CONTOH PENULISAN DIAGNOSA

1. ANC
G1P0000 38 minggu 3 hari
Janin tunggal hidup intrauterin
Keterangan : intrauterine bisa dicantumkan apabila ada data penunjang USG atau ada
pemeriksaan VT (pada ibu inpartu)
2. INC
G1P0000 38 minggu 3 hari inpartu kala I fase aktif
Janin tunggal hidup intrauterin

3. PNC
P1001 postpartum hari ke-……

4. BBL
a. 0-24 jam
1) Fisiologis : NCB-SMK .... jam/menit
2) Patologis : NCB-SMK .... jam/menit dengan....
b. 2-28 hari
1) Fisiologis : NCB-SMK...hari
2) Patologis : NCB-SMK .... hari dengan....
c. 29-11 bulan (1 tahun kurang 1 hari)
1) Fisiologis : Bayi...bulan (sehat)
2) Patologis : Bayi...bulan dengan ...(sakit)
d. ≥ 1 tahun
Anak sehat/sakit....bulan dengan...

Keterangan :

NCB-SMK : Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa Kehamilan

NCB-KMK : Neonatus Cukup Bulan – Kecil Masa Kehamilan
NCB-BMK : Neonatus Cukup Bulan – Besar Masa Kehamilan
NKB-SMK : Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan
NKB-KMK : Neonatus Kurang Bulan – Kecil Masa Kehamilan
NKB-BMK : Neonatus Kurang Bulan – Besar Masa Kehamilan
NLB-SMK : Neonatus Lebih Bulan – Sesuai Masa Kehamilan
NLB-KMK : Neonatus Lebih Bulan – Kecil Masa Kehamilan
NLB-BMK : Neonatus Lebih Bulan – Besar Masa Kehamilan

1 Panduan dokumentasi askeb

 DOKUMENTASI “S O A P” UNTUK ASKEB NEO, BAYI DAN BALITA

KONSEP DASAR

FISIOLOGIS PATOLOGIS

S : ………. S : ……..

O : ………. O : ……..

A : Diagnosa, Masalah A : Diagnosa, Masalah, Diagnosa

Potensial, Masalah Potensial
P : Implementasi, Evalusi P : Implementasi, Evaluasi

Keterangan :

S = SUBYEKTIF

O = OBYEKTIF

A = ANALISA

P = PENATALAKSANAAN

Contoh Penulisan Penatalaksanaan

P : 1. Menganjurkan ibu control 1 bulan lagi, ibu akan datang 1 bulan lagi tgl..

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu memahami

I. Masa kehamilan (Kongres Europian Perinatal Medicine II, London)

1. Bayi Cukup Bulan (BCB : Aterm/term) : masa gestasi 37-42 minggu (259-294 hari)
lengkap
2. Bayi Kurang Bulan (BKB : Preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari)
3. Bayi Lewat Waktu/Lebih Bulan (BLB : posterm) : masa gestasi labih dari 42 minggu
Atau bias menggunakan istilah Neonatus, Sehingga :
1. Neonatus Cukup Bulan (NCB) : masa gestasi 37 Bayi 37-42 minggu (259-294 hari)
lengkap
2. Neonatus Kurang Bulan (NKB) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari)
3. Neonatus Lebih Bulan (NCB) : masa gestasi labih dari 42 minggu

II. Berat Badan

1. Bayi Normal : Bayi dengan berat lahir 2500 gram – 3999 gram
2. Bayi Berat Lahir Rendah : bayi dengan berat lahir < 2500 gram
3. Bayi Besar : bayi dengan berat lahir > 4000 gram

III. Berdasarkan Pertumbuhan Intra Uterin

Hubungan antara berat lahir dengan masa gestasi (IUGC : Intra Uterine Growth Curve)
1. Sesuai Masa Kehamilan
Bayi dengan lahir sesuai dengan berat lahir untuk masa gestasi itu
Pada IUGC terletak antara persentil ke 10 dan ke 90 (bayi normal)
2. Kecil Masa Kehamilan
Bayi dengan berat badan lebih kecil dari berat lahir untuk masa gestasi itu

