ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A 27 TAHUN P1A0 POST PARTUS

SPONTAN+IUD INDIKASI PREEKLAMSIA BERAT DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKNYAMANAN PASCA
PARTUM DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Aji Utomo
2021030003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.R.A 27 TAHUN G1P0A0 POST

PARTUS SPONTAN+IUD INDIKASI PREEKLAMSIA BERAT DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKNYAMANAN PASCA
PARTUM DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

AJI UTOMO

Telah dikonsulkan kepada pembimbing akademik

Pada tanggal: 31 Januari 2022

Mengetahui Pembimbing Klinik Mengetahui Pembimbing Akademik

(Siti Suwaibah, S.Kep., Ns.) (Eka Riyanti, M. Kep., Sp.Kep. Mat)

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................i
Halaman Pengesahan........................................................................................ii
Daftar Isi...........................................................................................................iii
BAB I Pendahuluan
A. Pengertian.............................................................................................4
B. Etiologi.................................................................................................4
C. Gejala dan tanda mayor, minor.............................................................4
D. Kondisi klinis terkait ............................................................................5
E. Fokus Pengkajian..................................................................................5
F. Patofisiologi dan Pathway....................................................................5
G. Diagnosa Keperawatan yang Muncul...................................................7
H. Intervensi Keperawatan........................................................................7
BAB II Tinjauan Kasus....................................................................................9
BAB III Pembahasan........................................................................................27
Daftar Pustaka...................................................................................................29

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian
Ketidaknyamanan pasca partum adalah peerasaan tidak nyaman yang
berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan (PPNI, 2017)
Ketidaknyamanan pasca partum merupakan perasaan tidak nyaman yang
yang dialami seseorang yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
(Suryandari, 2019).
Ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu pasca partum adalah nyeri yang
dialami ibu nifas yang dijahit perineum sebelum dan setelah mendapatkan
intervensi. 38% ibu mengatakan nyeri perineum meningkat pada hari ketujuh
setelah persalinan, 60% dari ibu primipara mengalami robekan perineum
derajat 2 dan 91% mengalami robekan pada derajat 3 dan 4. Terdapat 241 ibu
postpartum mengalami nyeri perineum, 173 (92%) ibu postpartum melaporkan
nyeri perineum pada hari pertama (Rosmiyati, 2016).
B. Etiologi
Menurut PPNI (2017), etiologi atau penyebab dari ketidaknyamanan pasca
partum antara lain:
1. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran Rahim ke ukuran semula
3. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
5. Ketidakpatenan posisi duduk
6. Factor budaya
C. Gejala dan Tanda Mayor, Minor
Menurut PPNI (2017), tanda gejala dari menyusui tidak efektif antara lain:
1. Gejala dan tanda mayor
a. Subyektif
1. Mengeluh tidak nyaman
b. Obyektif
1. Tampak meringis

4
 2. Tedapat kontraksi uterus
3. Luka episiotomy
4. Payudara bengkak
2. Gejala dan tanda Minor
a. Obyektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Berkeringat berlebih
4. Menangis/merintih
5. Haemorroid
D. Kondisi Klinis Terkait
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait
ketidaknyamanan pasca partum sebagai berikut :
a. Kondisi pasca partum
E. Fokus Pengkajian
Pengkajian post partus spontan :
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat persalinan sekarang
4. Riwayat menstruasi
5. Riwayat perkawinan
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
7. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
8. Pola kebutuhan sehari – hari
9. Pemeriksaan fisik
10. Pengkajian nyeri
P (provoking incident) 1. Faktor pencetus atau penyebab
2. Faktor yang meringankan: teknik atau keadaan
yang dapat menurunkan nyeri
3. Faktor yang memperberat: teknik atau keadaan
yang dapat meningkatkan nyeri
Q (Quality/Quantity) Deskripsi nyeri yang dirasakan seseorang,
karakteristik nyeri

