LAPORAN KASUS

Prolaps Tali Pusat

Pembimbing:
dr. Johanes Benarto Sp.OG

Oleh:
Priyaveda Janitra (112018009)

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
PERIODE 25 November 2019 – 1 Februari 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
 BAB 1
Pendahuluan

Prolaps tali pusat adalah keadaan yang tidak lazim terjadi akan tetapi berpotensi
menjadi kasus emergensi obstetri yang bersifat fatal. Insidensnya sendiri menurun seiring
dengan adanya pemeriksaan dan cara penanganan yang lebih baik dimana hal ini
menyebabkan prognosis perinatal yang lebih baik. Insidens kejadian rata-rata kasus ini
dilaporka sekitar 0,1 – 0,6% dengan insiden tertinggi pada bayi dengan presentasi bukan
kepala, multipara, dan kehamilan dengan usia kehamilan muda. Walaupun seperti itu, angka
insiden ini menurun dari tahun ke tahun dengan presentasi 0,6% pada tahun 1932, 0,2% pada
tahun 1990 dan 0,018% pada tahun 2016. Pada penelitian lain yang merupakan penelitian
retrospektif dengan range data 69 tahun juga dilaporkan adanya penurunan angka insiden.
Hal ini disebabkan adanya intervensi operasi untuk melahirkan bayi pada kehamilan yang
beresiko seperti contohnya presentasi bokong yang dimana hal ini menjelaskan penurunan
angka kejadian ini. Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang bagaimana terjadi prolaps tali
pusat dan bagaimana cara kita menangani kasus seperti ini untuk mencegah terjadinya hal-hal
yang tidak diinginkan. 1
 BAB 3
Tinjauan Pustaka

1. Tali Pusat
Tali pusat merupakan jaringan ikat yang menghubungkan antara plasenta dan
janin yang memiliki peranan penting dalam interaksi antara ibu dan janin selama masa
kehamilan. Jaringan ini berfungsi menjaga viabilitas dan memfasilitasi pertumbuhan
embrio serta janin. Tali pusat sangat penting bagi perkembangan, kesejahteraan, dan
kelangsungan hidup fetus karena berfungsi sebagai sumber oksigen, nutrien dan
pembuangan zat-zat sisa. Proses ini diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin.2,3
Pembentukan dinding anterior abdomen dan plasenta dimulai pada akhir minggu
ketiga pada tahap pembentukan trilaminar germ disc yang terdiri dari lapisan
endoderm, mesoderm, dan ektoderm. Cakram (disc) ini berada diantara rongga kantung
ketuban dan kuning telur dan merupakan cikal bakal pembentukan tali pusat.4
Perkembangan sistem pembuluh darah dimulai dengan pembentukan jaringan di
dalam mesodermal yolk sac dan korion pada hari ke-21 paska konsepsi. Dua hari
kemudian angiogenesis dimulai di dalam embrio mesoderm. Arteri 'allantoic' muncul
pada hari ke 21-22 paska konsepsi sebagai cabang anterior yang berpasangan dengan
aorta posterior. Bagian dari allantois akan membentuk suatu kandung kemih disertai
pembentukan arteri allantois. Setelah terjadi pembentukan arteri umbilikalis dari aorta,
sirkulasi peredaran darah embrio terbentuk sempurna pada hari ke-22 sampai hari ke-23
paska konsepsi. Arteri umbilikalis akan menyatu dengan arteri iliaka internal dan vena
umbilikalis aknan menyatu dengan ductus venosus yang memasuki vena hepatik serta
salah satu vena umbilikalis akan mengalami atrofi selama bulan kedua kehamilan.
Tangkai penghubung yang menghubungkan embrio awal dengan trofoblas mulai
berkembang lalu pada hari ke-28 tangkai yang menghubungkan kantung yolk sac akan
bergabung dan membentuk sebuah tali pusat. Pada manusia yolk sac adalah organ dasar
yang memiliki fungsi sebagai penunjang nutrisi pada awal kehamilan. Yolk sac
ditemukan dalam rongga korion dan terhubung dengan tali pusat. 4,5
Pada minggu ke-12, amnion telah melebar dan terjadi kontak dengan korion
sehingga rongga korion menghilang. Amnion dan korion terbentuk pada usia kehamilan
10-16 minggu. Dalam hal ini tali pusat akan dilapisi dengan epitel yang terdiri dari
saluran omphalo-mesentetrika, yolk sac, body stalk, dan jaringan ekstra embrionik
 allantois. Secara fisiologis tali pusat akan mengalami herniasi antara usia kehamilan 7-
12 minggu. 4,5
Pada minggu ke-12, loop intestinal ditarik masuk ke dalam tubuh embrio dan rongga di
tali pusat tersebut akan menghilang. Setelah terjadi penarikan loop instentinal ke dalam
tubuh embrio, sisa–sisa yolk sac primer memanjang di bagian perut dan membentuk
sebuah duktus vitellinus. Duktus allantois, duktus vitellinus dan pembuluh darah yang
berada di dalam adalah pembuluh darah umbilikalis dan dikelilingi oleh wharton’s jelly
juga akan mengalami obliterasi. 4,5

