PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama mahasiswa : Ria Deviani Tanggal pengkajian : 04 April 2022 jam 08.00
NIM : 2132000013 Ruangan/ RS/ PKM : Ruang Nifas RSUD SDA
Tgl MRS :01 April 2022 jam 10.00

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : Ny.D Suami : Tn.N
Usia : 26 Thn Umur : 26 Thn
Status Perkawinan : Menikah Lama Nikah : 9 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : S1 Hukum
Alamat : Sedati Sidoarjo Alamat : Sedati Sidoarjo
Dx Medis : P3003 POSC HR 2+ BSC 3 X

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe Keadaan
Jenis Masalah
No UK Thn persalina Penolong BB lahir bayi baru
kelamin kehamilan
n lahir

1 A 2015 SC Rumah Sakit Perempuan 3.750 kg Hidup -

2 A 2017 SC Rumah Sakit Perempuan 3.600 kg Hidup -

3 A 2022 SC Rumah Sakit Perempuan 3 kg Hidup -

Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC.

Riwayat penyakit sekarang : Klien dengan G3P2202 umur kehamilan 38/39 minggu merasa
kontraksi terus menerus, di bawa keluarga ke IGD Rumah Sakit pukul 02.00. Klien tidak dengan
HIS, sehinggan tim dokter merencanakan tindakan operasi SC (Sectio Caesarea) dengan indikasi
BSC 2x, Operasi dilakukan pada tanggal 02 April pada jam 10.00 lahir dengan BB: 3 kg, LK:34
cm, Setelah Post op SC klien mengeluhkan nyeri di daerah insisi. P:Nyeri karena adanya luka post
op SC, Q:Nyeri seperti di tusuk-tusuk, R:Nyeri pada daerah jahitan, S:Skala nyeri 5, T:Nyeri
hilang timbul.
Pengalaman Menyusui : Ya/ Tidak Berapa Lama: 2 Thn
Riwayat Kehamilan Saat : Ny. D mengatakan Perkiraan lahir Mei 2022 umur kehamilan 38/39
minggu, dengan G3P2202
 1. Berapa kali periksa hamil: 4 kali periksa kehamilan
Trimester pertama : 1 kali di usia kandungan 13 minggu.
Trimester kedua : 1 kali usia kandungan 20
Trimester ketiga : 2 kali di usia kehamilan 27 minggu hingga lahiran.

2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkrp/letsu)/ SC a/i : Caesar
Tanggal/jam : 02 April 2022 jam 10.00
2. Jenis kelamin bayi :(Perempuan) BB/PB: 3 Kg/.49 cm, A/S
3. Perdarahan : Perdarahan hari pertama
Masalah dalam persalinan : BSC 2
xDATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : P.3 A.3 Bayi Rawat Gabung : ya/tidak
o Jika tidak alasan.............................................................................................................
Keadaan umum : Cukup kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 89 x/menit, suhu : 36.6 0C
o Pernapasan : 20 x/menit
Kepala leher
o Kepala : Bentuk simetris,tidak ada benjolan. Rambut berwarna hitam, kepala
bersih.
o Mata : Simetris,konjung tiva merah muda, reflek cahaya.
o Hidung :.Tidak ada sputum,tidak ada nyeri tekan
o Mulut : Bersih tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering.
o Telinga : Bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik,tidak tuli
o Leher : Tidak ada edema, teraba nadi jungularis
o Masalah khusus :...........................................................................................................
Dada
o Jantung : Ictus cordis invisible, sura jantung tunggal tidak ada suara tambahan
o Paru-paru : Simetris, tidak ada kelainan anatomis,sonor diarea paru
o Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola hiperpigmentasi
o Puting susu : Putting menonjol
o Pengeluaran ASI : Tidak keluar ASI
o Masalah khusus :..........................................................................................................
Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus : 2 jari diatas pusar kontraksi: terdapat kontraksi posisi: diatas
kosong ada tekanan
o Inspeksi : Terdapat bekas luka sc, terdapat kasa kering
o Auskultasi : Bising usus normal 10x menit
o Palpasi : Terdapat nyeri tekan
o Perkusi : Tympani
o Kandung kemih : Tidak teraba
o Fungsi pencernaan : Berfungsi dengan baik
o Masalah khusus : ..........................................................................................................
Perineum dan genital
o Vagina : integritas kulit : Baik edema : Tidak ada edema memar: Tidak ada memar
hematoma :Tidak ada hematoma
o Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur
o Tanda REEDA
R : kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosiv: ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
o Kebersihan : Genitalia bersih tidak ada luka
o Lokia
Jumlah : 25 cc darah
Jenis/warna : Berwarna merah
Konsistensi : Cair
Bau : Amis
Ekstremitas
o Ekstremitas atas : Kekuatan otot normal, tidak ada pembengkakan, CRT : 2 dtk , warna
kulit : kuning langsat, Turgor kulit : Hangat 5 5
o Ekstremitas bawah : Kekuatan otot normal, tidak ada pembengkakan 5 5
o Varises : Tidak ada varises
o Tanda homan : -
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Eliminasi
o BAK sebelum mrs : Kebiasaan BAK : 7x sehari
o BAK saat ini : 4x sehari nyeri: ya/tidak bau : bau pesing, warna : kuning pekat
o BAB : Kebiasaan BAB : Sehari sekali
o BAB saat ini : 1 x sehari nyeri: ya/tidak bau :bau pekat warna : kuning kecoklatan
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Istirahat dan kenyamanan