5
 R (Region/Relief) Regio yang mengalami nyeri, dapat ditunjukkan
dengan gambar
S (Severity) Kekuatan dari nyeri dengan menggunakan skala
nyeri.
T (Time) Waktu timbul nyeri, periode (durasi) nyeri dirasakan.
Sumber : (Zakiyah, 2015)
F. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
Pada kasus post partum spontan akan terjadi perubahan fisiologis dan
psikologis, pada perubahan fisiologis terjadi proses involusi menyebabkan
terjadi peningkatan kadar ocytosis, peningkatan kontraksi uterus sehingga
muncul masalah keperawatan nyeri akut, perubahan pada vagina dan perineum
terjadi ruptur jaringan dan trauma mekanis, akan muncul diagnose
keperawatan ketidaknyamanan pasca partum, personal hygiene yang kurang
baik, pembuluh darah rusak menyebabkan genetalia menjadi kotor dan terjadi
juga perdarahan sehingga muncul masalah keperawatan resiko infeksi,
perubahan laktasi akan muncul stuktur dan karakter payudara. Laktasi
dipengaruhi oleh hormon estrogen dan peningkatan prolaktin, sehingga terjadi
pembentukan asi, tetapi terkadang terjadi juga aliran darah dipayudara berurai
dari uterus (involusi) dan retensi darah di pembuluh payudara maka akan
terjadi bengkak dan penyempitan pada duktus intiverus. Sehingga asi tidak
keluar dan muncul masalah keperawatan menyusui tidak efektif. Pada
perubahan psikologis akan muncul taking in (ketergantungan), taking hold
(ketergantungan kemandirian), letting go (kemandirian). Pada perubahan
taking in pasien akan membutuhkan perlindungan dan pelayanan, ibu akan
cenderung berfokus pada diri sendiri dan lemas, sehingga muncul masalah
keperawatan gangguan pola tidur, taking hold pasien akan belajar mengenai
perawatan diri dan bayi, akan cenderung butuh informasi karena mengalami
perubahan kondisi tubuh sehingga muncul masalah keperawatan kurang
pengetahuan. Letting go ibu akan mulai mengalami perubahan peran, sehingga
akan muncul masalah keperawatan resiko perubahan peran menjadi orang tua.

6
Pathway

G. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul

1. Ketidaknyamanan pasca partum
2. Menyusui tidak efektif
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Gangguan pola tidur
6. Kurang pngetahuan
7. Resiko infeksi
H. Intervensi Masalah Keperawatan
1. Ketidaknyamanan pasca partum
a. SLKI : Status kenyamanan pasca partum (L.07061)
1) Keluhan tidak nyaman
2) Meringis

7
 3) Kontraksi uterus
4) Luka episiotomy
5) Berkeringat
6) Menangis
7) Merintih
8) Hemoroid
9) Payudara bengkak
10) Frekuensi nadi
b. SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238)
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
2) Teraupetik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

8
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Nama mahasiswa : Aji Utomo

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2022 / 10.00 WIB
Ruangan / RS : Ruang Flamboyan RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. KS Tubun gang rasam, RT05/RW06, Kober
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 29 Januari 2022
No RM : 02-18-90-XX
Diagnos Medik : Post Partus Spontan+IUD H0 dengan Preeklamsia
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. KS Tubun gang rasam, RT05/RW06, Kober
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hub. Dgn klien : Suami

9
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa tidak nyaman (nyeri) pada jalan lahir dan bagian
belakang vagina (perineum)
Keluhan tambahan: ASI belum keluar dan belum mengetahui cara menyusui
yang benar
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien datang dari VK IGD RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo pada
tanggal 29 Januari 2022 pukul 07.46 WIB dengan G1P0A0 usia 27 tahun,
klien dating kontrol bersama keluarganya dari rumah dikarenakan perut terasa
kencang-kencang 3-4 kali sehari, bengkak di kaki, tensi tinggi selama hamil.
Klien melahirkan spontan pada pukul 21.10 WIB. Pada pukul 06.01 WIB
pasien di pindahkan ke ruang flamboyan, sedangkan anaknya juga berada di
ruang flamboyan. Pada saat dilakukan pengkajian pada 31 januari 2022 pukul
10.00 WIB, Klien mengatakan merasa tidak nyaman (nyeri) pada jalan lahir
dan bagian belakang vagina terdapat jahitan (perineum) dengan teknik
heacting luar satu-satu, nyeri saat bergerak dan berkurang saat istirahat,
seperti tersayat, bagian belakang vagina, skala nyeri 4, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, tedapat kontraksi uterus selain itu klien mengatakan ASI belum
keluar, belum mempunyai pengalaman menyusui karena ini anak pertamanya.
TD 143/87mmHg, Nadi 89 x/m, RR 20 x/m dan suhu 36oC, TB : 159 cm, BB :
84 kg.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan memiliki hipertensi atau tensi tinggi selama hamil.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit seperti DM, Jantung, dan
penyakit menurun, menahun dan menular lainnya.
G. GENOGRAM