2. Anatomi Tali Pusat

Pembuluh darah tali pusat memiliki struktur dan fungsi yang berbeda
dibandingkan dengan pembuluh darah lain di dalam tubuh. Arteri pada tali pusat
memiliki fungsi untuk mengalirkan darah dari janin menuju ke plasenta, sedangkan
vena pada tali pusat memiliki fungsi mengalirkan darah dari plasenta menuju ke janin.
Vinci menyatakan bahwa panjang tali pusat bertambah sesuai dengan usia kehamilan
dan memiliki panjang rata-rata sesuai dengan panjang janin sendiri. Lapisan terluar tali
pusat terdiri dari epitel amnion dan didalamnya terdapat massa internal mesodermal
yang disebut wharton’s jelly. Didalam lapisan wharton’s jelly terdapat dua saluran
endodermal (duktus allantois dan duktus vitellini) dan pembuluh darah umbilikalis.
Struktur tali pusat normal terdiri dari dua arteri umbilikalis, dan satu vena umbilikalis
yang dikelilingi oleh wharton’s jelly, dan lapisan tunggal selaput amnion. Arteri
umbilikalis yang berasal dari aorta embrio selanjutnya akan menjadi cabang-cabang
arteri iliaka interna pada janin.5

Gambar 2 : Struktur Tali pusat

 Wharton's jelly berasal dari lapisan mesenkim yang tersusun dari jaringan
kolagen, asam hialuronat, beberapa serat otot, dan air. Struktur ini berfungsi untuk
memberikan dukungan mekanis dan perlindungan struktural pada tali pusat. Jaringan
ini juga memiliki peran angiogenik dan metabolik untuk sirkulasi tali pusat. Wharton
Jelly juga memiliki fungsi salah satunya membantu mencegah penekukan tali pusat.
Lingkungan osmotik sangat penting untuk wharton’s jelly. Perubahan osmolaritas 5
sampai 10 milliosmol menyebabkan pembengkakan atau penyusutan tali pusat akibat
jaringan ini mengandung banyak sekali air sehingga setelah bayi lahir, tali pusat mudah
sekali berubah menjadi kering dan cepat terlepas dari pusat bayi. Wharton’s jelly
memiliki sifat thyxotropic, yaitu substansi gelatin semi solid yang mencair karena ada
tekanan. Jumlah wharton’s jelly merupakan alat prediksi yang baik untuk menentukan
komplikasi perinatal: bukti bahwa tali pusat dengan diameter <10 persentile merupakan
penanda awal untuk pengiriman kecil untuk bayi usia kehamilan dan terjadinya
komplikasi intrapartum. Wharton’s jelly dapat berkurang pada pertumbuhan janin
terhambat dan meningkat pada hidrops, polihidramnion, dan diabetes. Tidak ada
korelasi langsung yang ditemukan antara jumlah Wharton’s jelly dan indeks koil tali
pusat. 5-8
Arteri umbilikalis membawa darah yang mengandung karbondioksida menuju ke
plasenta sedangkan vena umbilikalis membawa darah yang mengandung oksigen
menuju ke janin. Kedua arteri memiliki diameter yang lebih kecil dibandingkan dengan
diameter vena. Pada 96% dari semua tali pusat memiliki anastomosis. Dalam 3% kasus,
