauh dari pembuluh darah dan bayi diekstraksi

3) Jika janin sudah meninggal, ditunggu kelahiran pervaginam

20
4) Post partum gambaran darah pada bayi harus diteliti dan kalau perlu

dilakukan transfuse segera.1

Hasilnya meningkat secara nyata (97% ketahanan hidup 44%) ketika

diagnosis prenatal diikuti oleh bedah caesar dilakukan pada 35 minggu atau

lebih awal jika tanda-tanda persalinan atau ketuban pecah terjadi. Beberapa

telah menganjurkan rawat inap dari 30-32 minggu dengan kortikosteroid

untuk membantu dalam mempromosikan kematangan paru ketika serviks

tidak menunjukkan panjang dan tertutup. Ketika waktu memungkinkan,

amniosentesis untuk menilai kematangan paru dibenarkan.6 Rawat inap juga

bertujuan untuk pemantauan ketat terhadap janin.7

Manajemen pada ibu hamil dengan vasa previa bertujuan

memperpanjang kehamilan seaman mungkin sambil menghindari komplikasi

yang dapat terjadi ketika selaput ketuban pecah atau persalinan terjadi.

Istirahat panggul sering disarankan dengan cara hubungan seksual harus

dihindari.7

Tabel 2. Rekomendasi Manajemen10

Evaluasi ultrasound lokasi plasenta dan hubungan antara plasenta dan ostium
internum cervix harus dimasukkan pada ultrasound trimester kedua, dan
insersi tali pusat didokumentasikan bila mungkin secara teknis.
Tindak lanjut USG harus dilakukan pada 32 minggu kehamilan untuk wanita
yang didiagnosis
plasenta previa atau plasenta letak rendah pada pertengahan trimester
pemeriksaan ultrasound. Sejak plasenta previa terdeteksi pada pertengahan
trimester kedua yang kemudian hilang dan plasenta yang letaknya rendah
bahkan jika kemudian sembuh adalah terkait dengan vasa previa dan
akibatnya tinggi angka kematian perinatal, ultrasonografi transvaginal
21
dengan warna dan Doppler berdenyut direkomendasikan untuk
menyingkirkan vasa previa
Jika seorang wanita dengan diagnosis antenatal berupa vasa previa dan
kemudian mengalami ketuban pecah dini atau persalinan, kelahiran caesar
harus dilakukan.
Rawat inap antenatal untuk seorang wanita dengan diagnosis prenatal vasa
previa dapat dipertimbangkan dari
30-34 minggu kehamilan.
Pemberian kortikosteroid antenatal dapat dipertimbangkan dari usia
kehamilan 28-32 minggu
Dijadwalkan kelahiran caesar untuk kehamilan dengan vasa previa dapat
dianggap dari 34-37 minggu kehamilan.
Proses persalinan yang dipersulit oleh vasa previa harus terjadi dengan
kelahiran caesar di pusat yang mampu memberikan transfusi darah segera.

Manajemen Emergensi11

Vasa previa harus dicurigai pada kehamilan dengan perdarahan pervaginam

segar (+/- membran pecah) dengan kelainan denyut jantung seperti

takikardia progresif, bradikardia berkepanjangan, pola sinusoidal atau

kematian janin. Sementara bedsite test tersedia untuk menentukan apakah

perdarahan vagina berasal dari janin. Karena volume darah janin yang kecil,

kehilangan sejumlah kecil darah dapat menyebabkan syok janin. Prognosis

yang terkait dengan perdarahan dari pembuluh darah janin buruk. Bagian

caesar darurat mendesak untuk mempengaruhi pengiriman cepat dan

dukungan pediatrik untuk resusitasi neonatal termasuk transfusi segera

dengan darah O Rh negatif mungkin menyelamatkan nyawa. Tingkat

transfusi pada neonatus yang masih hidup dari vasa praevia yang tidak

terdiagnosis antenatal dilaporkan sebesar 58,5%. Neonatal paediatricians

22
 perlu diberitahu tentang dugaan diagnosis perdarahan vasa previa sebelum

operasi caesar sehingga mereka dapat membuat persiapan yang diperlukan

untuk menyadarkan bayi yang volume darahnya yang bersirkulasi habis.

