UMUM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF
DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama : Bayi Ny. Y
Umur : 0 hari
Agama : Islam
Pekerjaan ortu: Ibu Rumah Tangga

Penanggung Jawab : Tn. A

Alamat : Jember

No regester: : 143887
DX. Medis : BBLR/KB/SMK/Tidak
Menangis/Asfiksia/Hiperbilirubin
Tgl/jam MRS: 27.10.2016
Tgl/jam pengkajian: 11.11.2016

Keluhan utama: -

B1

B2

B3

Riwayat Penyakit: Telah lahir bayi berjenis kelamin laki-laki pada hari kamis tanggal 27.10.2016 pukul 05.49 WIB
dari ibu G3P1A1 lahir secara SC atas indikasi gemeli dan letak lintang ditolong oleh dr. SPOG, lahir tidak
menangis AS 3-6 ketuban keruh, UKBS 33 minggu, cacat (-), anus (+), genitalia (+), caput soksodenum (-), cephal
haematom (-).
Airway:
Breathing:
Merintih
Jalan napas bersih
nyeri dada saat batuk/napas
ekspansi dada
RR: 34 Kpm;
Kesulitan bernapas
adekuat/inadekuat
Sumbatan jalan napas
batuk produktif/ tidak produktif skore down 2
ronchi
barell cest
Sianosis perifer/central
wheezing
pigeon cest
pernafasan cuping hidung
stridor
Retraksi dinding dada
lain-lain
dyspnea/orthopnea/apnea
Blood/kardiovaskuler:
Sirkulasi:
Imunitas:
nadi 130 Kpm
akral hangat
imunisasi HB0
tensi ..mmHg
CRT < 2 detik
imunisasi BCG
BJ 1-BJ2 tunggal
suhu 34,3 C
imunisasi DPT 1,2,3
murmur
mata simetris
imunisasi Polio, 1,2,3,4
nyeri dada
turgor < 2 detik
imunisasi campak
pucat/sesak saat aktifitas
haus reaksi imunisasi .
Hematologi:
UUB ..

perdarahan dari
in take cairan ..cc tidak pernah imunisasi
jumlah darah .cc
out put cairan ..cc alasan:
ptecie
cairan balans ...cc ...
rumple leed test posistif
dehidrasi overhidrasi edema ..
Brain/Persyarafan:
Persyarafan:
Persepsi sensoris:
KU baik
Pupil: isokor unisokor
Gangguan indera: penghidu
GCS:.
midriasis miosis unrespon
penglihatan
perabaan
CM
Apatis
Reflek: normal abnormal
pendengaran,
pengecapan
Somnolent
Sopor
parese plegi
Coma
kejang
nyeri kepala nyeri di . Istirahat-tidur:
tidur: .....jam/ hari
kaku kuduk
tremor
PQRST
insomnia
enuresis
rewel
gelisah
tidak segar sewaktu bangun

B4

Bladder/Perkemihan:
BAK (+) 7-8 Kph
warna Kuning
bau (-)
PU (-) cc/hari

dysuria
pyuria
hematuria
poliuri
inkontinensia oligouria
anuria
retensi urin

kateter
cytostomy
pancaran urine kuat/lemah
phymosis
sirkumsisi
Lain-lain : ..................................

B5

Bowel/Pencernaan:
bibir merah cerry
bibir/sudut pecah
gusi bengkak
lidah kotor
gigi susu tumbuh
gigi susu lepas
caries gigi,

Pencernaan:
asites
spider nevi

Nutrisi:
ASI
susu formula
bubur halus bubur kasar
sari buah
sonde
retensi .cc
intake (I) ...kkal/hari
kebutuhan (K)............kkal/hari
I-K= ..........kkal/hari

melena
bising usus
negatif
nyeri mc burney nyeri ulu hati
nyeri supra pubis
Nutrisi :
anoreksia Mual Muntah

 gigi berlubang
moniliasis
copliks spot
psudomembran
tonsil membesar
B6

B7

B8

B9

nyeri telan Colostomy

Nyeri perut Kembung.
BAB (+) 1 Kph, diare/darah+
konstipasi
sariawan

diet .. .
makanan antangan..
alergi makanan...

Lain-lain : .................................