10
Keterangan :
: Laki-laki : Suami klien
: Perempuan : Garis perkawinan
: Garis keturunan : Klien
: Anak klien
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pasien mengatakan mengalami menarche pada usia 14 tahun dengan lama
menstruasi kurang lebih 7 hari dan tidak teratur dengan siklus 30 hari. Darah
yang keluar berwarna merah segar, ada sedikit gumpalan darah dan bau khas.
Pada hari 1-2 menstruasi, intensitas ganti pembalut 2-3 kali/hari. Klien
mengatakan mengalami keputihan pada saat menjelang menstruasi dan
mengalami disminorea pada hari pertama menstruasi. Sedangkan untuk
riwayat pernikahan merupakan pernikahan yang pertama dan menikah sudah
selama 2 tahun.
I. RIWAYAT KB
Klien mengatakan belum pernah melakukan KB.
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah hamil.
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
Klien mengatakan rutin memeriksakan kandungannya kebidan desa satu bulan
sekali (sesuai jadwal dari bidan) sejak usia kandungan 7 minggu.
Masalah kehamilan : Trimester ke 1 keluhan mual
L. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :P1A0 post partus spontan+IUD
Tgl / jam :29 Januari 2022 jam 21.10 W IB
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan
BB/TB : 2,765 gram / 43 cm

11
 3. Perdarahan : 200 cc
4. Masalah dalam persalinan : nyeri karena terdapat rupture (robekan pada
perinium)
M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi – Managemen Kesehatan
Sebelum melahirkan : klien mengatakan ini anak pertamanya sehingga ia
mempunyai rasa cemas, karena belum berpengalaman.
Saat dikaji : klien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian belakang
vagina
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Sebelum melahirkan : klien mengatakan sempat mengalami mual saat awal
kehamilan namun tidak berlangsung lama, klien mengatakan nafsu
makannya baik sehari bisa sampai 2-3 kali. Dengan sayur, daging, ikan,
ayam dan protein. Bb sebelum melahirkan 84 kg dan BB setelah
melahirkan 79 kg.
Saat dikaji : klien mengatakan tidak mual dan tidak muntah. Pasien makan
makanan yang telah disediakan dari pihak gizi RSMS.
3. Pola Eliminasi
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan BAB 2 hari sekali konsistensi
lunak, BAK 3-5 kali sehari berwarna kuning jernih.
Saat dikaji : klien mengatakan belum BAB setelah post partus spontan,
dan klien terpasang DC kateter no 18
4. Pola Latihan – Aktivitas
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan pada pagi hari jalan-jalan di
sekitar rumah, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri
Saat dikaji : klien mengatakan merasanyan nyeri yang hilang timbul di
bagian belakang vagina (perinium) klien hanya melakukan miring kanan
miring kiri, latihan duduk di bantu oleh suaminya.
5. Pola Kognitif Perseptual

12
 Sebelum melahirkan : Klien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik
dan mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam
berkomunikasi.
6. Pola Istirahat – Tidur
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan tidur selama 6-8 jam sehari.
Tidur malam jam 21.00 dan bangun pagi jam 04.30
Saat dikaji : klien mengatakan susah tidur karena nyeri di bagian belakang
vagina dan terdapat jahitan (perineum)
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Sebelum melahirkan : klien mengatakan patuh dengan saran dokter yg
menanganinya, dan optimis dapat melahirkan secara normal
Saat dikaji : klien kooperatif dengan tindakan yang dilakukan.
8. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan siap merawat anaknya dengan
baik.
Saat dikaji : klien belum bisa merawat bayinya sendiri karena bayinya
berada di ruang melati.
9. Pola Reproduksi / Seksual
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan selama hamil frekuensi
melakukan hubungan seksual berkurang
Saat dikaji : Klien mengatakan suaminya mengerti tentang kondisinya
sekarang
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
bercerita dengan suaminya dan menghadapi masalah dengan baik dan
santai.
Saat dikaji : Klien mengatakan jika mempunyai masalah memilih untuk
bercerita ke suami, keluarga dan menghadapi masalah dengan baik dan
santai.
11. Pola Keyakinan dan Nilai