dua arteri umbilikalis menyatu pada jarak 1,5 cm dari tempat perlekatan plasenta.5-8
Anastomosis ini berfungi agar aliran darah dan tekanan antara dua arteri menjadi
seimbang sehingga distribusi darah ke lobus plasenta yang berbeda menjadi rata. Salah
satu anomali vaskular yang paling umum pada manusia adalah ketiadaan satu arteri
umbilikalis yang terjadi pada sekitar 1% dari kejadian anomali tali pusat.5
 Gambar 3. Potongan lintang tali pusat9
Pembentukan tali pusat berlangsung sampai akhir trimester kedua, dengan berat
40 gram dan mencapai diameter rata-rata 1-2 cm dan panjang 50-60 cm.. Abnormalitas
panjang tali pusat berhubungan dengan lilitan tali pusat, tali pusat tersimpul (knotting),
insersi tali pusat, dan prolaps tali pusat. Secara singkat, gangguan yang
menghubungkan tali pusat dengan permukaan tubuh janin dapat terjadi apabila terdapat
anomali yang berupa kegagalan pembentukan dinding anterior abdomen. Isi perut
terbuka dan tali pusat tidak sempurna atau tidak terbentuk, sehingga janin melekat
langsung ke membran. Tali pusat sudah terbentuk sempurna pada usia kehamilan 9
minggu, dengan rata - rata biasanya memiliki 0 - 40 koil. Beberapa penelitian
menunjukan bahwa jumlah koil tali pusat berhubungan dengan aktivitas janin dan
kesejahteraan janin. Kelainan lilitan tali pusar yang berupa hypercoiling tali pusat
terjadi pada sekitar 5% dari kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan risiko
morbiditas dan mortalitas perinatal. 9

3. Prolaps Tali Pusat pada Persalinan

Presentasi tali pusat adalah adanya kehadiran tali pusat antara bagian presentasi
janin dan serviks, terlepas dari status membran (utuh atau pecah). Turunnya tali pusat
melalui serviks sangat penting untuk mendiagnosis tali pusat prolaps. Ini bisa saja
bersifat terbuka / overt (melewati bagian presentasi) atau occult (di samping bagian
presentasi). 1
Prolaps tali pusat adalah kedaruratan kebidanan yang tidak biasa tetapi dengan
efek samping yang signifikan pada neonatal. Insiden keseluruhan dilaporkan pada 0,1%
-0,6% dengan insiden yang lebih tinggi pada presentasi non-cephalic, kehamilan
multipel, dan usia kehamilan sebelumnya. Namun, insiden yang lebih rendah (0,018%)
telah dilaporkan baru-baru ini dan ada kecenderungan penurunan insiden sepanjang
 tahun: 0,6% pada tahun 1932, 0,2% pada tahun 1990, dan 0,018% pada tahun 2016.
Insiden yang menurun juga telah didokumentasikan oleh Gibbons et al dalam tinjauan
retrospektif mereka selama 69 tahun. Penggunaan seksio sesarea untuk beberapa kasus
yang beresiko terjadinya prolaps tali pusat, misalnya, presentasi bokong, dapat
menjelaskan tren penurunan tersebut. Selain itu, menurunnya multiparitas, diagnosis
yang lebih baik, dan peningkatan perawatan kebidanan terkait dengan insiden yang
menurun.1

4. Penegakan Diagnosis Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat ditegakkan dengan melihat atau meraba tali pusat yang prolaps
ditambah dengan adanya denyut jantung janin yang abnormal. Pada jenis yang overt,
diagnosis ditegakkan lebih mudah karena tali pusat mungkin sudah keluar melalui jalan
lahir ataupun teraba adanya massa yang berdenyut saat pemeriksaan colok vagina.
Untuk yang jenis occult, diagnosis akan menjadi lebih sulit. Adanya denyut jantung
janin abnormal yang terekam berulang, atau terjadi secara tiba-tiba, dan / atau adanya
deselerasi yang bersifat berkepanjangan mungkin merupakan tanda-tanda awal dari
prolaps tali pusat. 1
Adanya presentasi tali pusat dapat diketahui dengan USG, dimana terdapat
penelitian bahwa adanya insiden antenatal yang terdeteksi diperkirakan 1 : 167
kelahiran hidup. Presentasi tali pusat biasanya bersifat sementara dan tidak signifikan
pada usia kehamilan dibawah 32 minggu. 1,10
Presentasi terbesar kasus prolaps tali pusat terdiagnosis adalah pada saat
dilakukan amniotomi (24%) dan adanya pecah ketuban spontan (35%). Hal ini perlu
jadi perhatian khusus terutama terjadi adanya denyut jantung janin yang abnormal.1,10

5. Faktor Resiko
Hampir 50% faktor resiko dari prolaps tali pusat adalah iatrogenic. Adanya
ketuban yang dipecahkan secara manual terutama pada kehamilan multipara dengan
presentasi kepala yang masih tinggi, percobaan memutar kepala janin pada posisi yang
abnormal, dan penggunaan kateter intrauterin atau elektroda pada kepala bayi
merupakan faktor resiko yang bersifat iatrogenik. Intervensi yang dilakukan yang dapat
meningkatkan posisi presentasi bayi beresiko untuk terjadinya prolaps tali pusat.1
Faktor resiko obstetri lainnya yang dapat menyebabkan prolaps tali pusat adalah
multipara, khususnya pada multipara yang terlampau banyak, malpresentasi,
 polihidramnion, kehamilan kembar, persalinan preterm, dan ketuban pecah dini pada
kehamilan preterm.1,10

6. Pengaruh Prolaps Tali Pusat terhadap Janin

Tali pusat yang prolaps ini dapat menyebabkan adanya kompresi pada tali pusat
dimana hal ini berujung kepada asfiksia akut atau subakut dengan hasil akhir neonatal
yang berbeda. Beberapa percaya hal ini merupakan kejadian “ada atau tidak ada sama
sekali”, dimana hal ini dapat menyebabkan kerusakan berat atau kematian pada sistem
saraf pusat atau menghasilan kerusakan minimal bahkan tidak ada kerusakan sama
sekali. Dimana hal-hal ini menyebabkan insiden dari kematian neonatus, ensefalopati
neonatus ataupun cerebral palsy menjadi berubah-rubah. 11
Mekanisme kematian janin ini terjadi karena adanya asfiksia akut yang bersifat
total atau mendekati total, dimana hal ini terjadi karena tali pusat terjepit oleh kepala
bayi dan tulang pelvis. Hal ini menyebabkan adanya kegagalan autoregulasi normal
dari otak yang berdampak pada hipotensi dan bradikardia dan berujung kepada
gagalnya redistribusi darah ke otak dan kematian sel di batang otak. 11

