BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap wanita menginginkan persalinannya berjalan dengan lancar
dan dapat melahirkan bayi dengan sempurna. Ada dua cara persalinan
yaitu persalinan lewat vagina yang lebih dikenal persalinan kelamin dan
persalinan section caesarea (SC). section caearea (SC) atau bedah sesar
adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan cara rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Rasjidi, 2009).
Angka kejadian section caesarea didunia pada tahun 2010
berdasarkan World Health Organization (WHO) mencapai 10% sampai
15% per 1.000 proses persalinan. Di negara maju angka persalinan section
caesarea mencapa 15% dari sebelumnya 5% pada tahun 2010. Sedangkan
dinegara berkembang angka section caesarea mencapai 21% dari seluruh
persalinan ( Husna, 2012). Di Indonesia angka kejadian section caesarea
dalam kurun waktu 20 tahun terakhir dari 5% menjadi 20% pada tahun
2010 (Depkes, 2010). Di Jawa Tengah persalinan dengan section caesarea
pada tahun 2016 sebesar 19,8% (Dinkes Provinsi Jawa Tengah, 2016).
Berdasarkan data rekam medis pada tahun 2018 di RSUD Dr. Soedirman
Kebumen tercatat persalinan dengan section caesarea sebanyak 1025 klien
dari 2797 jumlah persalinan.
Tindakan section caesarea merupakan pilihan utama bagi tenaga
medis untuk menyelamatkan ibu dan janin. Ada beberapa indikasi
dilakukannya tindakan section caesarea yaitu adanya tumor jalan lahir
yang membuat obstruksi, stenosis serviks atau vagina, plasenta previa,
disproporsi sefalopelvik, rupture uteri membakat, kelainan letak, gawat
janin dan prolapsus plasenta. Bila muncul indikasi tersebut dalam
persalinan secara vagina dapat meningkatkan resiko kematian pada ibu

1
dan anak sehingga perlu dilakukan alternatif lain yaitu dengan membuat
sayatan pada dinding perut yang disebut section caesarea ( Rasjidi, 2009).
Sayatan yang dibuat dalam pembedahan section caesarea adalah
pembedahan bersih dan seharusnya memiliki angka infeksi tidak lebih dari
2%. Oleh karena itu, perawatan luka post section caesarea sangat
dianjurkan (Boyle, 2009). Prinsip utama dalam perawatan luka adalah
pembersihan, penutupan dan perlindungan luka (Sjamsuhidajat, 2010).
Perawatan luka yang diberikan dapat membantu dalam menurunkan rasa
nyeri.
Rasa nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh, rasa nyeri
timbul bila ada jaringan rusak dan hal ini menyebabkan individu bereaksi
dengan cara memindahkan stimulus nyeri ( Tazkiyah, 2014). Nyeri yang
dirasakan klien merupakan gejala sisa yang diakibatkan oleh operasi
section caesarea yang dilakukan. Sekitar 60% menderita nyeri hebat, 25%
nyeri sedang, dan 15% nyeri ringan ( Nugroho, 2010). Masalah nyeri
tersebut menyebabkan seseorang akan cenderung malas dan takut untuk
beraktivitas, apabila hal tersebut tidak segera ditangani dapat
menyebabkan deep vein thrombosis potensi penurunan kekuatan otot-otot
perut,penurunan kemampuan fungsional dikarenakan adanya nyeri dan
kondisi ibu yang masih lemah (Basuki, 2009).
Penatalaksanaan nyeri dalam menangani klien dengan post section
caesarea adalah dengan terapi farmakologi dan non farmakologi.
Penatalaksanaan dengan farmakologi yaitu dengan pemberian analgesik.
Sedangkan penatalaksanaan non farmakologi yaitu dengan tindakan
intervensi perilaku kognitif. Intervensi perilaku kognitif meliputi tindakan
distraksi, teknik relaksasi (Bernatzky, 2011) dan pada klien post section
caesarea disarankan untuk melakukan ambulasi dini (Puji, 2016).
Distraksi atau pengalihan untuk mengurangi nyeri dengan
memfokuskan perhatian pada stimulus lain untuk menjauhi nyeri,
Menonton televisi, mendengarkan music dan melakukan percakapan
adalah contoh umum pengalihan nyeri (Price & Wilson, 2006).

2
 Relaksasi adalah suatu usaha untuk menurunkan nyeri atu menjaga
agar nyeri tidak menjadi berat dengan menurunkan ketegangan otot.
Teknik relaksasi akan mengurangi rasa cemas, keteganagn otot dan stress
emosi sehingga memutuskan siklus nyeri, saat nyeri dan stress saling
memperkuat (Potter & Perry, 2006).
Ambulasi dni adalah latihan gerak sendi, gaya berjalan, toleransi
aktivias sesuai dengan kemampuan dan kesejajaran tubuh. Latihan
ambulasi dini dapat menngkatkan sirkulasi darah yang akan memicu
penurunan nyeri dan penyembuhan luka luka lebih cepat. Terapi latihan
ambulasi dini merupakan modalitas yang tepat untuk memulihkan fungsi
tubuh bukan saja pada bagian yang mengalami cedera tetapi juga ada
keseluruhan anggota tubuh (Puji, 2016).
Berdasarkan latar belakang yang salah penulis uraikan diatas, maka
penulis tertarik untuk menyusun proporsal laporan kasus tentang “Asuhan
Keperawatan Post Partum Sectio Saesarea (SC) dengan Fokus Studi Nyeri
Akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr. Soedirman Kebumen.”

B. Rumusan Masalah
Rumusan Masalah pada penelitian yang akan dilakukan adalah
“Bagaimana asuhan keperawatan Post Partum Sectio Caesarea dengan
focus studi nyeri akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr. Soedirman
Kebumen?”

C. Tujuan Khusus
a. Tujuan Umum
Memaparkan pengkajian asuhan keperawatan Post Partum Sectio
Saesarea dengan focus studi nyeri akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr.
Soedirman Kebumen.
b. Menggambarkan diagnosa asuhan keperawatan Post Partum Sectio
Saesarea dengan focus studi nyeri akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr.
Soedirman Kebumen.

3
 c. Menggambarkan perencanaann asuhan keperawatan Post Partum
Sectio Saesarea dengan focus Studi nyeri akut di Ruang Bougenvil
RSUD Dr. Soedirman Kebumen.
d. Menggambarkan implementasi asuhan keperawatan post partum sectio
caesarea dengan fokus studi nyeri akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr.
Soedirman Kebumen.
e. Menggambarkan evaluasi asuhan keperawatan post partum sectio
caesarea dengan fokus studi nyeri akut di Ruang Bougenvil RSUD Dr.
Soedirman Kebumen.

D. Manfaat Penulisan

Hasil pengelolaan asuhan keperawatan ini diharapkan dapat

memberikan manfaat, antara lain :

1. Manfaat Teoritis
Hasil penelitian kasus ini di harapkan dapat memberikan manfaat
dalam dunia keperawatan sebagai paduan perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan post partum sectio caesarea dengan nyeri akut.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi perawat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan,
ketrampilan dan sebagai panduan perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan post partum sectio caesarea dengan nyeri
akut.
b. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini di harapkan dapat di gunakan sebagai masukan
dan evaluasi dalam memberikan asuhan keperawatan post partum
sectio caesarea dengan nyeri akut.
c. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini di harapkan dapat dignakan sebagai referensi
bagi mahasiswa DIII Keperawatan Purwokerto khususnya dalam

4
 memberikan asuhan keperawatan post partum sectio caesarea
dengan nyeri akut.
d. Bagi Klien dan Keluarga
Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan wawasan dan
pengetahuan bagi klien dan keluarga mengenai penanganan nyeri
akut pada klien post partum sectio caesarea.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Post Partum

1. Pengertian Post Partum
Post Partum atau masa nifas adalah masa sesudah persalinan
dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk
memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dengan
waktu kurang lebih 6 minggu (Wahyuni & Purwoastuti, 2015).
Jadi post partum atau masa nifas (puerperium) adalah masa
dimana kondisi pemulihan dari persalinan hingga kembali ke kondisi
sebelum hamil, kurang lebih terjadi selama 6 minggu.
2. Tahapan post partum menurut walyani & Purwoastuti (2015), dibagi
menjadi 3 yaitu :
a. Puerperium dini, yaitu kepulihan ketika ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan, serta beraktivitas layaknya wanita normal.
b. Puerperium Intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat
genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu
c. Remote purperium, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi.
3. Perubahan fisiologis post partum
Perubahan fisiologis post partum menurut Walyani & Purwoastuti
(2015) adalah

a. Sistem Kardiovaskuler

1) Volume darah. Perubahan pada volume darah

tergantung pada beberapa variabel, contoh kehilangan darah
selama persalinan, mobilisasi, dan pengeluaran cairan
ekstravaskuler, dalam 2-3 minggu setelah persalinan. Volume
darah seringkali menurun sampai pada nilai sebelum

6
 kehamilan.