13
 Sebelum melahirkan : Klien mengatakan tidak mempercayai tentang
mitos-mitos zaman dahulu. Pasien mengatakan tidak mengikuti budaya
dahulu dalam mengkonsumsi makanan atau keyakinan pada zaman dahulu.
Saat dikaji : Klien mengatakan setelah melahirkan akan melakukan
aktivitas seperti biasanya.
N. PEMERIKSAAN FISIK
Status Obtetrik : P : 1 A:0 Bayi rawat gabung : iya
Jika tidak alasan : -
Perdarahan : 200 cc
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
BB / TB : 84 kg / 159 cm
Tanda vital : TD 143/87mmHg, Nadi 89 x/m, RR 20 x/m dan suhu 36oC, TB :
159 cm, BB : 84 kg.
Kepala leher
Kepala : Rambut bersih tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Mata : Sklera tidak ikterik dan konjungtiva ananemis
Hidung : Tidak ada polip, bersih
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada caries, tidak ada stomatis
Telinga : Tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada :
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : Reguler, tidak ada suara tambahan
 Paru
Inspeksi : Simestris, tidak ada retraksi dinding dada

14
 Palpasi : Suara sonor
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Payudara : Bentuk simetris, payudara teraba keras
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : ASI belum keluar
Masalah khusus : Menyusui tidak efektif
 Abdomen
Involusi uterus : Ya
Fundus uterus : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : kontraksi uterus keras
Posisi :-
Kandung kemih : Tidak penuh
Fungsi pencernaan : Belum BAB sejak post partus H1
Masalah khusus :-
 Perineum dan Genital
Vagina : Lochea rubra
Integritas kulit : Baik
Perineum : Ruptur dan terdapat jahitan dengan teknik heacting
luar satu-satu
Masalah khusus : ketidaknyamanan pasca partum
Tanda REEDA
R : kemerahan : tidak
E : bengkak : Tidak
E : echimosis (memar) : tidak
D : discharge : tidak ada
A : aproximate : Baik
Kebersihan : Bersih
Lochea
Jenis / warna : Lochea rubra / merah
Konsistensi : cair

15
 Bau : Menyengat seperti waktu menstruasi
Hemorrhoid
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri : Tidak
Masalah khusus :-
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus RL + drip MGSO4 8 gr 20 tpm di
tangan kiri
Ekstremitas bawah : Terpasang DC kateter no 18 warna kekuningan
Edema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
Tanda Homan :+/-
Masalah khusus :-
O. KEADAAN MENTAL
Taking In : klien mengatakan merasa tidak nyaman karena terdapat
luka jahitan pada perineum, klien bergantung dan membutuhkan bantuan dari
orang lain. Klien pada fase ini akan terfokus pada dirinya, klien lebih tertarik
untuk menceritakan pengalaman yang telah dilalui selama hamil dan
melahirkan.
Taking Hold :-
Letting Go :-
Masalah khusus : ketidaknyamanan pasca partum
P. KEMAMPUAN MENYUSUI
Ibu mengatakan belum mempunyai pengalaman menyusui karena ini anak
pertamanya. Pasien tampak bingung dan tidak luwes ketika menggendong
bayi. ASI belum keluar.
Q. OBAT-OBATAN