Dokter anak harus diberitahu tentang dugaan kehilangan darah janin

sebelum operasi caesar.

L. PROGNOSIS

Vasa previa dapat menyebabkan masalah serius. Bayi dapat menerima

lebih sedikit darah dan oksigen jika pembuluh darah di membran berada di

bawah tekanan. Selain itu, ketika selaput ketuban pecah (yaitu ketika air

pecah) pembuluh darah bayi di selaput dapat robek, sehingga terjadi

perdarahan. Ini dapat menyebabkan kehilangan darah yang parah, anemia

(jumlah darah rendah), dan / atau kematian bayi. Dengan deteksi dini

terhadap kondisi vasa previa dan manajemen yang baik, risiko yang dapat

terjadi selama kehamilan dapat kurang dari 5% namun jika tidak dideteksi

sampai terjadi proses persalinan, risiko kematian pada bayi dapat meningkat

hingga diatas 50%.7

M. KESIMPULAN

Vasa previa adalah kondisi yang tidak biasa tetapi berpotensi

mengancam nyawa bagi janin / neonatus. Hasil perinatal meningkat secara

signifikan ketika diagnosis antenatal memungkinkan manajemen terencana

yang mencakup operasi caesar elektif dengan 35 minggu kehamilan sebelum

onset persalinan. Penyaringan universal untuk menemukan plasenta cord

insertion pada trimester kedua yang dilakukan secara rutin memungkinkan

23
penilaian lebih lanjut dari insersi tali pusat oleh orang yang terlatih dengan

baik menggunakan Doppler warna dan pencitraan transvaginal. Dalam hal

operasi caesar darurat untuk vasa previa yang dicurigai, dokter anak harus

diinformasikan dan disiapkan untuk transfusi segera neonatal dengan darah O

Rh negatif dalam hal syok hemoragik.11

Meskipun tidak ada penelitian prospektif skala besar yang ada untuk

mendukung kesimpulan ini, namun berdasarkan pengalaman pribadi, laporan

kasus dan penelitian yang lebih kecil semua setuju bahwa deteksi vasa previa

sebelum lahir dapat meningkatkan outcome dari vasa previa. Peningkatan

substansial dalam hasil hanya akan bergantung pada deteksi prenatal. Hal ini

melibatkan kesadaran yang lebih besar dari kondisi dan upaya untuk

mendeteksi vasa previa.6 Jika diagnosis vasa previa dapat ditegakkan sebelum

persalinan, maka dokter dapat membuat rencana yang matang yang

bermanfaat bagi ibu dan janin.7

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Oxorn, Harry. 2000. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan.

Jakarta: Yayasan Essentia Medica

2. Pribadi, Adhi dkk. 2011. Ultrasonograf Obstetri & Ginekologi. Jawa Barat:
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen Obgin RSHS FK Universitas
Padjajaran.

3. Eroschenko, Victor P. 2012. Atlas Histologi diFiore Edisi 11. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC

4. Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Palcenta Praevia, Plasenta

Accreta and Vasa Praevia; Diagnosis and Management. Green-top Guidelines.
January 2017. Pages 1-26

6. Derbala, Yasmine, Frantisek Grochal and Philipe Jeanty. Vasa Previa. Journal
of Prenatal Medicine. 2007. Pages 1-13

7. Ramsey, Patrick S. and Dena Goffman. Vasa Previa. Society for Maternal
Fetal Medicine.

25
8. Morin, Lucie et al. Guidelines for the Management of Vasa Previa. SOGC
Cinical Practice Guidelines. August 2009. No.231 Pages 748-753.

9. Catanzarite, Val and Yinka Oyelese. Diagnosis ang Management of Vasa

Previa. American Journal of Obstetrics and Gynecology June 2016.

10. Sinkey, Rachel et al. Diagnosis and Management of Vasa Previa. SMFM Consult
Series. American Journal of Obstetric and Gynecology. November 2015. Pages
615-619.

11. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and
Gynecologists. Vasa Praevia. July 2016. Pages 1-13

12. Cunningham dkk. Williams Obstertics, 21rd Edition. New York: McGraw-
Hill. 2010.

26