7. Penanganan Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat merupakan kegawatdaruratan obstetric yang bersifat yang
mengharuskan untuk bayi segera lahir dengan cepat. Biasanya pilihan yang tepat untuk
persalinan adalah dengan operasi sesaria akan tetapi persalinan pervaginam dapat
dilakukan apabila lebih cepat. Royal College of Obstetricians and Gynecologists
mengajurkan untuk interval dari diagnosis ke persalinan dilakukan kurang dari 30 menit
untuk memberikan hasil yang baik untuk janinnya. Ketika didiagnosis, penting sekali
untuk memanggil bantuan sebanyak-banyaknya. Sesaria emergensi merupakan pilihan
terbaik yang tentunya perlu persiapan ruang operasi dan dokter anestesinya. Monitoring
denyut jantung janin harus dilakukan dan terekam sampai persalinan selesai.
Suplementasi O2 dengan masker wajah digunakan untuk meningkatkan perfusi oksigen
ke janin. Jika pasien masih pada persalinan kala 1 atau awal kala 2, makanya operasi
sesaria merupakan pilihan yang direkomendasikan. Jika persalinan pervaginam dapat
dilakukan, maka hal ini dapat menjadi pilihan tindakan.1
Ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk melepaskan kompresi dari tali
pusat yang harus dilakukan apabila operasi sesaria menjadi pilihan terapi. Hal ini
berupa: 1
 1. Elevasi manual dari bagian janin yang berada di jalan lahir dengan menggunakan
dua jari atau seluruh tangan melalui vagina.
2. Posisikan pasien dalam posisi Trendelenberg, exaggregated Sim’s position, atau
knee-chest position
3. Pasang kateter urin lalu isi kantung kemih dengan 500 – 750 mL air yang
bertujuan untuk mendorong kepala bayi ke atas.
4. Jangan pernah memanipulasi tali pusat karena dapat menyebabkan vasospasme
arteri umbilikalis.
5. Masukkan tali pusat secara manual apabila memungkinkan.
6. Pemberian tokolitik dapat diberikan dengan tujuan untuk mengurangi kontraksi
uterus, yang dimana hal ini dapat menurunkan tekanan pada tali pusat yang
prolaps selain memperbaiki aliran darah ke janin.

8. Hasil Akhir pada Janin

Mortalitas dan morbiditas perinatal bergantung pada kejadian prolaps tersebut
terjadi di luar atau di dalam rumah sakit dan usia kehamilan bayi. Ketika prolaps terjadi
di luar rumah sakit, mortalitasnya berkisar di angka 44% dibanding 3% yang apabila
terjadi di dalam rumah sakit. Prematuritas dan janin dengan berat badan yang rendah
memiliki hasil akhir yang lebi buruk bahkan cenderung dua kali lipat untuk
meningkatkan mortalitas perinatal dibanding dengan yang tali pusatnya tidak prolaps.1
Prolaps tali pusat dapat dihubungkan dengan morbiditas perinatal antara lain:
APGAR score setelah 5 menit yang rendah, kebutuhan ventilasi bantuan, pH darah tali
pusat yang rendah, aspirasi meconium, hyaline membrane disease, kejang pada
neonatus, ensefalopati neonatus, dan cerebral palsy. 1
Beberapa poin-poin yang harus diperhatikan untuk memprediksi hasil akhir dari
janinnya antara lain interval dari diagnosis ke persalinan, perubahan denyut jantung
janin, dan cara persalinan. Interval dari diagnosis ke persalinan yang kurang dari 30
menit dapat menurunkan mortalitas pada janin dengan berat di atas 2500 gram dan nilai
APGAR yang bagus. 1
Efek jangka panjang dari prolaps tali pusat ini masih belum ada kesimpulan yang
baik dimana terdapat insiden yang rendah terkait ensefalopati neonatal. Akan tetapi,
gejala sisa yang bersifat jangka panjang pada bayi yang selamat yang muncul dalam
bentuk cerebral palsy yang bersifat spastic quadriplegic atau yang bersifat dyskinetic
dilaporkan baik dalam kelahiran preterm dan aterm.1
9. Pencegahan
Pengetahuan dari faktor resiko dari prolaps tali pusat tidak terlalu berpengaruh
pada angka kejadian kasus tersebut, akan tetapi antisipasi dari masalah ini dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. Hal-hal penting yang harus diperhatikan
selama persalinan salah satunya adalah pada saat melakukan amniotomi dimana kepala
janin tidak dalam posisi yang baik sebaiknya ditunda, kecuali benar-benar diperlukan.
Amniotomi yang terkontrol dapat dilakukan oleh petugas medis yang berpengalaman
memungkinkan drainasi dari cairan amnion pada kecepatan yang lebih lambat.
Manipulasi dari kepala janin, terutama pada saat kepala belum turun, harus dilakukan
seminimal mungkin dan dengan pengawasan khusus. Intervensi dengan peletakan
elektrode pada kepala janin atau kateter intrauterine untuk memperbesar pembukaan
dapat menyebabkan kepala janin naik dan menyebabkan tali pusat prolaps.1
Penegakan diagnosis dengan USG pada masa antenatal hatus dilakukan, terutama
kehamilan dengan resiko tinggi seperti presentasi abnormal, preterm, dan ketuban
pecah dini pada kehamilan preterm. 1
 BAB 4
Kesimpulan