16
 Klien mengatakan mengkonsumsi obat penurun darah tinggi secara rutin dan
selama masa kehamilan klien mengonsumsi vitamin yang diberikan saat
memeriksakan kehamilannya.
R. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium abnormal (29 Januari 2022 pukul 14.56 WIB)
No Jenis Hasil Nilai Satuan Kesimpulan
Pemeriksaan Normal
1 APTT 27.6 25.0-31.3 detik Normal
2 Albumin 3.31 3.50-5.20 g/dl Lemah
3 Batang 0.5 3-5 % Lemah
4 Basofil 0.3 0-1 % Normal
5 Eosinofil 1.1 0.7-5.4 % Normal
6 Neutrofil 75.8 42.5-71.0 % Tinggi
7 Limfosit 17.5 20.4-44.6 % Lemah
8 Segmen 75.3 50-70 % Tinggi
9 Monosit 5.3 3.6-9.9 % Normal
10 Eritrosit 4.41 4.11-5.55 10^6/ul Normal
11 Granulosit 8300.0 /ul Normal
12 Hematokrit 38 35-47 % Normal
13 Leukosit 10940 4790-11340 /mm3 Normal
14 Hemoglobin 13.4 10.9-14.9 g/dl Normal
15 MCH 30.4 22.6-31.0 Pg/cell Normal
16 MCHC 35.3 30.8-35.2 g/dl Tinggi
17 MCV 86.2 71.8-92.0 fl Normal
18 Neutrofil limfosit 4.35 Normal
ratio
19 Total limfosit 1910 Normal
count
20 Trombosit 292000 216.000- /ul Normal
451.000
21 Glukosa sewaktu 90 <140 Mg/dl Normal
22 Kalium 4.3 3.4-4.5 mEq/dl Normal
23 Kalsium 9.4 8.6-10.3 Mg/dl Normal

24 Klorida 106 96 - 108 mEq/dl Normal

25 Kreatinin darah 0.78 0.50-1.00 Mg/dl Normal
26 LDH 194 <248 u/dl Normal
27 Natrium 136 134-146 mEq/dl Normal
28 PT 9.3 9.9-11.8 Detik Lemah
30 SGOT 12 <31 u/l Normal

17
S. PROGRAM TERAPI
Rute
Terapi Dosis Indikasi
Pemberian
Infus RL 20 tpm IV Cairan untuk memenuhi kebutuhan elektrolit
Sulemen mineral yang digunakan untuk mengatasi
Mgso4 8gr IV
kondisi rendahnya kadar magnesium dalam darah
Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri seperti pada
klindamicin 2x300 mg IV
paru, kulit, darah, reproduksi, dll)
Untuk meredakan sakit kepala, nyeri, nyeri akibat
Asam mefenamat 3x500 mg Oral
trauma, nyeri setelah persalinan,dll
adfer 1x1 tab Oral Suplemen zat besi yang mengandung vitamin
500mg/8
Dopamet Oral Obat penurun tensi
jam
2 ampul, 20 Preparat hormon oksitosin untuk melanjacrkan proses
Oksitosin drip IV
tpm persalianan

T. ANALISA DATA
TGL/
DATA PROBLEM ETIOLOGI
JAM
DO :
- klien mengatakan merasa tidak nyaman
(nyeri) pada jalan lahir dan bagian
belakang vagina (perineum) terdapat
jahitan dengan teknik heacting luar satu-
satu, nyeri saat bergerak dan berkurang
saat istirahat, seperti tersayat, bagian
belakang vagina, skala nyeri 4, nyeri yang
31
dirasakan hilang timbul Trauma Ketidaknyaman
Januari
2022 - Klien mengatakan seperti mules perineum an pasca partum
(kontraksi uterus)
DO :
- Klien tampak meringis
- Terdapat jahitan pada perinium
- H+2 post spontan
- TD 143/87mmHg, Nadi 89 x/m, RR 20
x/m dan suhu 36oC, TB : 159 cm, BB : 84
kg.
DS : Kurang Menyusui tidak
- klien mengatakan belum mempunyai terpapar efektif
pengalaman menyusui karena ini anak informasi
pertamanya tentang
- klien mengatakan bayinya berada diruang metode
31
flamboyan juga menyusui
Januari
- Klien mengatakan payudaranya sering
2022
lecet
DO :

18
 - ASI tampak belum keluar
- Pasien tampak bingung dan tidak luwes
ketika menggendong bayi
- Bayi menghisap hanya sebentar
- Bayi menolak untuk menghisap

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidaknyamanan pasca partum b.d Trauma perineum
2. Menyusui tidak efektif b.d Kurang terpapar informasi tentang metode menyusui

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Ruang : R. Flamboyan
Tujuan dan hasil yang
Tgl/Jam N diharapkan / kriteria hasil
o Nama
31 januari 1 Setelah dilakukan tindakan
2022 keperawatan selama 2 x 24
jam jam diharapkan masalah
keperawatan
ketidaknyamanan pasca
partum dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Status kenyamanan
pascapartum (L.07061)
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Meringis menurun
3. Kontraksi uterus menurun
31 januari 2 Setelah dilakukan tindakan
2022 keperawatan selama 2 x 24
jam jam diharapkan masalah
keperawatan menyusui tidak
efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Intervensi TTD
&
Manajemen nyeri (I.08238):
1. Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi respons nyeri non verbal
c) Identifikasi faktor yeng memperberat dan
memperingan nyeri
2. Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyerit nyeri
b) Fasilitasi istirahat dan tidur
c) Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b) Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik untuk mengurangi nyeri
Edukasi Menyusui (I.12393)
1. Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b) Identifikasi tujuan atau keinginan
menyusui
2. Teraupetik