o Pola tidur sebelum mrs : Kebiasaan tidur malam: 8 jam tidur dengan pulas, Tidur
siang : 2 jam
pola tidur saat ini : 6 jam tidak nyenyak sering terbangun pada malam hari, tidur siang
1 jam tidak nyenyak
o Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak, lokasi : perut sifat : Nyeri intensitas: seperti
ditusuk-tusuk

Mobilisasi dan lahitan

o Tingkat mobilisasi sebelum mrs: Bersih- bersih rumah
o Tingkat mobilisasi saat mrs : Jalan kekamar mandi, miring kanan kiri
o Latihan/senam : -
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Nutrisi dan cairan

o Asupan nutrisi : Diatur ahli gizi
Nafsu makan: Baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan : Cukup/kurang
o Minum : 700 ml / hr
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Keadaan mental
o Adaptasi psikologis : Tidak ada masalah psikologis
o Penerimaan terhadap bayi : Px terlihat sangat senang dengan kehadiran bayinya
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Kemampuan menyusui : Ibu sudah bisa menyusui,

Obat-obatan : inf RL 14 tpm, inj Iv : ketorolac 1 amp, ranitidin 1 amp, trausamin 1 amp, vit c 1
amp
Keadaan umum ibu : cukup tanda vital : TD : 110/70 mmhg
S : 36 ,6 C N : 89 xmenit
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny .D
No Reg : 2152456

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :Px mengatakan ASI Adaptasi post SC Menyusui tidak efektif
nya belem keluar ( D.0028)
Fisiologis
Do :
- Px tampak cemas
- ASI px tidak Laktasi
keluar
Prolactin meningkat
- Payudara masih
kosong Tidak ada hisapan bayi
- 1TD : 110/70
mmhg Produksi Asi berkurang
- S : 36,6 C
- N : 89 x mnt Menyusui tidak efektif
- R : 20 X mnt

2 Ds : Px mengatakan
nyeri pada luka post SC Trauma Nyeri akut
Do : Px tampak (D.0074)
Terputusnya
meringis dan menahan Kontinuitas jaringan
rasa sakit
- Px tampak sulit Pengeluaran epineprin
tidur dan non epineprin
- Px tampak
meringis Dihantarkan
hipotalamus
- S : 36,6 C
- N : 89 x mnt Nyeri
- R : 20 X mnt

P:Nyeri karena adanya

luka post op SC,
Q:Nyeri seperti di tusuk-
tusuk, R:Nyeri pada
daerah jahitan, S:Skala
nyeri 5, T:Nyeri hilang
timbul.
B. DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Muncul TTD

1 Menyusui tidak efektif

2 Nyeri Akut
C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny .D Ruang : Nifas

No Reg : 2152456

No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi

Keperawatan
1 Menyusui Tidak Setelah dilakukan intervensi Edukasi Menyusui
efektif b.d ketdiak keperawatan 1x24 jam Observasi
adekuatan supai asi diharapkan 1. Identifikasi kesiapan dan
d.d asi tidak
masalah menyusui tidak kemampuan menerima
menetes/melancar
(D.0029) efektif teratasi. informasi
kriteria hasil: 2. Identifikasi keinginan dan
- Tetesan / pancaran asi tujuan menyusui
cukup Terapeutik
- Suplai asi adekuat 1. Berikan konseling menyusui
2. Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
3. Ajarkan perawatan payudara
postpartum (mis. Memerah
Asi, pijat payudara)
Edukasi
1. Sediakan materi dan media
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
4. Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
5. Libatkan sistem pendukung :
keluarga

2 Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan Terapi relaksasi

nyaman (D.0074) keperawatan 1x24 jam Observasi :
b.d gejala penyakit diharapkan status a. Identifikasi teknik relaksasi
kenyamanan meningkat, yang pernah efektif
d.d mengeluh
dengan kriteria hasil : digunakan
tidak nyaman, - keluhan tidak nyaman b. Periksa ketegangan otot,
mengeuh sulit tidur menurun frekuensi nadi, tekanan
- gelisah menurun darah sebelum dan sesudah
- keluhan sulit tidur menurun latihan
- pola tidur membaik Terapeutik :
1) Gunakan relaksasi sebagai
 strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain jika sesuai
Edukasi :
a. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
b. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang ingin di ajarkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
analgetik

(SIKI : I.08238)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. D Ruang : Nifas

No Reg : 2152456

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan jam
1 Menyusui Tidak 04 April - Mengidentifikasi tujuan S : Px mengatakan Asi nya
efektif b.d ketdiak 2022
atau keinginan menyusui masih belum keluar
adekuatan supai asi Jam
d.d asi tidak 09.00 Hasil: Px mengatakan ingin O:
menetes/melancar
memberikan asi pada - Px tampak gelisah
(D.0029)
bayinya, namun asinya tidak - Px tampak sulit tidur
keluar - TD : 120/70 mmhg
09.10 - Memberikan konseling S : 36,5 C
N : 89 x mnt
menyusui
R : 20 X mnt
Hasil : Px mendengarkan
A : Masalah teratasi
dan memahami apa yang sebagian
sudah dijelaskan perawat
P : Lanjutkan intervensi di
- Mengajarkan perawatan rumah
09.20
payudara post
-. Px mengkonsumsi
partum( memerah asi,
makanan-makanan
memijat asi, membersihkan yang bergizi
payudara : areola dan - Mobilisasi
puting payudara sebelum - Memberikan Asi yang
cukup pada bayi
memberikan asi )
- Kontrol sesuai jadwal
Hasil : ibu mau
mempraktekkan edukasi
yang di ajarkan
2 Gangguan rasa 04 April 1.  Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
nyaman (D.0074) 2022 karakteristik, durasi,
b.d gejala penyakit Jam frekuensi, intensitas nyeri
10.00
d.d mengeluh
Hasil : nyeri di bagian perut
tidak nyaman,
suda mulai berkurang
mengeuh sulit tidur
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
- Menjelaskan numeric scale
tentang nyeri pada pasien
- Mempersilahkan pasien
untuk memilih skala nyeri
yang menggambarkan skala
nyeri pasien
Hasil : pasien mengatkan
skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
Hasil : pasien tampak
meringis saat merasa nyeri
4.  Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan teknik nafas
dalam yaitu menarik nafas
melalui hidung secara
perlahan selama 4 detik
tahan nafas selama 5 detik
kemudian hembuskan secara
perlahan melalui mulut
selama 4 detik, lakukan
secara berulang dalam 5
siklus selama 15 menit
dengan periode istirahat 2
menit.
5. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
Hasil : pasien mengatakan
tidur dengan nyaman
6. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Hasil : Inj.Santagesik 1x1 gr
nyeri luka post sc di perut
berkurang
P : Nyeri (perut)
Q : Nyeri di tusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian perut
S : Skala 2
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak
meringis ketika merasa
nyeri
TTV TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 80 x/ menit RR : 18
x/ menit
- Abomen : 2 jari diatas
pusar kontraksi: terdapat
kontraksi posisi: diatas
kosong ada tekanan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi di
rumah
-. Px mengkonsumsi
makanan-makanan
yang bergizi
- Mobilisasi
- Memberikan Asi yang
cukup pada bayi
- Kontrol sesuai jadwal