LAPORAN PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)

KEPERAWATAN MATERNITAS

Kurnia Ulfah Shoviyati

21220030

Dosen Pembimbing: Yuniza S.Kep.Ners.M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESINERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 Asuhan Keperawatan Ketuban Pecah Dini

A. Skenario Kasus

Seorang ibu hamil usi 37 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan karena merasakan ada
rembesan dijalan lahir. Saat dikaji usia kehamilan 37 minggu dengan status gravida G3P1A1.
Pasien. Saat dikaji waktu terjadinya rembesan. Pasien lupa karena sedang tertidur dan baru
merasakan saat bangun tidur untuk shalat subuh. Pasien mempunyai riwayat ISK. Saat dikaji pasien
meminta untuk anaknya segera dilahirkan dengan normal. Saat diberikan oksitosin drip sebanyak 1
ampul pasien belum merasakan kontraksi dan akhirnya tim medis mengambil keputusan untuk
dilakukan SC.

B. Asuhan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN IBU

Tanggal masuk : 6 November 2019

Ruang /Kelas : Kenanga/ III
Tanggal pengkajian : 6 November 2019
Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. Toni
Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa. Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Plaju, Palembang
Tanggal MRS : 6 November 2019
No.Register :2411xxx

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
Klien masuk dengan keluhan keluar cairan yang berwarna keruh dari pervaginaan. Klien
mengatakan usia kehamialan 37 minggu.
Masalah Keperawatan:

2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1)Usia Menarche : 15 tahun
2) Lama Menstruasi : 6 - 7 hari
 3) Ganti Pembalut 4 kali/hari
4) Keluhan :
- Dismenor : Ya/Tidak
- Menoragia : Ya/Tidak
- Metrorargia : Ya/Tidak
- Spotting : Ya/Tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :

G: 3 P:1 A:1

Usia Keh Temp Komplikasi Penol Bayi Nifas

Umur Jenis
no amilan Persali at ong
nan Persali
Bayi BB/PB/ Keadaan Lactasi Keadaan
nan Ibu
JK
1 4 th 38 Normal BPM - - Bidan BB : 2,7 - Hidup
Minggu - lengkap
kg
tanpa ada
PB : 3,6
kecacatan
cm - menagis
JK : LK -
2 2 tahun 36 Normal BPM - Terlilit Bidan BB : 2,5 - Meningal
mimggu tali - Tidak
kg
puasar menangis
PB :
3,6cm

JK : Pr

c. Genogram :

d. Kehamilan sekarang :
 1)Usia Kehamilan : ……………………………………….....
2)HPHT : …………………………………………..
3)Tafsian persalinan : …………………………………………..
4)Keluhan saat ini : ………………………………………....
………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………….
5) Pengobatan selama hamil : …………………………………………
………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………...…………………………………
………………………………………..
Masalah Keperawatan:

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan)

………………………………………………………….......................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................
Masalah Keperawatan:

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:

5. Riwayat KB :
a. Metode Kb yang pernah dipakai:
b. Komplikasi dari KB :
Masalah Keperawatan:
6. Aspek Psikososial kultural :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………… Masalah
Keperawatan:

C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI

 Support System :( ) ada ( ) tidak ada

Sosial :..........................................................
Finansial :..........................................................
Psikologi :..........................................................
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :...............................
  Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :....................

 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi nyeri)

:....................................................................
Masalah Keperawatan:

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum :...............................................
Keadaan Emosional :...............................................
Tekanan darah.................................................mmHg
Pernafasan........................................................x/menit

Suhu................................................................oC
Denyut nadi.....................................................x/menit
Lila.................................................................cm
Tinggi badan....................................................cm
BB sebelum hamil...........................................Kg
BB sekarang....................................................Kg
Masalah Keperawatan:

Kepala :

Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada

Conjungtiva :( ) Merah ( ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka :( ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :

Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada

Kebersihan :( ) bersih ( ) Tidak

Keluahan :................................................................
Masalah Keperawatan :

Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada

Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Dada

 Payudara

Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris

Puting susu :( ) Menonjol ( )datar/tenggelam

Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak

Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar

Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang

Masalah Keperawatan :

Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)

Tinggi fundus uteri.........................................................................cm (MC.Donald)

Inspeksi
Pelebaran vena :( ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( )Tidak

Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada

Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada

Ekstremitas atas :( ) oedem ( )Tidak Ada

Ekstremitas bawah :( ) oedem ( )Tidak Ada

Masalah Keperawatan :
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Kontraksi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan :( ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ..............................................................................gram
HIS/Kontraksi :................x/10menit
Kekuatan :( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ...........x/menit
Irama :( ) Teratur ( )Tidak teratur
Masalah Keperawatan :

Genatalia
Inspeksi
Pengeluaran Vagina : Banyaknya..............................cc
Konsistensi :( ) encer ( )gumpalan/stolsel ( )
Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan Dalam

Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........