19
 Status menyusui (L.03029) a) Sediakan materi dan media pendidikan
1. Tetesan / pancaran ASI kesehatan
meningkat b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
2. Intake bayi meningkat kesepakatan
3. Kemampuan menyusi c) Berikan kesempatan untuk bertanya
meningkat d) Dukung ibu untuk meningkatkan
kepercayaan diri dalam menyusui
e) Libatkan sistem pendukung: suami,
keluarga, tenaga kesehatan
3. Edukasi
a) Berikan konseling menyusui
b) Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
c) Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
d) Ajarkan perawatan payudara antepartum
dengan mengompres dengan kapas yang
telah diberi minyak
e) Ajarkan perawatan payudara post partum
(pijat payudara, oksitosin)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Ruang : R. Flamboyan
Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
31 Januari Memonitor tanda- S: Aji
2022 tanda vital - Klien mengatakan bersedia untuk di cek tanda-
08.00 tanda vitalnya
O:
- Klien kooperatif
- TD 124/82mmHg, Nadi 80 x/m, RR 20 x/m dan
suhu 36,5oC, TB : 150cm.
31 Januari Mengkaji keluhan S : Aji
2022 klien - klien mengatakan merasa tidak nyaman (nyeri)
08.20. WIB pada jalan lahir dan bagian belakang vagina
terdapat jahitan
- klien mengatakan mules
- Klien mengatakan ASI nya belum keluar
O:
- Klien tampak meringis
- Terdapat jahitan pada perinium
- ASI tampak belum keluar (menetes)
- Fundus uterus 2 jari di bawah pusat
31 Januari Mengedukasi tentang S: Aji
2022 cara menyusui dan - Klien mengatakan sudah agak mengerti cara
08.20. WIB posisi menyusui yang menyusui yang benar
tepat O: Pasien masih kurang luwes ketika menyusui

20
 anaknya
31 Januari Menyarankan pasien S: - Klien mengatakan akan mencoba membiasakan Aji
2022 untuk tenang dan diri untuk menjadi ibu
08.30. WIB memikirkan hal yang O: Pasien tampak ingin menyusui anaknya
menyenangkan ketika
menyusui
31 Januari Mengkaji nyeri S: Aji’
2022 (PQRST) - Pengkajian nyeri
09.30 WIB P : Nyeri saat bergerak dan berkurang saat
istirahat
Q : Seperti tersayat,
R : Bagian belakang vagina
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis
31 Januari Memotivasi klien S: Aji
2022 untuk vulva hygiene - Klien mengatakan akan rajin untuk memberihkan
10.10 WIB dan ganti pembalut area kemaluannya dan mengganti pembalut
O:
- Klien kooperatif
31 Januari Mengajarkan terapi S: Aji
2022 non farmakologi - Klien mengatakan nyeri berkurang atau lebih
11.00 WIB (teknik relaksasi enakan setelah dilakukan teknik relaksasi
nafas dalam) untuk distraksi
megurangi rasa O:
ketidaknyamanan - Klien mampu mengikutinya dengan baik
- Klien tampak lebih tenang dan tidak tegang
31 Januari Mengajarkan S: Aji
2022 perawatan payudara - Klien mengatakan mengerti dan akan
11.30 WIB post partum (breast mempraktekan saat ada waktu luang
care) O:
- Klien tampak kooperatif
31 Januari Memberikan edukasi S: Aji
2022 pentingnya makanan - Klien mengatakan paham dengan edukasi yang
12.30 WIB bergizi tinggi protein telah diberikan
O:
- Klien tampak paham

Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd

1 Febuari Memonitor tanda-tanda S: Aji
2022 vital - Klien mengatakan bersedia untuk di cek
07.40 WIB tanda-tanda vitalnya
O:
- Klien kooperatif
- TD 120/90mmHg, Nadi 85 x/m, RR 20 x/m
dan suhu 36,0oC, TB : 150cm.
1 febuarii Mengkaji keluhan pasien S: Aji