2 Panduan dokumentasi askeb

 Bayi mengalami gangguan pertumbuhan intra uterin
3. Besar Masa Kehamilan (BMK)
Bayi dengan berat lahir lebih dari berat lahir untuk masa gestasi itu
Pada IUGC (dibawah persentil ke 10)
4. Bayi Normal
Pada IUGC terletak antara persentil ke 10 dan 90

IV. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR/Low Birth Weight Baby/LBW)

BBL < 2500 gram tanpa melihat masa gestasi
Klasifikasi :
a. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) = 1000 – 1500 gr
b. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) < 1000 gr

Masa gestasi
1. Prematurutas Murni : gangguan pertumbuhan (-)
a. < 37 minggu : (bayi kurang bulan/BKB=preterm)
b. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. Dismaturitas : bayi dengan BB tidak sesuai BB masa gestasi-adanya gangguan
pertumbuhan
a. BCB (bayi cukup bulan) : KMK
b. BKB (bayi kurang bulan) : KMK
c. BLB (bayi lebih bulan) : KMK

Penggunaan dalam GOLONGAN UMUR

1. UNTUK USIA 0-24 JAM

Bila sehat, Diagnosa yang digunakan
S : …….
O : …….
A : NCB SMK….. Menit NKB SMK….. Menit NLB SMK….. Menit
NCB SMK….. Jam NKB SMK….. Jam NLB SMK….. Jam
NCB KMK….. Menit NKB KMK….. Menit NLB KMK….. Menit
NCB KMK….. Jam NKB KMK….. Jam NLB KMK….. Jam
NCB BMK….. Menit NKB BMK….. Menit NLB BMK….. Menit
NCB BMK….. Jam NKB BMK….. Jam NLB BMK….. Jam
P : Implementasi, Evaluasi

Contoh dalam kasus :

Bayi zidan lahir spontan dengan UK 38 minggu, BBL 2100gr, TB 48 cm. saat lahir
menangis keras dan kulit kemerahan.
Maka :
S : ……..
O : Masa gestasi 38 minggu
BB : 2100 gr
TB : 48 cm
Bayi menangis keras dan kulit kemerahan
A : NCB KMK 10 menit
P : IMD, Bayi menghisap Efektif
……………………………….

Bila sakit/kelainan
S : …….
O : …….
A : NCB SMK….Menit dgn.. NKB SMK..Menit dgn.. NLB SMK..Menit dgn..
NCB SMK….Jam dgn.. NKB SMK..Jam dgn.. NLB SMK..Jam dgn..
NCB KMK….Menit dgn.. NKB KMK..Menit dgn.. NLB KMK..Menit dgn..
3 Panduan dokumentasi askeb
 NCB KMK….Jam dgn.. NKB KMK..Jam dgn.. NLB KMK..Jam dgn..
NCB BMK….Menit dgn.. NKB BMK..Menit dgn.. NLB BMK.. Menit dgn..
NCB BMK….Jam dgn.. NKB BMK..Jam dgn.. NLB BMK…Jam dgn..
P : Implementasi, Evaluasi

Contoh dalam kasus :

Bayi Ny. Wati lahir spontan aterm, berat badan lahir 3000 gr, Apgar skor menit 1 :
frekuensi denyut jantung 110 x/mnt, nafas lamabt tak teratur, tonus otot fleksi pada
ekstermitas, reflek gerak sedikit, tubuh dan ekstermitas kemerah-merahan.
Maka :
S : ……..
O : usia 1 menit, aterm
BB : 3000 gr
Apgar skor menit 1 : frekuensi denyut jantung 110 x/mnt, nafas lamabt tak
teratur, tonus otot fleksi pada ekstermitas, reflek gerak sedikit, tubuh dan
ekstermitas kemerah-merahan
A : NCB SMK 1 menit dengan…………
P : ………………………………
……………………………….