Prolaps tali pusat adalah keadaan emergensi obstetri yang bersifat akut dimana
hal ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal, maka dari
itu perlu adanya identifikasi yang cepat dan intervensi yang tepat. Ketika terdiagnosis,
cara yang tercepat untuk melahirkan bayi harus segera dipilih. Jika persalinan tidak
mungkin dilakukan maka penyebab terjepitnya tali pusat harus segera dihilangkan
seperti melepaskan bagian janin yang menjepit tali pusat atau dengan pengisian kantung
kemih untuk mereposisi janin di dalam rahim. Pentingnya pengetahuan dari faktor
resiko dapat memberikan hasil yang baik untuk janinnya.
Daftar Pustaka
1. Ahmed WAS, Hamdy MA. Optimal Management of Umbilical Cord Prolapse.
International Journal of Women’s Health 2018;10:459-65
2. Can A, Karahuseyinoglu S. Concise Review: Human Umbilical Cord Stroma
With Regard To The Source Of Fetus Derived Stem Cells. Stemcells 2007;25:
2886–95
3. Chitra T, Sushanth YS, Raghavan S. Umbilical coiling index as a marker of
perinatal outcome: an analytical study. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:213689.
4. Sadler, Tw. Langman’s General Embryology 10th Edition. Maryland
Composition Co. Inc. Us. 2006
5. Di Naro E, Ghezzi F, Raio L, Franchi M, D’Addario V. Umbilical cord
morphology and pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2001;96:150-157
6. Sebire N.J. Pathophysiological Significance Of Abnormal Umbilical Cord
Coiling Index. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 804–806. 55.
7. Rana J, Ebert G, Kappy K. Adverse Perinatal Outcome In Patients With An
Abnormal Umbilical Coiling Index. Obstet Gynecol 1995;85:573–77.
8. Ercal T, Lacin S, Altunyurt S. Umbilical coiling index : is it a marker for fetus at
risk?. Br J Clin Pract. 1996; 50(5):254-6.
9. Togni F.A, Arajuo Junior E, Vasques F, Et Al. The Cross-Sectional Area Of
Umbilical Cord Components In Normal Pregnancy. International Journal Of
Gynecology And Obstetrics 2007; 96: 156-61.
10. Hasegawa J, Ikeda T, Sekizawa A, et al; Japan Association of Obste- tricians and
Gynecologists, Tokyo, Japan. Obstetric risk factors for umbilical cord prolapse: a
nationwide population-based study in Japan. Arch Gynecol Obstet.
2016;294:467–472
11. Gibbons C, O’Herlihy C, Murphy JF. Umbilical cord prolapse – changing
patterns and improved outcomes: a retrospective cohort study. BJOG.
2014;121:1705–1709.