21
 2022 - Klien mengatakan rasa tidak nyaman pada
07.40 WIB jalan lahir dan bagian belakang vagina yang
terdapat jahitan sudah berkurang
- Klien mengatakan ASI nya mulai menetes
setelah di breshcare
O:
- Klien tampak lebih tenang
- ASI tampak menetes
- Terdapat jahitan pada perinium
- Fundus uterus 2 jari di bawah pusataji
1 Febuari Melakukan pengkajian S: Aji
2022 nyeri (PQRST) - Pengkajian nyeri
07.45 WIB P : Nyeri saat bergerak dan berkurang saat
istirahat
Q : Seperti tersayat
R : Bagian belakang vagina
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O:
- Klien tampak lebih tenang
1 Febuari Memberikan terapi S: Aji
2022 famakologis - Klien mengatakan bersedia untuk minum
09.00 WIB Metformic 500mg/12 jam obat dan diberikan obat secara IV
Zinc 1 tab/12 jam O:
Dopamet 250mg/8 jam - Telah diberikan obat metformic 500mg,
zinc 1 tab, dopamet 250mg.
1 febuari Mengajarkan klien pijat S: Aji
2022 oksitosin - Klien mengatakan mengerti dan paham
10.30 WIB bagaimana cara pijat oksitosin
O:
- Klien tampak paham
1 Febuari Mengajarkan perawatan S: Aji
2022 payudara post partum - Klien mengatakan bersedia untuk di
11.00 WIB (breast care) breshcare
O:
- Klien sudah di breshcare dan ASI tampak
menetes
1 Fevbuari Melepas infus S: Aji
2022 - Klien mengatakan bersedia untuk dilepas
11.30 WIB infusnya
O:
- Klien kooperatif
- Infus klien sudah di lepas
1 Febuari Melepas DC kateter S: Aji
2022 - Klien mengatakan bersedia untuk dilepas
11.35 WIB infusnya
O:
- Klien kooperatif

22
 - DC klien sudah di lepas

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A.R.A
Ruang : R. Flamboyan
N
TTD
o
Tgl/Jam Perkembangan (SOAP) &
D
Nama
x
S:
- klien mengatakan merasa tidak nyaman (nyeri) pada jalan lahir
dan bagian belakang vagina terdapat jahitan, nyeri saat
bergerak dan berkurang saat istirahat, seperti tersayat, bagian
belakang vagina, skala nyeri 4, nyeri yang dirasakan hilang
- klien mengatakan mules (kontraksi uterus)
O:
- Klien tampak meringis menahan sakit
31Januari
- Fundus uterus 3 jari dibawah pusat
2022 1 Aji
- Terdapat jahitan pada perinium dengan teknik heacting luar
14.00 WIB
satu-satu.
A : Masalah keperawatan ketidaknyamanan pasca partum belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Pemberian analgesik
- Kaji nyeri
S:
- Klien mengatakan ASI nya belum keluar
- Klien mengatakan putingnya lecet setelah menyusui
O:
- ASI tampak belum keluar/menetes
31 Januari - Pasien masih bingung cara menyusui yang bebar
2022 Aji
14.00 WIB A : Masalah keperawatan menyusui tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk breshcare secara rutin
- Ajarkan pijat oksitosin
- Ajarkan cara menyusui yang tepat
- Anjurkan untuk tenang selama menyusui anaknaya

23
 N
TTD
o
Tgl/Jam Perkembangan (SOAP) &
D
Nama
x
S:
- Klien mengatakan rasa tidak nyaman pada jalan lahir dan
bagian belakang vagina yang terdapat jahitan sudah berkurang.
Nyeri saat bergerak dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti
tersayat, di bagian belakang vagina dengan skala nyeri 3, nyeri
yang dirasakan hilang timbul
O:
1 Febuari - Klien tampak lebih tenang
2022 1 - TD 120/90mmHg, Nadi 85 x/m, RR 20 x/m dan suhu 36,0oC, Aji
14.00 WIB TB : 150cm.
A : Masalah keperawatan ketidaknyamanan pasca partum belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Pemberian analgesik
- Kaji nyeri
S:
- Klien mengatakan ASI nya mulai menetes setelah di breshcare
O:
- ASI tampak keluar/menetes
1febuari
- Pasien mulai terbiasa menyusui anaknya
2022 2 Aji
- Bayi tampak menghisap terus menerus
14.00 WIB
A : Masalah keperawatan menyusui tidak efektif teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk breshcare secara rutin
- Anjurkan pijat oksitosin