2) Cardiac Output, terus meningkat selama kala 1 dan

kala 2 persalinan. Puncaknya selama masa nifas dengan tidak
mempertahankan tipe persalinan dan penggunaan anastesi,
cardiacoutput akan kembali seperti semula sebelum hamil
dengan 2-3 minggu.

b. Sistem Hematologi

1) Keadaan hemokrit dan hemoglobin akan kembali pada keadaan

semula seperti sebelum hamil selama 4-5 minggu post partum.

2) Leukosit selama 10-12 hari setelah persalinan umumnya

bermulai antara 20.000-25.000 mm³

3) Faktor pembekuaan, pembekuan darah setelah melahirkan,

Keadaan produksi tertinggi dari pemecahan fibrin mungkin
akibat pengeluaran daro tempat plasenta.

4) Kaki ibu diperiksa setiap hari untuk mengetahui adanya tanda-

tanda trombosis (nyeri, hangat, dan lemas, vena bengkak
kemerahan yang dirasakan keras atau padar ketika di sentuh).

5) Varises pada vulva umumnya akan segera kembali setelah

persalinan.

c. Sistem Reproduksi

1) Uterus secara berangsur-angsur menjadu kecil (involusi)

melalui proses autolysis, iskhemia uteri dan kontraksi uteri
sehingga uterus kembali seperti sebelum hamil.

2) Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavumuteri dan

vagina dalam masa nifas, lochea meliputi :

a) Lochea Rubra : darah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-

sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama

7
 2 hari post partum.

b) Lochea Sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan

lender, hari ke 3-7 post partum.

c) Lochea Serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi,

hari ke 7-14 post partum.

d) Lochea Alba: cairan putih setelah 2 minggu.

e) Lochea Purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah

berbau busuk.

f) Locheastatis: lochea tidak lancar keluarnya.

3) Serviks mengalami involusi bersama uterus, setelah persalinan

pstium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tengah,
setelah 6 minggu persalinan serviks menutup.

4) Vulva dan vagina mengalamin penekanan serta peregangan

yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dalam
beberapa hari pertama setelah pertus keadaan vulva dan vagina
masih kendur, setelah 3 minggu secara perlahan-lahan akan
kembali ke keadaan sebelum hamil.

5) Perineum akan kendur karena sebelumnya teregang oleh

tekanan kepala bayi dan tampak terdapat robekan jika
dilakukan episiotomy yang akan terjadi masa penyembuhan
selama 2 minggu.

6) Payudara, suplai darah ke payudara meningjat dan

menyebabkan pembengkakan vascular sementaea, air susu saat
diproduksi disimpan dialveoli dan harus dikeluarkan dengan
efektif dengan cara dihisap oleh bayi untuk pengadaan dan
keberlangsungan laktasi.

8
 d. Sistem Perkemihan

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam, urin dalam jumlah
besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan.
Keadaan ini menyebabkan diuresis, ureter yang berdilatasi akan
kembali normal dalam tempo 6 minggu.

e. Sistem Gastrointestinal

Kerapkali diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali

normal, namun asupan makan kadan juga mengalami penurunan
selama 1-2 hari. Rasa sakit di daerah perineum dapat menghalangi
keinginan ke belakang.

f. Sistem Endokrin

Kadar esterogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post

partum, progress terone turun pada hari ke 3 post partum, kadar
prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang.

g. Sistem Muskuloskeletal

Ambulasi pada umumnya dimulai 4-8 jam post partum, ambulasi

dini sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan
mempercepat proses involusi.

h. Sistem Integumen

Penurunan melanin umumnya setelah persalinan menyebabkan

berkurangnya hyperpigmentasi kulit.

4. Perubahan psikologis post partum

Perubahan psikologis post patrtum menurut Walyani &Purwoastutu
(2015) adalah:

a. Fase taking in

9
 Merupakan periode ketergantungan, berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan, pada fase ini ibu sering
berfokus terutama pada dirinya sendiri, ibu akan berulang kali
menceritakan proses persalinan yang dialaminya dari awal sampai
akhir.

b. Fase taking hold

Adalah periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah

melahirkan, pada fase ini timbul rasa khawatir akan
ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam merawat bayi.

c. Fase letting go

Adalah periode menerima tanggung jawab akan peran barunya

sebagai orang tua, fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan.

B. Konsep Sectio Caesarea

1. Pengertian

Sectio Caesarea didefinisikan sebagai melahirkan janin melalui

insisi pada dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus
(histerotomi) (Cunningham, 20140.

Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin

dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500
gram (Rasjidi, 2009).

2. Indikasi

Pada umumnya sectio caesarea digunakan bila penundaan

persalinan yang lebih lama akan menimbulkan bahaya yang serius bagi
janin, ibu atau keduanya, padahal persalinan per vaginam tidak
mungkin diselesaikan dengan aman. Beberapa indikasinya, antara lain:
distosia atau kemajuan persalinan yang abnormal (hal ini mungkin
berhubungan dengan ketidaksesuaian antara ukuran panggul dengan

10
 ukuran kepala janin, kegagalan induksi atau aksi kontraksi uterus yang
abnormal); ibu dengan penyakit jantung, preeklamsia berat atau
eklamsia, kanker serviks, herpes simpleks pada daerah genitalia; gawat
janin, seperti janin dengan kasus prolaps tali pusat, insufisiensi
uteroplasenta berat, malpresentasi ( seperti letak melintang), janin
dengan presentasi dahi; dan plasenta previa (Reeder, Martin dan
Griffin, 2011).

3. Kontraindikasi

Kontraindikasi dilakukan sectio caesarea adalah tidak adanya

indikasi yang tepat untuk melakukan sectio caesarea. Adapun kontra
indikasi dari sectio caesarea yaitu janin mati, syok, anemia berat,
kelainan congenital berat, infeksi progenik pada dinding abdomen, dan
minimnya fasilitas operasi sectio caesarea (Rasjidi, 2009).

4. Komplikasi

Komplikasi utama persalinan secrum ceusarea adalah

kerusakan organ-organ seperti vesika urinaria dan uterus saat
dilangsungnya operasi, komplikasi anestesi, perdarahan, infeksi dan
tromboemboli. Kematian ibu lebih besar jika dibandingkan dengan
persalinan pervaginam. Sulit untuk memastikan hal tersebut terjadi
apakah dikarenakan prosedur operasinya atau karena alasan yang
menyebabkan ibu hamil tersebut harus dioperaasi. Takipneu saat pada
bayi baru lahir juga sering terjadi pada persalinan sectio caesarea
(Rajidi,2009).

5. Klasifikasi

Klasifikasi sactio caesarea dalam buku Keperawatan

Maternitas Kesehatan Wanita, Bayi & Keluarga (2011), dibagi
menjadi:

a. Persalinan Caesarea Melintang (Segmen-Bawah)

11
 Merupakan pelahiran sesarea yang umumnya insisi dibuat
pada segmen bawah uterus, yang merupakan bagian paling tipis
dengan aktivotas uterus yang paling sedikit, maka pada tipe insisi
ini kehilangan darah minimal. Area ini lebih mudah mengalami
pemulihan dan mengurangi kemungkinan terjadinya ruptur
jaringan parut pada kehamilan berikutnya.

b. Caesarea Klasik

Sebuah insisi tegak lurus dibuat langsung pada dinding

korpus uterus. Janin dan plasenta dikeluarkan dan insisi ditutup
dengan tiga lapisan jahitan menggunakan benang yang dapat
diserap. Tindakan ini dilakukan dengan menembus lapisan uterus
yang paling tebal pada korpusuterus. Hal ini terutama bermanfaat
ketika kandung kemih dan segmen bawah mengaalamiperlekatan
yang ekstensif akibat sectio casarea sebelumnya. Biasanya,
tidakana ini dipilih saat janin dalam posisi melintang atau pada
kasus plasenta previa anterior. Karena caesarea klasik lebih
ekstensif, memberikan akses yang cepat pada janin, maka metode
ini dipilih dalam situasi-situasi sebagai berikut : perdarahan akut,
janin praterm kurang dari 34 minggu dengan presentasi bokong,
akses ke segmen bawah, uterus terhambat karena terdapata
jaringan fibrosa, akan dilakukan tindakaan histerektomi segera
setelah dilakukan sectio caesarea, sectio caesarea postmertum
dalam usaha menyelamatkan janin yang hidup dari seorang ibu
yang meninggal, dan terdapatnya kanker serviks invasif.

6. Patofisiologi

Dalam proses pembedahan sectio caesarea akan dilakukan

tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga terputusnya jaringan
ikat, pembuluh darah dan saraf-saraf disekitar daerah abdomen (Simkin,
2010). Hal ini akan merangsang pengeluaran histamine, bradikinin dan
prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Namun

12
 setelah operasi pembedahan selesai, pasien mulai sadar dan efek
anastesi habis maka pasien akan merasakan nyeri pada bagian tubuh
yang mengalami pembedahan.

7. Pathway

Sectio caesarea

Post operasi SC

Nifas

Luka Post Operasi Fisiologi

Jaringan terputus jaringan terbuka

Merangsang pengeluaran proteksi kurang

Histamin dan prostaglandin invasi bakteri

Hilangnya efek anestesi Resiko Infeksi

Nyeri

Gambar pathway sectio caesarea

Sumber : Nurarif dan Kusuma (2016) dan Nurliawati (2016)

8. Penatalaksanaan Sectio Caesarea

Menurut Yuli (2017) penatalaksanaan sectio caesarea adalah :
a. Perwatan Awal

13
 1) Yakinkan jalan napas bersih dan cukup ventilasi
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital
3) Periksa kesaaran ibu
4) Transfusi darah bila perlu
5) Beri posisi nyaman
b. Fungsi Gastrointestinal
1) jika tindakan bedah tidak berat, berikan klien diet cair.
2) Jika ada tanda infeksi, atau jika sctio caesarea karena putus
macet atau rupture uteri, tunggu sampai bising usus timbul
3) Jika klien bisu flatus mulai diberikan makanan padat
4) Pemberian infus diteruskan hingga klien dapat minum dengan
baik
5) Jika pemberian infus melebihi 48 jam berikan cairan elektrolit
untuk keseimbangan cairan sseperti kalium klorida 40 mg
6) Sebelum keluar dari rumah sakit pastikan klien dapat minum
dan makan biasa.
c. Perawatan Luka
Perawatan luka diperlukan untuk mencegah terjadinya
perdarahan yang berlebih dan menghindari terjadinya infeksi.
Sectio caesarea merupakan pembedahan bersih. Prinsip dalam
pemberian perawatan luka adalah pembersihan, penutupan dan
perlindungan luka (Sjamsuhidayat, 2010)
d. Analgesik
Pemberian analgesik sangat penting untuk mengurangi rasa nyeri.
e. Perawatan Fungsi Kandung Kemih
1) jika urin jenuh, kateter dilepas 8 jam setelah bedah
2) jika urin tidak jernih, biarkan kateter terpasang sampai urine
jenuh
3) kateterdipasang 48 jam jika pada kasus bedah karena rpture
uteri, partes macet, edema perineum yang luas, sepsis
puerperalis atau pelvio peritonitis

14
 4) jika terjadi perlukaan pada kantung kemih pasang kateter
sampai minimal 7 hari atau hingga urin jernih
5) jika sudah tidak menggunakan antibiotik, berikan
nitrofurantoin 00 mg/oral per hari sampai kateter dilepas (untuk
mencegah sistitis)
f. Antibiotik
Jika ada tanda infeksi atau klien demam berikan antibiotik
hingga klien bebas dari demam sampai 48 jam
g. Mengangkat Jahitan
Pelepasan jahitan kulit dilakukan setelah 5 hari dari hari
dilakukannya pembedahan
h. Ambulasi Atau Mobilisasi
Ambulsai menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas
dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal.
Ambulasi dini sesuai tahapan prosedur yang setelah 6 jam pertama
ibu dengan post sectio caesarea sebaiknya melakukan tirah baring
dengan menggunakan lengan tangan, kaki dan tungkai bawah, serta
miring kiri dan miring kanan. Setelah itu, ibu mulai dapat duduk 6-
10 jam posst sectio caesarea. Kemudian, secara bertahap dapat
mulai belajar berjalan secara perlahan dan perlu pengawasan (puji,
dkk,2016)

C. Konsep Nyeri Akut

1. Pengertian
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau menyenangkan akibat dari kerusakan yang aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari tiga
bula (Herdman & Kamitsuru, 2015)
2. Proses Fisiologik Nyeri

15
 Price dan Wilson (2006) menjelaskan bahwa proses fisiologik
nyeri terjaddi antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman
subyektif nyeri. Terdapat 4 proses tersendiri : transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan
yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor
nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari
tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal medula
spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui
jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi
transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi juga melibaatkan
faktor-faktor kimiawu yang menimbulkn tau meningkatkan aktivitass
direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya persepsi nyeri adalah
pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh
aktivitas transmisi oleh syaraf.
Adapun proses terjadinya nyeri menurut Hartaanti (2005) adalah
sebagai berikut ketika bagian tubuh terluka oleh tekanan, potongan,
sayatan, dingin, atau kekurangan O₂ pada sel, maka bagian tubuh yang
terluka akan mengeluarkan berbagai macam ssubstanssi yang
normalnya ada di intraselular. Ketika substaanssi intraseluler
dilepaskan ke ruang ekstraseluler maka akan mengiritasi nosiseptor.
Syaraf ini akan terangsang dan bergerak ssepanjang sepanjang serabut
syaraf akan neorotransmissi yang akan menghasilkan substansi yang
disebut dengan neurotransmiter seperti prostaglandin dan epineprin,
yang membawa pesan nyeri dan medula spinalis ditransmisikan ke
otak dan dipersepsikan sebagai nyeri.
3. Jenis-Jenis Nyeri
Adapun penggolongan nyeri berdasarkan durasinya menurut Price dan
Wilson (2006) adalah :
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah nyeri yang mereda setelah intervensi atau
penymbuhan awitan nyeri akut biasanya mendadak dan berkaitan
dengan masalah spesifik yang memicu individu untuk segera

16
 bertindak menghilangkan nyeri. Nyeri berlangsung singkat (kurang
dari 6 bulan) dan menghilang apabila faktor internal dan eksternal
yang merangsang reseptor nyeri dihilangkan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlanjut walaupun pasien diberi
pengobatan atau pasien tampak sembuh dan nyeri tidak memiliki
makna biologik. Nyeri kronik dapat berlangsung terus menerus,
akibat penyebab keganasan dan non keganasan, atau intermiten,
seperti pada nyeri kepala migren rekuren. Nyeri dapat menetap
selama 6 bulan atau lebih.
4. Strategi Penatalaksanaan Nyeri
Menurut Andarmoyo (2013), strategi penatalaksanaan nyeri
adalah suatu tindakan untuk mengurangi nyeri. Adapun strategi
tersebut terbagi menjadi dua yaitu:
1) Strategi penatalaksanaan nyeri non farmakologis
Beberapa penatalaksanaan nyeri non farmakologis antara lain
dengan intervensi perilaku kognitif meliputi tindakan distraksi,
teknik relaksasi.
Menurut Puji (2016) pada klien post partum sectio caesarea
disarankan untuk melakukan ambulasi dini.
2) Strategi penatalaksanaan nyeri farmakologis
Analgesik merupakan metode paling umum untuk mengatasi nyeri.
Ada tiga jenis analgesik yaitu non narkotik dan obat anti inflamasi
nonsteroid (NSAID). Analgesik narkotik atau opiate, dan obat
tambahan.
5. Cara Pengukuran Nyeri
Komponen pengkajian nyeri menurut Kneale dan Davis (2011)
meliputi (PQRST): P (Paliatif/Profokatif = yang menyebabkan
timbulnya masalah, Q (Quality = kualitas nyeri yang dirasakan), R
(Regio = lokasi nyeri), S (Severity = keparahan), T (Time = waktu).

17
 Menurut Uliyah, dkk (2012) dalam jurnal Pratiwi (2016)
penilaian klinis dari nyeri dapat dilakukan dengan skala verbal,
penilaian numerik, dan skala analog visual.
1) Skala Pendeskripsi Verbal (Verbal Descriptor Scale/ VDS)
VDS merupakan garis yang terdiri dari atas tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang
garis. Pendeskripsian ini dirangking dan tidak terasa nyeri sampai
terasa nyeri (nyeri yang tidak tertahankan). Pengukur menunjukan
pada pasien skala tersebut atau memintanya untuk memilih
intensitas nyeri yang dirasakannya.

Gambar 2.2. Skala nyeri verbal

(Sumber: Kneale & Davis, 2011)
2) Skala Intensitas Nyeri Numeric (Numerical Rating Scale/ NRS)
NRS digunakan lebih sebagai pengganti atau pendamping VDS,
klien memberikan penilaian 0 sampai 10. Nyeri pasien akan
dikategorikan tidak nyeri (0). Nyeri ringan (1-3) secara objektif
pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Nyeri sedang (4-6)
secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukan
lokasi nyeri, dapt mendiskripsikannya, dan dapat mengikuti
perintah dengan baik. Nyeri berat (7-9) secara objektif klien
terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih merespon
terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, serta tidak dapat diatasi dengan alih posisi,
nafas panjang, dan distraksi. Nyeri hebat (10) pasien sudah tidak
mampu berkomunikasi atau memukul.

18
 Gambar 2.3. Skala nyeri numerik
(Sumber: Kneale & Davis, 2011)
3) Visual Aanalog Scale (VAS)
VAS merupakan alat pengukur tingkat nyeri yang lebih sensitive
karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian
angka yang menurut mereka paling tepat dalam menjelaskan
tingkta nyeri yang dirasakan pada satu waktu. VAS tidak
melebelkan suatu divisi, tapi berdiri dari sebuah garis lurus yang
dibagi secara merata menjadi 10 segmen dalam angka 0 sampai 10
dan memiliki alat pendikripsi verbal pada setiap ujungnya. Pasien
diberitahu bahwa 0 menyatakan “tidak ada nyeri sama sekali” dan
sepuluh menyatakan “nyeri paling parah” yang klien dapat
bayangkan. Skala ini mmeberikan kebebasan kepada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.

Gambar 2.4. Skala nyeri visual (wajah)

(Sumber: Kneale & Davis,2011)

19
 BAB III

PEMBAHSAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A POST PARTUM SECTIO

CAESAREA DENGAN FOKUS STUDI NYERI AKUT DI RUANG
BOUGENVIL RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Supriyatin
NIM : NIM.P1337420218145
Tempat : Ruang Bougenville RSUD Dr. Soedirman
Kebumen
Tanggal Pengkajian : 27 April 2019
Wktu Pengkajian : 13.00 WIB – selesai

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Status Marital : G2P0A1
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 26 April 2019

20
 Alamat : Sinungrejo RT 2 RW 2 Ambal Kebumen

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Alamat : Sinungrejo RT 2 RW 2 Ambal

Kebumen
Hubungan dengan Klien : Suami

2. Riwayat Penyakit Saat Ini

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P: agen cedera fisik (prosedur invasif)
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di daerah abdomen (luka bekas operasi)
S: skla nyeri 5
T: kadang-kadang, bertambah jika bergerak
b. Keluhan Tambahan
Klien mengatakan ASI baru keluar sedikit, dan bayinya sering tidur
sehingga jarang menyusui
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny. A rujukan dari puskesmas Ambal datang ke IGD RSUD
Dr. Soedirman Kebuemen dengan G2P0A1 usia kehamilan 40+2
minggu keluhan perut terasa mulas, ketuban rembes sudah lebih
dari 6 jam. Setelah dilakukan pemeriksaan, klien diindikasikan
untuk dilakukan operasi sectio caseria (SC).
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat Dirawat

21
 Klien mengatakan sebelumnya pernah dilakukan curret pada
kehamilan pertama.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami partus sacara SC dan tidak ada yang memiliki
penyakit menular maupun penyakit keturunan.
3) Riwayat Ante Natal Care (ANC)
a) Trimester I
Periksa ke bidan desa setiap satu bulan sekali, keluhan
selama hamil trimester 1 yaitu mual dan muntah kurang
lebih 2-3 kali/hari.
b) Trimester II
Periksa ke bidan setiap satu bulan sekali, tidak ada keluhan
selama hamil trimester 2.
c) Trimester III
Saat usia kehamilan tujuh bulan periksa ke bidan satu bulan
sekali, usia kehamilan delapan bulan periksa ke bidan
setiap 2 minggu sekali. Usia kehamilan sembilan periksa ke
bidan setiap minggu, keluhan terakhir klien merasa nyeri
perut bagian bawah dan ketuban rembes, lalu klien
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Ambal setelah
itu di rujuk ke RSUD Dr. Soedirman Kebutuhan.

3. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a. Tipe persalinan : section caesarea

b. Lama tindakan SC : 55 menit ( pukul 07.30 – 08.25
WIB)

4. Data Bayi Saat Ini

a. Pemeriksaan Antropometri
1) Berat badan : 3590 gram
2) Panjang badan : 45 cm

22
 3) Lingkar kepala : 36 cm
4) Lingkar dada : 32 cm
5) APGAR skor

Tabel 1

APGAR skor

0 1 2 APGAR 1 5 10
skor meni me meni
t nit t
Seluruhnya Warna tubuh Warna tubuh, Warna 2 2 2
biru merah muda, tangan dan kaki kulit
tangan dan merah muda
kaki kebiruan
Tidak ada < 100 x/menit > 100 x/menit Denyut 2 2 2
jantung
Tidak ada Meringis/mena Meringis/menan Respon 1 2 2
ngis lemah saat gis saat reflek
distimulasi distimulasi
saluran nafas
Lemah/ Sedikit gerakan Bergerak aktif Tonus otot 1 1 2
tidak ada
Tidak ada Lemah atau Menangis kuat, Pernafasan 2 2 2
tidak teratur pernafasan baik n
dan teratur
Jumlah 8 9 10

a. Tanda – Tanda Vital

1) Suhu : 36̊ C
2) Respirasi : 50 x/menit
3) Nadi : 148 x/menit

b. Kulit : Turgor kulit baik

23
 c. Abdomen : Cembung, normal

d. Genetalia : Berjenis kelamin laki-laki

e. Anus : Terdapat anus

f. Pemeriksaan Umum

1) Reflek mata : Mengedip

2) Reflek hidung : Bersin
3) Reflek mulut : Menghisap
4) Reflek ekstremitas : Baik

5. Keadaan Psikologis Klien

a. Fase taking in : Klien terlihat pasif, tergantung pada keluarga dan

perawat
b. Bonding Atachment
1) Penerimaan klien terhadap bayinya
Klien merasa senang dan lega menyambut bayinya yang lahir
dengan selamat, normal, dan sehat
2) Penerimaan keluarga terhadap bayinya
Keluarga tampak menerima kelahiran bayinya dengan bahagia
c. Konsep Diri
1) Ideal Diri
Klien merasa bahagia atas kelahiran anak pertamanya karena
pada kehamilan pertama harus dicurret.
2) Harga Diri
Klien merasa senang meskipun melahirkan dengan persalinan
section caesarea.
3) Body Image
Klien menyadari kekurangan dan kelebihan yang ada pada diri
klien sendiri.
4) Peran dan Identitas Diri
Klien berperan sebagai seorang istri, klien dan seorang ibu yang
telah memiliki anak.

24
6. Riwayat Obstetrik

a. menarche : 13 tahun

b. Siklus Haid : 28 hari

c. Lama Haid : 7 hari

d. Banyaknya Haid : Sedang, dalam sehari ganti pembalut 2-3

x/hari

e. Disminorchea : Ya (nyeri perut timbul kadang-kadang)

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Cukup

b. Berat Badan

1) Sebelum hamil : 50 kg
2) Selama hamil : 65 kg
c. Tinggi Badan : 156 cm
d. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Suhu : 37̊ C
3) Nadi : 87 x/menit
4) Respirasi : 19 x/menit
e. Kepala
1) Bentuk : Mesochepal
2) Rambut : Panjang, hitam, diikat, bersih
3) Mata : Kanan dan kiri simetris, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik
4) Telinga : Kanan dan kiri simetris, serumen dalam
batas normal, fungsi pendengaran baik
5) Mulut dan gigi : Bersih, mukosa lembab, tidak
adastomatitis, tidak ada karies gigi
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

25
f. Dada
1) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : Teraba ictus cordis pada dada kiri
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Bunyi regular S1>S2, tidak tersengar bunyi
jantung tambahan
2) Paru-paru
a) Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding dada
b) Palpasi : Tidak ada pembesaran paru-paru,
tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Vesikuler, tidak ada bunyi ronkhi atau
wheezing
3) Payudara : Bentuk simetris, kedua payudara cukup keras, ada
nyeri tekan, kedua putting sus menonjol, areola hitam, warna
kulit tidak kemerahan, ASI belum keluar
g. Abdomen
1) Inspeksi : Pada abdomen terdapat luka post section
caesarea dibagian bawah umbilicus diatas simfisis pubis,
panjang luka ± 8 cm dan ditutup dengan verban serta tidak ada
rembesan darah atau pus disekitar luka, keadaan luka bersih,
tidak ada edema
2) Palpasi : Ada nyeri tekan
3) Perkusi : Timpani
4) Auskultasi : Terdengar bising usus sebanyak 10 x/menit
h. Genetalia
Vagina dan perineum
1) Lochea : Rubra
2) Karakteristik : Merah
3) Jumlah : Satu pembalut penuh 10 cc, bau khas

26
 4) Perineum : Tidak ada laserasi atau episiotomi,
terpasang kateter urin, urin tertampung 250 cc
i. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada edema, terpasang infus ringer
laktat (RL) 20tpm di tangan kiri
2) Bawah : Tidak ada edema, tidak ada varises
j. Kulit :Turgor kulit baik, terdapat bekas luka gatal
dan gatal-gatal terjadi pada saat hamil, capillary refill < 2 detik,
kulit sawo matang

8. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan

DS : Kien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada anggota

keluarga yang sakit, maka akan dibawa ke tempat pelayanan
kesehatan

DO : Klien dirawat di Ruang Bougenville RSU Dr. Soedirman

Kebumen

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

DS : Klien mengatakan setelah melahirkan tidak ada gangguan

dengan nafsu makan, makan 3 x/hari, porsi yang disediakan RS
selalu habis, minum 7-8 gelas/hari

DO : Terlihat klien menghabiskan makanan yang disediakan

oleh RS

c. Pola Eliminasi

DS : Klien mengatakan BAK melalui selang dan belum BAB

setelah kelahiran

DO : Terpasang kateter urin, dalam urin bag terdapat 250 cc

urin teraba massa pada abdomen

27
 d. Pola Istirahat Dan Tidur

DS : Klien mengatakan tidurnya cukup

DO : Terlihat klien baru bangun tidur

e. Pola Aktivitas Dan Latihan

DS : Klien mengatakan sedikit mampu beraktifitas secara

mandiri karena luka bekas operasi masih sakit

DO : Klien terlihat dibantu oleh suaminya saat beraktifitas

Tabel 2
Aktifitas dan latihan

No kemampuan 0 1 2 3 4 Ket
.
1. Tolileting √ 0 : Mandiri
2. Berpakaian √
1 : Dibantu alat
3. Ambulasi √
4. ROM √ 2 : Dibantu orang
5. Makan/minum √ lain
3 : dibantu alat dan
orang lain
4 : dibantu total
6. Mandi √
Kesimpulan : 2 dan 3 (dibantu orang lain)

d. Pola Persepsi Dan Kognitif

DS : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada semua
alat inderanya dan masih berfungsi dengan baik. Pada pola persepsi
klien mengatakan ini merupakan kelahiran dengan SC yang pertama
kali.
DO : Klien bertanya bagaimana cara mengurangi nyeri karena
luka bekas operasi

28
 e. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
DS : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat
pulang, dan klien mengatakan merasa senang karena telah
melahirkan dengan selamat meskipun dengan operasi sesar
DO : Klien kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan,
terlihat klien bahagia ketika melihat bayinya
f. Pola Seksual Dan Reproduksi
DS : Klien mengatakan sudah menikah
DO : Klien seorang ibu post partum dengan SC anak pertama
g. Pola Stres Dan Koping
DS : Klien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan
dengan suami dan keluarganya
DO : Terlihat klien selalu bermusyawarah dengan suami dan
keluarganya
h. Pola Peran Dan Hubungan
DS : Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang ibu
dan hubungan dengan suami serta keluarganya harmonis
DO : Selama di RS terlihat klien selalu ditemani oleh suami dan
keluarganya secara bergantian
i. Pola Nilai Dan Keyakinan
DS : klien mengatakan beragama islam tetapi karena
kondisinya saat ini klien belum bisa menjalankan ibadah sholat.
DO : terlihat klien berdoa untuk kesehatan klien dan bayinya.

9. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Klien mengatakan tidak menggunakan KB sebelum melahirkan ini
dan rencana akan menggunakan KB suntik.
10. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tabel 3
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan dilakukan tanggal 26 april 2019

29
 Periksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah lengkap
Hematologi 12,4 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 7,8 /L 3600-11000
Hematokrit 35 % 35-47
Eritrosit 3,9 10^6/L 3,8-5,2
Trombosit 225 /L 150.000-440.000
MCV 91 fL 80-100
MCH 32 pg/cell 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
Hitung jenis
Basofil 0,90 % 0-1
Eosinofil 2,70 % 2-4
Limfosit L 21.00 % 22-40
Monosit H 8.10 % 2-8

11. Terapi
Terapi terapi yang diberikan kepada klien selama 3 hari yaitu :
a. Terapi tanggal 27 april 2019
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3 x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 3x 1 gr (i.v)
4) Etabion 2 x 1 tablet
b. Terapi tanggal 28 april 2019
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)
4) Etabion 2 x 1 tablet
c. Terapi tanggal 29 april 2019
1) IVFD RL 20 tpm
2) Keterolac 3x 30 mg (i.v)
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)

30
 4) Etabion 2 x 1 tablet
12. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian, maka disusun analisa data sebagai berikut :
Tabel 4
Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem

.
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri fisik (prosedur
pada luka post operasi pembedahan)
P : Agen cedera fisik
(prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri di daerah
abdomen (luka bekas
operasi
S : skala nyeri 5
T : kadang-kadang,
bertambah jika bergerak
DO :
klien post SC hari 1
terlihat klien menunjukan wajah
menahan nyeri
TTV klien :
TD : 120/70 mmHg
S : 37⁰C
N : 87 x/menit
RR : 19 x/menit
tampak luka post SC ditutup
perban, perban bersih ada
rembesan darah/pus

31
2. DS : Kurang Ketidakefektifan
1. Klien mengatakan ASI pengetahuan pemberian asi
baru keluar sedikit orang tua
2. Klien mengatakan tentang teknik
bayinya sering tidur, menyusui
sehingga jarang
menyusui
3. Klien belum tahu cara
tentang meningkatakan
produksi ASI, namun
sedikit mengetahui
tentang cara dan posisi
menyusui yang benar.
DO :
1. Kedua payudara cukup
keras, ada nyeri tekan,
kedua puting susu
menonjol dan ASI
belum keluar
2. Hasil pengukuran
tingkat pengetahuan
klien tentang cara
meningkatkan produksi
ASI memperoleh skor
50 artinya pengetahuan
klien tentang cara
meningkatkan produksi
ASI masih kurang.
3. Klien terlihat sering
melihat payudara karena
ASI baru keluar sedikit.

32
B. Diagnosa Keperawatan

Perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang
pengetahuan orang tua tentang teknik menyusui
C. Intervensi
Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, maka disusun
rencana keperawatan sebagai berikut :
Tabel 5
Intervensi

No NOC (Tujuan) NIC (Intervensi)

.
1. Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri berkurang bahkan secara komperhensif
hilang dengan indikator 2. Berikan informasi mengenai
Noc : level nyeri nyeri, penyebab nyeri,
berapa nyeri dirasakan.
Indikator Awal Tujuan 3. Kurangi faktor yang dapat
Nyeri yang 3 5 mencetuskan atau
dilaporkan meningkatkan nyeri
Ekspresi nyeri 3 5
4. Dorong klien untuk
pada wajah
Tidak bisa 4 5 memonitor nyeri dengan
istirahat menangani nyeri dengan
Ketegangan 3 5 tepat
otot. 5. Dukung istirahat tidur yang
adekuat membantu
Skala :
menurunkan nyeri
1. Sangat berat
6. Ajarkan teknik non
2. Berat
farmakologi
3. Sedang
4. Ringan

33
 5. Tidak ada
2. Setelah dilakukan tindakan NIC : Konseling Laktasi
keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Monitor pengeluaran ASI
diharapkan nyeri berkurang bahkan 2. Berikan materi pendidikan
hilang dengan indikator sesuai kebutuhan klien
Noc : mempertahankan pemberian asi 3. Monitor kemampuan bayi
Indikator Awal Tujuan untuk menghisap
Teknik untuk 2 5 4. Monitor nyeri pada puting
mencegah susu dan adanya gangguan
nyeri payudar integritas kulit pada puting
Mengenali 2 5
5. Ajarkan metode teknik
tanda
marmet sebelum menyusui
penurunan
untuk memperlancar ASI
pasokan asi
dan memproduksi
tersumbat
Merasakan 2 5 pengeluaran ASI, lalu
dukungan lakukan evaluasi
keluarga 6. Berikan discharge
Selama 3 5 planning
menyusui
puas dengan
proses
menyusui

Skala : (adekuat)
1. Tidak
2. Sedikit
3. Cukup
4. Sebagian besar
5. Sepenuhnya
NOC : Perilaku Kesehatan Ibu
Post Partum
Indikator Awal Tujuan
Adaptasi peran 3 5

34
 sebagai ibu
Ikatan dengan 3 5 NIC : Peningkatan Kelekatan
bayi 1. Instrusikan orang tua
Merasakan 2 5
pentingnya memberi
kelunakan
makan sebagi akrifitas
puting
Monitor 3 5 yang memelihara, yang
pembengkaka menyediakan
n payudara kesempatan untuk
Memelihara terjadi kontak mata dan
intake nutrisi kedekatan fisik
yang adekuat 2. Letakan bayi baru lahir
Skala :
ke kulit orang tua
1. Tidak pernah menunjukan
setelah kelahiran
2. Jarang menunjukan
3. Dorong ibu untuk
3. Kadang-kadang menunjukan
menyusui dengan tepet
4. Sering menunjukan
4. Instrusikan orang tua
5. Konsisiten menunjukan
mengenai tanda bayi
meras lapar
5. Sediakan pendidikan
menyusui (teknik
marmet) yang cukup
dan dukungan
6. Berikan discharge
planning

D. Implementasi
Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, maka
dilakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari, yaitu sebagai
berikut :
Tabel 6
Implementasi
Tanggal/ Dx Implementasi Respon Klien paraf

35
jam
Sabtu, 27
April
2019
13.00 I -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan nyeri
WIB kompehensif pada luka post operasi
P : agen cedera fisik
(prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri5
T : kadang-kadang
13.15 I -Mengobservasi reaksi bertambah jika bergerak
WIB non verbal dari -Terlihat klien menunjukan
ketidaknyamanan wajah menahan nyeri
13.50 I,I -Memonitor TTV
WIB I klien -TD : 120/70 mmHg
S : 37oC
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
14.15 -Memonitor
WIB II pengeluaran ASI -Asi baru keluar sedikit
14.30 -Memberikan
WIB I pendidikan kesehatan -Klien menyimak dengan
tentang nyeri, baik dan mampu
penyebab nyeri, faktor menyampaikan kembali
yang mencetuskan tentang nyeri.
nyeri dan
meningkatkan nyeri,
cara mengatasi nyeri

36
15.00 -Dorong klien untuk -klien dapat melaporkan
WIB I memonitor nyeri dan nyeri yang diraasakanya
menangani nyeari
dengan tepat
15.30 -kurangi faktor yang -Klien lebih berhati-hati
WIB I dapat mencetuskan dalam bergerak.
dan meningkatkan
nyeri
15.45 -Ajarkan penggunan -Klien dapat
WIB I teknik non mempraktekanya dengan
farmakologi (nafas baik
dalam distraksi,
melatih ROM)
16.00 -Mengajarkan klien -klien menyimak dengan
WIB II cara teknik marmet baik dan mampu
untuk memperlancar menyampaikan kembali
ASI tentang informasi yang telah
diberikan.
Minggu,
28 April
2019
09.30 -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan nyeri
WIB I komprehensif pada luka post operasi
P : agen cedera fisik
(prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri 4
T : bertambah jika bergerak.

10.00 -Mengobservasi reaksi -Terlihat klien sedikit

37
WIB I non verbal dari meringis saat bergerak.
ketidaknyamanan
11.00 -Memonitor TTV -TD :120/80mmHg
WIB I,I klien S : 36oC
I N : 85x/menit
RR : 18x/menit

11.30 -Memonitor -Asi keluar lebih banyak

WIB pengeluaran ASI
12.45 II -Dorong klien untuk -Klien dapat melaporkan
WIB memonitor nyeri dan nyeri yang dirasakanya
I menangani nyeri
dengan tepat
13.40 -Kurangi faktor yang -Klien lebih berhati-hati
WIB dapat mencetuskan dalam bergerak.
I atau meningkatkan
nyeri
13.40 -Mengevaluasi -Klien dapat mempraktekan
WIB penggunaan teknik dengan bimbingan
I non farmakologi
(nafas dalam,
distraksi, melatih
ambulasi turun dari
tempat tidur)
14.30 -Mengevaluasi klien -Klien belum mampu
WIB tentang teknik marmet menyebutkan langkah-
II untuk memperlancar langkah teknik marmet
ASI.

Senin, 29
April
2019

38
09.30 I -Mengkaji nyeri secara -Klien mengatakan masih
WIB komperhensif nyeri
P : agen cidera fisik
(prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di daerah abdomen
(luka bekas operasi)
S : skala nyeri 2
T : timbul jika bergerak
10.00 I -Mengobservasi reaksi
WIB non verbal dari -Klien terlihat meringis
ketidaknyamanan
11.00 I,I -Memonitor TTV
WIB I klien -TD : 110/80mmHg
S : 36oC
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
11.30 -Memonitor
WIB pengeluaran ASI -ASI keluar lebih banyak
II
12.45 -Dorong klien untuk
WIB memonitor nyeri dan -Klien melaporkan nyeri
I menangani nyeri timbul jika bergerak
dengan tepat
13.40 -Meningkatkan
WIB istirahat/tidur -Klien dapat beristirahat
I
-Mengevaluasi
penggunaan teknik -Klien dapat mempraktekan
I non farmakologi teknik ambulasi dengan
(nafas dalam, bimbingan

39
 distraksi, ambulasi)
14.30 -Mengevaluasiklien
WIB tentang teknik marmet -Klien mampu menyebutkan
II untuk memperlancar 3 langkah teknik marmet
ASI. serta mempraktekan dengan
bimbingan.

E. EVALUASI
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan dievaluasi untuk
mengetahui keberhasilan dari tindakan. Hasil evaluasi yaitu sebagai
berikut :
Tabel 7
Evaluasi
Hari/ Dx Catatan Pengembangan Paraf
tanggal
Sabtu, 27 I S : klien mengatakan nyeri pada luka perut operasi.
april 2019 P : agen cidera fisik (prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah abdomen (luka bekas
operasi)
S : skala nyeri 5
T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak.
O : terlihat klien menunjukan wajah menahan nyeri
TD : 120/70 mmHg
S : 37oC
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 3
Ekspresi nyeri pada 3 5 3
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4
Ketegangan otot 3 5 3

40
 Skala :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperenshif
b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
c. Tingkatkan kebutuhan istirahat
d. Ciptakan lingkungan nyaman

S : klien mengatakan ASI baru keluar sedikit,

bayinya sering tidur sehingga jarang menyusui
II O : ASI baru keluar sedikit, terlihat pasien
menyusui dengan cara dan posisi yang cukup tepat,
saat dilakukan observasi pasien hanya mampu
menyebutkan dan melakukan 2 langkah dari 6
langkah teknik marmet dengan bimbingan.
A : masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum
teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir
Teknik untuk mencegah 2 5 3
nyeri payudara
Mengenali tanda 2 5 3
penurunan pasokan ASI
Mengenali tanda 2 5 3
saluran ASI tersumbat
Merasakan dukungan 3 5 3
keluarga selama
menyusui
Puas dengan proses 3 5 3

41
 menyusui
Skala : (Adekuat)
1: Tidak
2: Sedikit
3: Cukup
4: sebagaian besar
5: sepenuhnya
Indikator Awal Tujuan Akhir
Adaptasi peran sebagai 3 5 3
ibu
Ikatan dengan bayi 3 5 3
Monitor kelunakan 2 5 2
puting
Monitor pembekakan 3 5 3
payudara
Memelihara intake 3 5 3
nutrisi yang adekuat.
Skala :
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang-kadang menunjukan
4 : sering menunjukan
5 : konsitensi menunjukan.
P : Lanjutkan Intervensi
a. Evaluasi cara dan posisi menyusui yang
benar
b. Evaluasi pemahaman dan kemampuan
dalam melakukan teknik marmet
c. Instruksikan orang tua mengenali tanda bayi
merasa lapar.

Minggu , I S : klien mengatakan nyeri pada luka post operasi

28 april sudah berkurang.
2019 P : agen cidera fisik (prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

42
 R : nyeri di daerah abdomen (luka bekas
operasi)
S : skala nyeri 4
T : bertambah jika bergerak.
O : terlihat klien menunjukan wajah menahan nyeri
TD : 110/80 mmHg
S : 36oC
N : 87x/menit
RR : 21x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 3
Ekspresi nyeri pada 3 5 3
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4
Ketegangan otot 3 5 3
Skala :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperenshif
b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
c. Tingkatkan kebutuhan istirahat

S : klien mengatakan ASI keluar, tetapi sedikit dan

sudah mulai menyusui
II
O : terlihat pasien menyusui dengan cara dan posisi
yang cukup tepat, saat dilakukan observasi pasien
hanya mampu menyebutkan dan melakukan 3

43
langkah dari 6 langkah teknik marmet dengan
bimbingan.
A : masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum
teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir
Teknik untuk mencegah 2 5 3
nyeri payudara
Mengenali tanda 2 5 3
penurunan pasokan ASI
Mengenali tanda 2 5 3
saluran ASI tersumbat
Merasakan dukungan 3 5 4
keluarga selama
menyusui
Puas dengan proses 3 5 3
menyusui
Skala : (Adekuat)
1: Tidak
2: Sedikit
3: Cukup
4: sebagaian besar
5: sepenuhnya
Indikator Awal Tujuan Akhir
Adaptasi peran sebagai 3 5 3
ibu
Ikatan dengan bayi 3 5 3
Monitor kelunakan 2 5 2
puting
Monitor pembekakan 3 5 4
payudara
Memelihara intake 3 5 3
nutrisi yang adekuat.
Skala :
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : kadang-kadang menunjukan

44
 4 : sering menunjukan
5 : konsitensi menunjukan.
P : Lanjutkan Intervensi
a. Evaluasi cara dan posisi menyusui yang
benar
b. Evaluasi pemahaman dan kemampuan
dalam melakukan teknik marmet
c. Dukung ibu untuk menyusui dengan tepat.

Senin,12 I S : Klien mengatakan myeri sudah berkurang

April 2019 P : Agen cedera fisik (prosedur invasive)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di daerah abdomen (luka bekas post operasi)
S : Skala 2
T : Bertambah jika bergerak
O : Terlihat lebih tenang, rileks
TD : 110/70 mmHg
S : 36℃
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 5 4
Ekspresi nyeri pada 3 5 4
wajah
Tidak bisa istirahat 4 5 4

Ketegangan otot 3 5 4

Skala :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang

45
 4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Pertahankan intervensi
Discharge Planning
a. Pertahankan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
b. Tingkatkan kebutuhan istirahat
c. Beri dukungan untuk mengurangi nyeri dari keluarga

II S : Klien mengatakan asi sudah keluar dan belajar menyusui

bayinya
O : Terlihat klien sudah mampu menyusui dengan cara dan
posisi yang benar, ASI sudah keluar, saat dilakukan
observasi sudah mampu menyebutkan dan melakukan
langkah teknik marmet dengan bimbingan
A : Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Teknik untuk mencegah nyeri 2 5 4

payudara
Mengenali tanda penurunan 2 5 4
pasokan ASI
Mengenali tanda saluran ASI 2 5 4
tersumbat
Merasakan dukungan 3 5 4
keluarga saat menyusui
Puas dengan proses menyusui 3 5 4

Skala : (Adekuat)
1 : Tidak
2 : Sedikit

46
3 : Cukup
4 : Sebagian besar
5 : Sepenuhnya

Indikator Awal Tujuan Akhir

Adaptasi peran sebagai ibu 3 5 4
Ikatan dengan bayi 3 5 4
Monitor kelunakan puting 2 5 4
Monitor pembengkakan 3 5 4
payudara
Memelihara intake nutrisi 3 5 4
yang adekuat
Skala :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Konsisten menunjukan

P : Pertahankan intervensi
Discharge Planning
a. Pertahankan cara memperlancar ASI dengan melakukan
teknik marmet
b. Berikan ASI pada bayi sesuai kebutuhan
c. Pahami masalah pada menyusui dan penanganannya

47
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan kasus nyeri akut pada kedua

klien dengan post sectio caesaria di Ruang Bougenvile RSUD Dr. Soedirman
Kebumen, maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian didapatkan hasil bahwa Ny. A dengan status marital P₁A₁
dan Ny. E status marital P₃A₁ kedua klien mengeluh nyeri pada luka post
operasi. Pada pemeriksaan terdapat luka bekas operasi yang tertutup perban,
luka bersih tidak ada rembesan darah atau pus.

48
2. Diagnosa keperawatan yang diangkat berdasarkan data dari kedua klien pada
pengkajian adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. Hal
tersebut sesuai dengan data yang didapatkan pada data subyektif pengkajian
kedua klien yang mengatakan bahwa kedua klien mengatakan nyeri pada
bagian abdomen/perut karena luka bekas operasi.

3. Rencana tindakan yang penulis susun untuk mengatasi masalah nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik yaitu NOC : Tingkat nyeri dan NIC :
Manajemen nyeri dengan intervensi ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.

4. Dalam implementasi, disini penulis melakukan implementasi kepada kedua

klien yaitu sesuai dengan rencanayang telah penulis tetapkan mengacu dari
NIC yang ada yaitu dengan manajemen nyeri. Setelah dilakukan selama tiga
hari perawatan untuk mengetahui bagaimana perkembangan nyeri pada klien,
didapatkan evaluasi yaitu masalah nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik dengan skala hasil 5 pada NOC : Kontrol nyeri dan tingkat nyeri.
Klien juga mampu mempertahankan dan melanjutkan intervensi di rumah
secara mandiri apabila masalah kembali muncul.

B. Saran

Berdasarkan analisa dan kesimpulan, maka pada sub bab ini penulis
menyampaikan beberapa saran diantaranya :

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dalam pemberian asuhan

keperawatan. Pada tahap pengkajian telah dilakukan secara komprehensif
untuk mendapatkan data subjektif dan data objektif. Pengkajian nyeri
sebaiknya ditambahkan dengan adanya format pengkajian nyeri untuk
mendapatkan hasil pengukuran skala nyeri secara langsung dari klien dan
sebagai bukti tertulis dalam catatan rekam medis klien. Setelah mendapatkan

49
 data tersebut dilanjutkan dengan analisa data, dengan analisa data maka
ditentukan data fokus untuk merumuskan masalah yang akan ditetapkan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada hasil

pengkajian, dengan tujuan supaya masalah yang ada pada klien dapat diatasi
sesuai keluhan klien.

3. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan dirumuskan dengan mengacu pada NOC yang

sudah ditetapkan, sehingga intervensi yang dilakukan sesuai yang diharapkan.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilakukan sesuai NOC yang ditetapkan pada

intervensi. Dalam memberikan implementasi asuhan keperawatan seharusnya
mengacu pada NIC yang telah ditetapkan sehingga asuhan keperawatan dapat
dilakukan dengan tepat.

5. Evaluasi

Asuhan keperawatan merupakan tindakan yang saling berkaitan,

diharapkan dalam meyusun evaluasi dilakukan tepat waktu sesuai yang sudah
ditetapkan pada tujuan (NOC).

50
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo sulistyo, U. (2013). Persalinan tanpa nyeri berlebihan.

Yogyakarta : Ar-Ruzz media.

Basuki, (2009). Anatomi terapan system respirasi. Surakarta : Akademi fisioterapi

Bernatzky, G. Presch. (2011) Emotional foundation of music as a non

pharmacological pain management tool in modern medicine.,

Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 30

Boyle, M. (2009). Seri praktek kebidanan pemulihan luka. Jakarta : EGC

51
Buleecheck, G. M., Howard, K. B., Joanne, M. D., & Cheryl, M. W. (2013).

Nursing intervention classification (NIC) edisi keenam. Terjemahan oleh :

Intansari Nurjannah & Roxsana Devi Tumanggor. 2016. Jakarta :
Mocomedia.

Cunningham G.., Leveno K. J., Bloom S. L., Huath J. C., Rouse D. J & Spong Y.

(2014). Obstetri William, Jakarta : EGC

Dinkes Provinsi Jawa Tengah. (2016). Profil kesehatan provinsi Jawa Tengah
tahun 2016. Semarang. Dinas Kesehatan Jawa Tengah (online).

(http://www.dinkesjatengprov.go.id/, diaskses pada 11 Februari 2019 pukul

14.05 WIB).

Depkes, RI. (2010). Buku acuan persalinan normal. Jakarata : Depkes RI

Fauziyah, Sii dan Sutejo. (2012). Buku ajar keperawatan maternitas kehamilan
vol. 1. Jakarta : Kencana

Herdman, T, H., & Kamitsuru , S,. (2014). NANDA. Diagnosa

keperawatan definisi & klasifikasi, 2015-2017 edisi 10. Terjemahan oleh ; Budi
Anna Keliat, Heni Dwi Windarwati, Akemat Pawirowiyono & M.
Arsyad Subu 2015. Jakarta : EGC.

Hidayat, A. (2010). Metodologi penelitian keperawatan dan teknik analisis data.

Yogyakarta : Salemba Medika

Huda N, Amin & Kusuma, Hardhi. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan

berdasarkan diagnosa & NANDA, NIC, NOC. Yogyakarta : Medication

Husna. (2012). Hubungan macam-macam persalinan dengan tingkat kecemasan

pada multigravida. Jurnal Keeperawatan Semarang.

Imron M, dan Munif A. (2010). Metodologi penelitian bIdang kesehatan, bahan

ajar untuk mahasiswa. Cetakan Pertama. Jakarta : Sidang Seto

52
Kneale, Julia & Davis, Petter.(2011). Keperawatan orthopedik dan trauma edisi
2. Jakarta : EGC

Kozier, Erb, Berman, Snyder. (2009). Buku ajar fundamental keperawatan

konsep, proses & praktek. Edisi 5. Terjemahan oleh : Eny, M., esti, W.,
Devi, Y. 2009. Jakarta : EGC

Kusuma, H & huda Nurarif, A. (2015). Handbook for health student. Yogyakarta :
Medication Publishing

Mitayani. (2011). Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Moorhead, S., Marion, J., Meridean, L., M., & Elizabeth, S. (2013). Nursing
outcomes clasiffication (NOC), edisi kelima. Terjemahan oleh : Intansari
Nurjannah & Roxsana Devi Tumanggor. 2016. Jakarta : Mocomedia

Potter, P. A & Perry, A. G (2006). Buku ajar fundamental keperawatan konsep,

proses, dan praktik. (ed. 4, vol 2) Jakarta : EGC

Puji U, Aris & TriwantinAd, Richa. (2016). Pengaruh ambulasi dini terhadap
intensitas nyeri pada pasien post sectio caesarea di Ruang Flamboyan

RSUD Dr. Koesmatuban. Jurnal Sain Med, vol. 8, no. 1, ISSn 2085-3602

Rasjidi (2009). Manual sectio caesarea & laparatomi kelainan adneksia. Jakarta :
CV Agung Seto

Reeder, SJ., Martin, L.L., & Griffin, D.K. (2011). Maternity, nursing : newborn,
and womens health care. Alih Bahasa, Afriyani Y , et. Al. Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. (2012). Buku ajar bedah edisi 3. Jakarta : EGC

Smeltzer, S, C & bare, B. G. (2010). Buku ajar keperawatan medical bedah.

Jakarta : EGC

53
Wilkinson, J.M & Ahern, N.R. (2011) Buku saku diagnosis keperawatan :
diagnosis NANDA, Intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC

Yuli Aspiani, Reni. (2017). Buku ajar asuhan keperawatan maternitas aplikasi
NANDA, NIC, dan NOC. Jakarta : Trans Info Media

54