BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

I. DATA SUBYEKTIF (Hari Selasa Tgl 5 September 2023 Jam 18.00 WITA)
1) Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. NA Tn. AP
Umur : 26 Tahun 45 Tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku bangsa : Bali Bali
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Petani
Alamat rumah : BD. Dangin Pura, Desa Panji BD. Dangin Pura
No.Telepon/HP : 087 819 xxx xxx 087 862 xxx xxx
2) Alasan Datang dan Keluhan Utama:
Ibu mengatakan ini merupakan masa nifas hari ke 7 dan tidak ada keluhan
3) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 3- 4 hari
Konsistensi : Cair
Volume : Mengganti pembalut 2-4 kali sehari
Keluhan : Tidak ada keluhan
4) Riwayat Pernikahan
Pernikahan ke- : 1 ( Pertama)
Status Pernikahan : Sah dengan akte perkawinan
Lama Pernikahan : 4 Tahun
5) Riwayat Kesehatan :
Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC □ Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC □ Tidak Ada
6) Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kondisi Keadaan Bayi Saat Lahir

Hamil UK (bln/ Jenis Tempat/ Kondisi
Saat Kondisi Kondisi
Ke- mgg) Persalinan Penolong PB BB JK Nifas
Bersalin Saat Lahir Sekarang
Normal
1 9 bulan Spontan Bidan Normal 49 3700 L Normal Normal Normal
Belakang cm gram
Kepala

2 Hamil Ini
7) Riwayat Kehamilan Sekarang :
Ibu melakukan ANC sejak kehamilan 15 Minggu dilakukan di Praktik Mandiri Bidan
dengan Frekuensi :
(1) Pada Trimester II : Sebanyak 1 Kali
(2) Pada Trimester III: Sebanyak 3 Kali

8) Persalinan
(1) Kala I : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(2) Kala II : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(3) Kala III : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(4) Kala IV : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
9) Nifas Sekarang

(1) Ibu : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
(2) Bayi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
10) Riwayat Laktasi Sekarang : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11) Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual
(1) Biologis
a. Bernapas
□ Tidak Ada
□ Ada :□ dyspneu □orthopneu □thacypneu □wheezing
□ ronchi
b. Nutrisi
Makan: frekuensi :……x/hari, komposisi:......................., porsi:……
Minum :….......gelas/hari, jenis:.............................................
Keluhan :..................................................................................
Pantangan/alergi : .............................................................................…

c. Eliminasi
 BAK :…………x/hari, warna......................,bau............................
BAB :…………x/hari, konsistensi..............,warna........................
Keluhan :………………….................................................................
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam.............................jam
Tidur siang................................jam
Keluhan :…………………...................................…

e. Aktivitas
Lama aktivitas............................jam
Jenis aktivitas ………………………………………………

f.Personal Hygiene :
Mandi :………….x/hari
Gosok Gigi :………….x/hari
Keramas : …………x/minggu
Ganti pakaian dalam :…….x/hari

g.Perilaku Seksual :
Cara :………………………...........................................................
Frekuensi :………………………...........................................................
Keluhan :………………………..........................................................

(2) Psikologis
a. Perasaan Ibu Saat Ini : …………………………………………………..
………………………………………………………………………….
b. Penerimaan Terhadap Kelahiran Saat Ini : ………………………………
…………………………………………………………………………..
(3) Sosial
a. Hubungan Suami dan Keluarga dan Pengambil Keputusan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Budaya dan Adat Istiadat yang Mempengaruhi Masa Nifas dan Bayi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
(4) Spiritual
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

12) Pengetahuan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 13) Perencanaan KB
a. Sudah ………………………………………………………………………..
b. Belum ……………………………………………………………………….
c. Rencana ……………………………………………………………………..

II. DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosi :
2) Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
Nadi : kali/menit
Pernapasan : kali/menit
Suhu : C
3) Antropometri
BB Sekarang : Kg
BB Sebelumnya : Kg
TB : Cm
4) Pemeriksaan Fisik
(1) Wajah : □ tidak ada kelainan ,
□ oedema, □ pucat
(2)Mata
Conjugtiva : □ merah muda , □ pucat, □ merah
Sclera : □ putih, □ kuning, □ merah

(3)Mulut
Mukosa : □ lembab, □ kering
Bibir : □ segar, □ pucat, □ biru

Gigi : □ bersih, □ tidak bersih, □ ada karies, □ tidak ada karies

(4)Leher : □ Tidak ada kelainan
□ pembengkakan kelenjar limfe , □ pembendungan vena jugularis, □ Pembesaran
kelenjar tiroid, □ Lain-lain………………….............................................…………
(5) Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan , □ ada,………..…………………............
Payudara : □ tidak ada kelainan , □ ada/tidak ada puting lecet □kolostrum,
□ ada/tidak ada pengeluaran ASI □ Ada/tidak ada bengkak payudara

Kebersihan : □ bersih, □ sedang, □ kotor

(6) Abdomen
a. Dinding Abdomen :
 b. Kandung Kemih :
c. Uterus :
d. Diastasis Recti :
e. CVAT :
f. Kontraksi :
(7) Anogenital
g. Vulva dan Vagina :
h. Perineum :
i. Anus :
Haemmoroid : □ ada □ Tidak
(2) Ekstremitas
a. Atas :
Tangan : odema □ Ada □ Tidak
Keadaan Kuku : □ Bersih □Tidak
b. Bawah :

Kaki : Odema □ Ada □Tidak

Keadaan Kuku : □ Bersih □ Tidak

Varises : □ Ada □ Tidak

5) Pemeriksaan Penunjang :

III. ANALISA
Diagnosa : P.... A... Partus/Post……………………… Nifas......Jam/Hari/Minggu
dengan ………………….
Masalah :………………………………………

IV. PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………