24
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini muncul diagnosa keperawatan utama yaitu

ketidaknyamanan paca partum. Ketidaknyamanan pasca partum adalah
peerasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
(PPNI, 2017). Tindakan yang telah dilakukan untuk menangani
ketidaknyamanan pasca partum adalah relaksasi nafas dalam. Sedangkan
diagnose kedua yang muncul adalah menyusui tidak efektif. Menyusui tidak
efektif adalah kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau
kesukaran pada proses menyusui (PPNI, 2017). Tindakan yang telah
dilakukan untuk menangani masalah keperawatan menyusui tidak efektif
adalah breshcare dan pijat oksitosin.
Perawat berperan besar dalam penanggulangan nyeri non farmakologis
untuk menangani ketidaknyamanan pasca partum adalahh Teknik relaksasi
nafas dalam. Teknik relaksasi yaitu melatih teknik relaksasi napas dalam yang
merupakan relaksasi nafas dalam dengan cara menarik nafas dari hidung dan
menghembuskan perlahan-lahan melalui mulut (Smeltzer & Bare, 2010).
Tujuan relaksasi nafas dalam yaitu agar individu dapat mengontrol diri ketika
terjadi rasa ketegangan dan stress yang membuat individu merasa dalam
kondisi yang tidak nyaman menjadi nyaman. Hasil penelitian Widiattie (2015)
menyatakan terdapat pengaruh yang signifikan teknik relaksasi nafas dalam
terhadap perubahan tingkat nyeri pasien post operasi sectio caesarea di RS
Unipdu Medika Jombang (P= 0,000). Saat dilakukan teknik relaksasi nafas
dalam, pasien merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang
disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi
pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang
mengalami spasme dan iskemik. Kemudian juga mampu merangsang tubuh
untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin, yang mana
opoiod ini berfungsi sebagai (analgesik alami) untuk memblokir resptor pada
sel-sel saraf sehingga mengganggu transmisi sinyal rasa sakit. Hasil penelitian

25
menunjukkan dengan dilakukan relaksasi nafas dalam dapat mengurangi
intensitas nyeri pada pasien dengan dilakukan teknik relaksasi dapat
menurunkan intensitas nyeri (Rosemary, 2010).
Tindakan keperawatan untuk mengatasi menyusui tidak efektif adalah
bresh care. Breast care merupakan suatu tindakan untuk merawat payudara
terutama pada masa nifas berguna untuk memperlancar pengeluaran ASI.
Apabila perawatan payudara dilakukan dengan baik, maka produksi ASI akan
berjalan dengan lanca. Perawatan payudara yang dilakukan dengan kurang
baik, maka produksi ASI tidak berjalan lancar (Kristiyansari W, 2009). Pijat
oksitosin adalah pijat disepanjang tulang belakang sampai tulang costae
kelima atau keenam. Pijat ini berfungsi untuk meningkatkan oksitosin yang
dapat menenangkan ibu, sehingga ASI pun keluar dengan sendirinya (Roesli,
2009 dalam Afiani 2016).

26
 DAFTAR PUSTAKA

Hanum, S. M. F& Purwanti, Y (2016). Efektifitas pijat oksitosinterhadap produksi

ASI. Jurnal Kebidanan Mudwiferia, 1(1), 1-7.
Kristiyansari W. ASI, Menyusui dan sadari. Jogjakarta: Nuha Medika, 2009.
Rosmiyati.(2016). Pengaruh terapi musik klasik terhadap nyeri jahitan perineum
padaIbu nifas Teluk Betung Bandar Lampung.Jurnal Kebidanan. Vol 3,
No 1, Januari 2017 : 50-56
Suryandari.G, (2019).Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum
Normal Dengan Ketidaknyamanan Pasca Partum di RSD
Denpasar.Repository.Poltekes. Denpasar.ac.id
Tim Pokja PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisis
dan Indikator Dignostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

27