Vulva :( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( )tidak ada masalah

Vagina :( ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada

benjolan

Portio :( ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku

Pembukaan...................................................cm
Selaput ketuban :
Presentasi Janin : .........................
Penurunan bagian terendah : ( ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam :
Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan penunjang Darah

:
Urine :
USG :
EKG :
CTG :
Partograf :
Lain lain :
Masalah Keperawatan:

LAPORAN PERSALINAN
Kala I

- Lama kala 1
a. FASE LATEN (0-3 cm) :
 b. FASE AKTIF (4-8 cm) :
c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):
- Tanda dan gejala :
- Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
- Persiapan kebutuhan pasien dan bayi :
- Pengkajian nyeri
- Pengetahuan tentang IMD :
- Pengetahuan tentang KB :
- Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:
Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Masalah Keperawatan :
KALA II

 Waktu persalinan :.............................................

 Lama kala II :

 Tanda dan gejala :

 Pengobatan yang didapat :

 Penyulit :

 Perdarahan :

 Cara mengatasi :
Catatan Kelahiran Bayi
 Keadaan bayi :

 Lahir tanggal : jam

 Nilai APGAR

APGAR SCORE 1” 5”

Warna kulit

Denyut jantung

Reflek

Tonus otot

Pernafasan

Nilai

 Bonding ibu dan bayi :

 TTV bayi : TD:.....mmHg RR.............x/mnt

N:.....x/mnt T:....0 C BB:....gram TB.....CM

 Resusitasi :( ) Ya ( ) Tidak

 Pengobatan Bayi :
Masalah Keperawatan :

KALA III

 Waktu mulai kala III :.................................................

 Tanda-tanda lepas plasenta ( )

Bentuk uterus bundar ( ) Terjadi
perdarahan
( ) Tali pusat memanjang ( ) Naiknya
fundus uteri
 Tipe kelahiran plasenta ( )
Spontan
( ) Manual
 Kondisi plasenta ( )
Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................
Masalah Keperawatan :

KALA IV

 Tanda-tanda vital
Takanan darah.....................................................................................mmHg

Suhu.................................................................................................... oC
Pernafasan..........................................................................................x/mnt
Denyut nadi........................................................................................x/mnt
 Tinggi fundus uteri :...............................................

 Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah :( ) < 500cc ( ) >500cc
 Kondisi Perineum ( )
Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada

 Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak

Masalah Keperawatan :
II. PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Keadaan Umum Kondisi secara
umum

 Warna kulit dan bibir

( ) Merah muda ( ) Cyanosis

( ) Ikterus ( ) Pucat

 Postur dan gerak ( )

Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar

 Kesadaran/aktivitas ( )
Composmentis ( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
 ( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang ( )
Tidak sadar

 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Vital Sign

 Pernafasan
Frekuensi...............................................x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi.......................................................................x/ menit
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................

 Suhu Axila :...................................................

3. Panjang Badan..........................................................................cm
4. Berat badan...............................................................................Kg
5. Kepala/Muka
Kepala

 Lingkar kepala................................................Cm (N = 33-35 cm)

  Hydrochepalus :( ) Ya ( ) Tidak

 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung

 Chepal Hematom :( ) Ya ( ) Tidak

 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( ) Tidak

 Molase / Molding :( ) Ada ( ) Tidak Ada

Muka

 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak

6. Telinga

 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak

simetris
7. Mata

 Terdapat sekret :( ) Ya ( ) Tidak

 Kelopak mata :( ) Merah ( ) Tidak merah

 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( ) Tidak

8. Hidung/mulut

 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak

 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak

 Trush :( ) Ya ( ) Tidak

 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering

 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak

9. Dada
 Lingkar dada.........................................................Cm (N= 30-35cm)
  Benuk dada :( ) Simetris ( ) Tidak

 Bunyi nafas : ........................

10. Perut/ punggung

 Keadaan tali pusat :..................................................

 Distensi Abdomen :( ) Ya ( ) Tidak

 Omphalocel :( ) Ya ( ) Tidak

 Spina Bipida :( ) Ya ( ) Tidak

 Atresia Biliar :( ) Ya ( ) Tidak

 Anus Imperporata :( ) Ya ( ) Tidak

11. Alat kelamin
Laki- laki

 Dua testis dalam scrotum :( ) Ya ( ) Tidak

 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak

Wanita

 Labia mayora/minora :.................................

 Terdapat lubang vagina :( ) Ya ( ) Tidak

 Terdapat lubang uretra :( ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark

 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( ) Tidak

Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks

 Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada

 Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada

 Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada

  Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada (

:( ) Ada ) Tidak Ada

 Stepping / Walking
:( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar)

 Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada

14. Eliminasi

BAK

 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................

BAB

 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................

15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................

 Trauma :( ) Ada ( ) Tidak Ada

 Kelainan :( ) Ada ( ) Tidak Ada

Sebutkan :.................................

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
 - Fokuskan ke masalah seksualiti dan reproduksi Prioritas diagnosis
keperawatan:
1. .....................

2. .....................

3. Dst

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi rasionalisasi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/ TINDAKAN RESPON TTD

DIAGNOSIS WAKTU KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD

WAKTU KEPERAWATAN

S:

O:
A:
P:
 DAFTAR PUSTAKA

Ddin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore,
Toronto, The C. V. Mosby Co.

Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta.

Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book.
Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC),
Mosby-Year Book.

Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga

berencana, EGC, Jakarta.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Padila.(2014). Buku Ajar keperawaan maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika