FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. DATA SUBYEKTIF (hari/ tanggal 25 Maret 2016 pukul 17: 50 WITA )

1. Identitas
Nama Ibu : Ny. R Nama suami : Tn. S
Umur : 22 Tahun Umur : 25 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Rajawali Alamat : Jl.Rajawali
No. Telp : 085648009879 No. Telp :085648543556

Golongan darah : O Golongan darah : AB

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah.
3. Riwayat persalinan ini Keluhan ibu :
□ Sakit perut, sejak pukul 14:00 WITA
□ Keluar air, sejak………. keadaan : bau……..…..warna……….......jumlah…............
□ Lendir bercampur darah, sejak pukul 14:00 WITA
□ Lain-lain……………………........................................................................................
Gerakan janin :
□ aktif □ Menurun □ tidak ada, sejak………………………..............
Tindakan yang telah dilakukan ( khusus pasien rujukan )……………………...............
4. Riwayat kebidanan yang lalu
Bayi
Kehamilan Tgl Lahir/ UK Jenis Tempat/ Komplikasi
BB/ JK Laktasi Ket
ke- Umur Anak (bln) Persalinan Penolong ibu dan bayi
PB
Hamil ini

5. Riwayat kehamilan sekarang

 a. HPHT 20 agustus 2015 ( TP 27 mei 2016 )
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC 4 kali, di Puskesmas Pertiwi ,TT 2 kali, Tanggal ,TT 1: 03 - 11- 2015,TT 2:15-12-
2015
Suplemen….........................................................................................................,
Gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 22 minggu
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
□ Tidak ada □ ada, ………………………….................................…
tindakan…………………………………terapi….………………………………...
d. Perilaku/kebiasaan yang membahayakan kehamilan :
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras
□ Kontak dengan binatang □ Narkoba □ Diurut dukun
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu :
□ Jantung, □ Hipertensi, □ Asma, □ TBC, □ Hepatitis, □ PMS, □ HIV / AIDS,
□ TORCH, □ Infeksi saluran kencing, □ Epilepsi, □ Malaria.
b. Penyakit keluarga yang menular :
□ HIV / AIDS, □ Hepatitis, □ TBC, □ PMS
c. Riwayat penyakit keturunan :
□ DM, □ Hipertensi, □ Jantung
d. Riwayat faktor keturunan :
□ Faktor keturunan kembar, □ Kelainan congenital, □ kelainan jiwa,
□ kelainan darah
7. Riwayat menstruasi dan KB :
a. Siklus menstruasi : □ Teratur, □ tidak…................hari
b. Lama haid 3-7 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai
: ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
rencana yang akan digunakan suntik KB 3 bulan
d. Rencana jumlah anak 2 anak
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Biologis
a) Keluhan bernafas : □ tidak ada, □ ada,….......................................................
b) Nutrisi
- Makan terakhir pukul 15: 30 WITA , porsi: sedang ,
Jenis ,nasi,lauk pauk,sayur dan buah -buahan
- Minum terakhir pukul 16 : 50 WITA jumlah 1 gelas
Jenis : Air putih
- Nafsu makan : □ baik, □ menurun
d) Istirahat
- Tidur malam : 6- 8 jam,keluhan : -
- Istirahat siang : 1- 2jam, keluhan : -
- Kondisi saat ini
• Bisa istirahat diluar kontraksi : □ ya, □ tidak, alasan……………...
• Kondisi fisik : □ kuat, □ lemah, □ terasa mau pingsan
e) Eleminasi
 BAB terakhir : pukul 13:00 WITA konsistensi: lembek warna kuning kehitaman
BAK terakhir : pukul 16:30 WITA jumlah : 150 cc
Keluhan saat BAB/BAK:-
b. Psikologis
Siap melahirkan : □ ya, □ tidak, alasan…………………………...
………………………………………………………………………………
Perasaan ibu saat ini : □ bahagia dan cooperatif, □ kecewa, □ malu, □ takut,
□ sedih, □ cemas, □ menolak, □ putus asa

c. Sosial
Perkawinan 1 kali, status : □ sah, □ tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang 1 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : □ harmonis, □ kurang harmonis
pengambilan keputusan : □ suami & istri, □ suami, □ istri, □keluarga besar,
□ lain-lain……………………………………………………………………
Persiapan persalinan yang sudah siap : □ perlengkapan ibu,
□ perlengkapan bayi, □ biaya, □ calon donor, nama Mutiara ,
□ pendamping, □ transportasi : Mobil
d. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu :……………………………………..
9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan : □ Tanda dan gejala persalinan,
□ Teknik mengatasi rasa nyeri, □ Mobilisasi dan posisi persalinan, □ Teknik meneran,
□ Teknik Inisiasi Menyusui Dini ( IMD ), □ Peran pendamping, □ Proses persalinan

II. DATA OBYEKTIF (hari/tanggal…………………………pukul….....................)

1. Keadaan umum :…………………………………………………………
GCS : E4M6V5
Kesadaran : □ kompos mentis, □ somnolen, □ sopor, □ spoor somantis, □ koma
Keadaan emosi : □ stabil, □ tidak stabil
Keadaan psikologi : □ takut, □ murung, □ bingung
Antropometri : BB 53 kg, BB sebelumnya47 kg,
TB 153 cm
Tanda vital : suhu 36,50C, nadi 84 x/mnt, respirasi 22x/mnt,
TD 110/70mmHg, TD sebelumnya 120/80mmHg
1. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : □ tidak ada kelainan , □ oedema, □ pucat
b. Mata
Conjugtiva : □ merah muda , □ pucat, □
merah Sclera : □ putih, □ kuning, □ merah
c. Mulut
Mukosa : □ lembab, □ kering
Bibir : □ segar, □ pucat, □ biru
Gigi : □ bersih, □ tidak bersih, □ ada karies, □ tidak ada karies
d. Leher : □ Tidak ada kelainan
 □ pembengkakan kelenjar limfe , □ pembendungan vena jugularis, □ Pembesaran
kelenjar tiroid, □ Lain-lain………………….............................................
…………
…………………………………….............................................................................
e. Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan , □ ada,………..…………………........
Payudara : □ tidak ada kelainan ,□ areola hiperpigmentasi, □kolostrum,
□ bersih
Kelainan : □ asimetris, putting: □ datar , □ masuk, □ dimpling □retraksi
Kebersihan : □ bersih, □ sedang, □ kotor
f. Abdomen
- Pembesaran perut : □sesuai UK , □ tidak sesuai UK,……………………
- Arah
: □ melebar, □ memanjang
- Bekas luka operasi : □ada , □ tidak ada,
- Palpasi
Leopold:
Leopold I:
TFU : ½ pusat px (22 cm )Teraba,bokong
- Leopold II:
di sebelah kanan teraba datar, memanjang, dan ada tahanan
di sebelah kiri teraba bagian kecil janin
- Leopold III: teraba kepala
□ bisa digoyangkan , □ tidak bisa digoyangkan
- Leopold IV posisi tangan : □ konvergen, □ sejajar, □
divergen perlimaan
- TFU ( Mc. Donald) 22 cm
- Tafsiran berat badan janin : TFU×LP=22×86=1892 gram
- HIS : □ tidak ada, □ ada,
- Frekuensi : 3 x/ 10 menit, durasi 25-30 detik
- Auskultasi : DJJ138 x/menit □ teratur , □ tidak teratur
g. Genetalia dan Anus
VT: tanggal 25 maret 2015 jam 18:00 WITA oleh Bidan Jeling
Vulva : □ oedema, □ sikatrik, □ varices Pengeluaran
: □ tidak ada, □ ada, berupa.....................,
Vagina : □ skibala, tanda infeksi; □ merah, □ bengkak,
□ nyeri (jika ada: pada..........................................................................................)
Portio: konsistensi: □ lunak, □ kaku, □ dilatasi: 4cm, penipisan
(effacement)50%, selaput ketuban: □ utuh, □ tidak utuh
Presentasi:kepala,. Denominator UUK posisi : Lintang
Moulage : □ 0, □ 1, □ 2, □ 3
Penurunan : Hodge □ I, □ II, □ III, □
IV Bagian kecil : □ ada, □ tidak ada
Tali Pusat : □ ada, □ tidak (jika ada: □ berdenyut, □
tidak) Pemeriksaan panggul (Berdasarkan indikasi)
Promontorium : □ teraba, □ tidak,
Conjugata Diagonalis…………….cm (Conjugata vera.............cm)
Linea inominata kanan/kiri teraba:………………../…........................bagian
Dinding panggul : □ sejajar, □ divergen, □ konvergen
 Sakrum : □ konkaf, □ konfeks
Spina ischiadika : □ tumpul, □ menonjol, □ sangat menonjol
Os coccygeus dapat didorong: □ ya, □
tidak Arkus pubis : □ >90, □ <90, □ 90̊
Kesan panggul :normal
Pelvic score (bila diperlukan)……………………………………………
Anus : haemorrhoid: □ada, □ tidak
h. Tangan
□ oedema, kuku jari: □ pucat, □biru, □ merah muda
i. Kaki
□ simetris, □ asimetris, □ oedema, □ varices, kuku jari: □ pucat, □ biru,
□ merah muda
Refleks patella kanan/kiri +
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : □ tidak ada, □ ada, tanggal : ..... hasil.....
a. Hb:11gram%, proteinuria: -, reduksi urine:-
b. Golongan darah:………………………Rh…………………………………
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan):………………………
d. USG dan NST (kalau ada):………………………………………………
e. Lain-lain…………………………………………………………………

III. ANALISA
Diagnosa : GI PO AO,gestasi 30-32 minggu,situs memanjang,intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
janin baik,kala 1 fase aktif.
Masalah : kecemasan.
IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf
sewaktu uterus (corpus) berkontraksi dan tegangnya segmen bawah rahim.
2. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan napas pada saat kontraksi dengan cara
menarik napas melalui hidung dan di keluarkan melalui mulut.
3. Menganjurkan pada ibu berbaring miring.
4. Memberikan hidrasi dengan air putih.
5. Mengobservasi djj, nadi dan his tiap 30 menit dan tekanan darah, suhu serta kemajuan persalinan
tiap 2-4 jam.
Jam 18.30 : djj 136x/menit, nadi 82x/menit, his 3 kali dalam 10 menit durasi 25-30 detik.
Jam 19.00 : djj 136x/menit, nadi 84x/menit, his 3 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik.
Jam 19.30 : djj 134x/menit, nadi 82x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik.
Jam 20.00 : djj 136x/menit, nadi 84x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik.
Jam 20.30 : djj 134x/menit, nadi 82x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 30-35 detik.
Jam 21.00 : djj 132x/menit, nadi 82x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 35-40 detik.
Jam 21.30 : djj 134x/menit, nadi 84x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik.
Jam 22.00 : djj 136x/menit, nadi 80x/menit, his 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik,
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 37o C
6. Melakukan VT II pada jam 22.00 wita.
a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : utuh
e. Presentasi : uuk kanan depan
f. Penurunan : hodge III
g. Molase : 0
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
Melanjutkan pemantauan djj, nadi, dan kontraksi tiap 30 menit dan tekanan darah suhu dan kemajuan
persalinan tiap 2-4 jam.
Jam 22.30 : djj 134x/menit, nadi 84x/menit, his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik.
Jam 23.00 : djj 134x/menit, nadi 82x/menit, his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 detik.
Jam 00.00 : djj 132x/menit, nadi 82x/menit, his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 detik,
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 37o C.
Melakukan VT III pada jam 00.00 wita.
a. Pembukaan : 10 cm
b. Ketuban : jernih
c. Presentasi : uuk depan
d. Penurunan : hodge IV
7. Menganjurkan ibu mengganti sarungnya yang kotor.
8. Melakukan pencatatan partograf.
9. Memberikan support pada ibu.
10. Melakukan pemasangan infus RL.
11. Memberikan kortikosteroid.
Hasil : dexamethason 1 amp/6 jam/IM (pematangan paru).
12. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Hasil : pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
dan membantu menilai kemajuan persalinan dan pembukaan, keadaan ibu dan janin serta
memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan selanjutnya
 PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu : Umur: G P A

No. Puskesmas Tanggal : Pukul:

Ketuban Pecah Sejak Pukul Mules Sejak Pukul :

200

190

180

170

160

150

DENYUT JANTUNG 140

JANIN ( X / MENIT ) 130

120

110

100

90

80

AIR KETUBAN
PENYUSUPAN

10

 
9 K
 A
8  A D
DN
7  AI
PT
 SR
6  AE
WB
5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
WAKTU
( JAM ) 

  5

<20 4

2 40
3
>40

1
OKSITOSIN U/L

TETES / MENIT

OBAT DAN CAIRAN IV

NADI 180

170
160

150

140
TEKANAN
130
DARAH
120

110

100

90

80

70

60

SUHU (°C)

PROTEIN

URINE
ASETON  

VOLUME 

MAKAN

MINUM
CATATAN PERSALINAN
CATATAN KELAHIRAN BAYI
1.  Tanggal :.......................................................................................................
1.  Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
2.  Usia Kehamilan : Minggu
2.  Saat Lahir : Jam Hari Tanggal..............................
Prematur Aterm Postmatur
3.  Bayi : Lahir Hidup Lahir Mati
3.  Letak :
4.  Penilaian : (Tandai  Ya, X Tidak)
4.  Persalinan
Bayi Napas Spontan Teratur
Normal Tindakan Seksio
5.  Nama Bidan : Gerakan Aktif/Tonus Kuat
......................................................................................................................  Air Ketuban
6.   Tempat Persalinan Jernih 5.   Asuhan
Bayi
Rumah Ibu Puskesmas
Keringkan Dan Hangatkan
Polindes Rumah Sakit
Tali Pusat Bersih ,Tak Di Beri Apa, Terbuka
Klinik Swasta Lainnya :......................................................................
Inisiasi Menyusui Dini < 1 Jam
7.    Alamat Tempat Persalinan
...................................................................................................................... Vit K 1 Mg Di Paha Kiri
8.   Catatan : Rujuk, Kala Atas Salp Mata / Tetes
I,II,III,IV 9.   Alasan Merujuk IBU Mata
/ BAYI 6.    Apakah Bayi Di Resusitasi ?
...................................................................................................................... YA TIDAK
Jika YA Tindakan
Langkah Awal Menit
...................................................................................................................... Ventilasi Selama Menit
 
101 TPemndpaamt pRinugju Pkand a :S..a.a..a..t. .M...e..r.u..j.u..k.. .:. ....B...i.d..a..n.. Hasilnya : Berhasil / Di Rujuk / Gagal
7.   Suntikan Vaksin Hepatitis B Di Paha Kanan
.  .....S..u..a..m....i ....K...e..l.u..a..r.g..a.. ........D..u..k..u..n.. Kader Lain-Lain YA TIDAK
8.   Kapan Bayi Mandi : Jam Setelah Lahir
9.   Berat Badan Bayi : Gram

KALA I
KALA III
1.  Partogaraf melawati garis waspada : ya / tidak
1.   Lama Kala III : Menit
2.  Masalah lain : sebutkan : ..............................................................................
2.   Manajemen Aktif Kala III :
...................................................................................................................... Oksitosin 10 IU Dalam Waktu Menit
3. Penatalaksanaann masalah tersebut :.......................................................... Peregangan Tali Pusat Terkendali
...................................................................................................................... Masase Fundus Uteri
4. Hasilnya :...................................................................................................... 3. Pemberian Ulang Oksitosin 10 IU IM yang ke dua?
......................................................................................................................  YA, alasan :.....................................................................................
TIDAK
KALA II
4.   Plasenta lahir lengkap
1.   Episiotomi
(intact) YA TIDAK
Ya, indikasi :.........................................................................................
Jika YA, tindakan : .............................................................................
Tidak 5.   Plasenta tidak lahir > 30
2.   Pendamping pada saat persalinan
menit YA TIDAK
Suami dukun lain-lain Jika YA, tindakan : .............................................................................
keluarga kader 6.   Laserasi
3.   Gawat janin YA TIDAK
Ya, tindakan :........................................................................................ Jika YA , di mana derajat 1,2,3,4
Tidak Tindakan...................................................................................................
4.   Masalah lain sebutkan 7.    Atonia uteri
...................................................................................................................... YA TIDAK
5.   Penatalaksanaan masalah tersebut Jika YA  , tindakan...................................................................................
...................................................................................................................... .................................................................................................................
6.   Hasilnya .................................................................................................................
...................................................................................................................... 8.   Jumlah perdarahan : ml

Gunakan catatan kasus untuk mencatat tindakan  

PEMANTAUAN IBU : Tiap 15 Menit Pada Jam Pertama, Tiap 30 Menit Pada Jam
Kedua
KANDUNG
WAKTU TENSI NADI SUHU FUNDUS UTERI KONTRAKSI PERDARAHAN
KEMIH

PEMANTAUAN BAYI : Tiap 15 Menit Pada Jam Pertama, Tiap 30 Menit Pada Jam Kedua
PERNAPASA WARNA
WAKTU N SUHU KULIT GERAKAN ISAPAN ASI TALI PUSAT KEJANG BAB BAK

Tanda Bahaya :  Ibu   Bayi.....................................................

Tindakan (Jelaskan Di Catatan Kasus )
Di Rujuk Tidak Di Rujuk

Tanda tangan penolong