2. UNTUK > 24 JAM-28 HARI

Bila sehat
S : …….
O : …….
A ; NCB SMK… Hari NKB SMK… Hari NLB SMK… Hari

NCB KMK... Hari NKB SMK… Hari NLB SMK… Hari

NCB BMK… Hari NKB SMK… Hari NLB SMK… Hari
P ; Implementasi, Evaluasi
Contoh kasus
Bayi Ny. Budi lahir aterm, usia 2 hari BBL 3100 gr. BB sekarang 3000 gr. Bayi menetek
kuat, tali pusat tidak ada tanda- tanda infeksi
S : …..
O : …..
A : NCB SMK 2 Hari
P : ………………….
…………………..

Bila sakit
S : …….
O : …….
A ; NCB SMK… Hari dgn.. NKB SMK… Hari dgn.. NLB SMK… Hari dgn..
NCB KMK... Hari dgn.. NKB SMK… Hari dgn.. NLB SMK… Hari dgn..
NCB BMK… Hari dgn.. NKB SMK… Hari dgn.. NLB SMK… Hari dgn..
P ; Implementasi, Evaluasi

Contoh kasus
Bayi Ahmad umur 3 hari, dengan BB 2100 gr dibawa ke BPS untuk diperiksa karena
seluruh tubuh teraba dingin, tidak mau menetek, suhu 35 ºC
S : …..
O : …..
A : NCB KMK 3 hari dengan…..
P : ………………….
…………………..

3. UNTUK 29 HARI – 11 BULAN 30 HARI (1 TAHUN KURANG 1 HARI)

Bila sehat
S : …….
O : …….
4 Panduan dokumentasi askeb
 A : bayi.. bulan
P : Implementasi, Evaluasi

Contoh kasus
Rika umur 3 bulan dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan imunisasi DPT 1
S : …….
O : …….
A : bayi 3 bulan
P : imunisasi DPT, injeksi 0,5 cc IM paha tengah bagian luar

Bila sakit
S : …….
O : …….
A : bayi.. bulan dengan…..
P : Implementasi, Evaluasi
Contoh kasus
Bayi ahmad umur 3 bulan, dengan BB 2100 gram dibawa ke BPS untuk diperiksa karena
seluruh tubuh teraba dingin, tidak mau menetek, suhu 35 ºC
S : …….
O : …….
A : bayi 3 bulan dengan….
P : ……………………………………..
……………………………………..

4. UNTUK 1 TAHUN – 59 BULAN 30 HARI (5 TAHUN KURANG 1 HARI)

Bila sehat
S : …….
O : …….
A : Anak…. bulan
P : Implementasi, Evaluasi

Contoh kasus
Dika umur 2 tahundibawa ke Posyandu pada bulan Juli 2010, dengan berat badan 12 kg,
tinggi badan 89 cm, dilihat dari KMS berat waktu lahir 3250 gr, panjang badan 50 cm,
imunisasi lengkap, penimbangan rutin tiap bulan, gravik KMS naik sesuai dengan kurva
pertumbuhan

S : …….
O : …….
A : Anak 24 bulan
P : ……………………………
……………………………
Bila Sakit
S : …….
O : …….
A : Anak… Bulan Dengan….
P : Implementasi, Evaluasi
Contoh kasus
Anak Ivan umur 2 tahun menderita diare 5 hari yang lalu, dengan konsistensi cair,
frekuensi 6 kali sehari, mual muntah (+),lemah, suhu 39 ºC. dari hasil pemeriksaan,
penurunan BB 7 %, turgor kuning

S : …….
O : …….
A : Anak 24 bulan dengan……
P : ………………………………..
………………………………..

5 Panduan dokumentasi askeb