Bone/ Muskuloskletal:
Integument /perawatan diri:
AKL bersih/kotor
Sendi: bebas/kontraktur
rambut bersih/kotor
iritasi perianal
terbatas pada .
lanugo+
ketombe
meconium +
radangnyeri
kutu rontok hidung
lubang anus +
tulang intak/open/close
bersih/kotor
mandiri/parsial
frak.di .........................................
mulut bersih/kotor
mandi/berpakaian/makan/
eksternal fiksasi di ..............
kulit bersih/kotor
toileting/instrumental dibantu
................................................
kulit intak
jejas.
kekuatan otot: kuat/lemah.
tali pusat blm lepas
Posisi kaki (lutut bengkok sampai
Lain-lain : ................................
icterus
90o, tumit sampai 90o dari bidang datar
Posisi tangan (kedua bahu, panggul
dan kedua kaki bengkok 90o)
Garis plantaris (meliputi seluruh
telapak kaki)
testis (dibawah, ruganya bagus)
Areola lebih jelas tonjolan 3-4 mm
Breast: seksualitas
Data anak:
Data anak:
Data Ibu:
Perinatal: periksa kehamilan 7-8 kali female: menarche
Payudara ibu : lunak keras nyeri usia kehamilan 33 minggu
Menstruasiteratur/tidak teratur
tekan
lahir ditolong dr.Yonas, Sp.OG
menorrhagia metrorraghia
benjolan (fixed/ bergerak)
BBL 1410 gram AS 3-6
dysmenorrea amenorrhea
Puting : menonjol datar
male:
keputihan gatal
tenggelam lecet/luka
mimpi basah suara berubah Payudara klien: lunak keras
ASI : keluar/ tidak keluar
tumbuh jakun sex pranikah
nyeri tekan
menyusui tidak menyusui
homosex
merokok
benjolan (fixed/ bergerak)
testis (dibawah, ruganya bagus)
Areola lebih jelas tonjolan 3-4 mm
Bonding attachment:
Psikologis anak:
Development:
IMD
ASI ekslusif
takut menangis menjerit
new ballard score 33 minggu
menolak perawat
sedih
kunjungan keluarga
KMK
SMK
BMK
cemas gelisah marah
kelahiran diharapkan
(Reflek primitive)
meronta menolak tindakan
keluarga responsive
reflek hisap kuat/lemah
ingin pulang berduka
tidak ada kekerasan fisik/non
reflek rooting +/ kehilangan
depresi
Fisik
reflek genggam
panik rendah diri malu
Psikologis orangtua:
reflek babinski +/ ortu menangis/unkooperatif
menunduk kontak mata
reflek moro +/ berduka
kehilangan
negatif sulit bicara menarik
kunj. posyandu rutin/tidak rutin
depresi
panic
diri
KPSP (S/M/G) TDD (N/G)

cemas
banyak Tanya
Growth:
TDL (N/G)
CHAT (N/G)
menyalahkan diri sendiri
BBL 1410 gram BBS 1200
KMME (N/G) GPPH (N/G)
menyalahkan orang lain
gram
tidak menghiraukan anak
Aktifitas bermain baik
BBD.. BBI.. malas bermain

status gizi.(.%)
lain-lain:
LK ............................cm (N/L/K)
LILA ........................cm (N/L/K)
Behavior and community:
Spiritual value:
Cultural value:
peran berhubungan dengan
belum mencapai internalisasi nilai memercayai nilai dalam
keluarga/sebaya/lingkungan
baik-buruk
masyarakat tentang
terganggu
memahami nilai beragama

minum alcohol narkoba

melaksanakan kegiatan ibadah

kebutuhan belajar: .
distress spiritual
melaksanakan ritual/tradisi

B10

budaya .
...
.
lingkungan keluarga/
mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan
sekolah/kelompok social/
.
masyarakat tidak sehat
...
Blood examination
Pemeriksaan penunjang:
Terapi/medikasi:
Laboratorium (tanggal/hasil/satuan) Radiologi (tanggal/hasil)
(tanggal/ nama obat dengan lengkap/
pilih yang focus dan sesuai:
........................................................... dosis pemberian/ cara pemberian):
ECG (tanggal/hasil)
Terlampir
Terlampir
lain-lain (tanggal/hasil)

RIWAYAT KEHAMILAN
1. Antenatal
Keluarga pasien mengatakan ibu hamil sering periksa pada waktu posyandu atau
kebidan sekitar 7-8 kali pemeriksaan. Pemeriksaan rutin. Pola kebisaan ibu seharihari baik. Nutrisi ibu yang dikonsumsi baik, makan 3xsehari (nasi, lauk pauk,
sayur). Ibu juga mengkonsumsi jamu kunyit. Pada saat pemeriksaan sebelum
kelahiran, ibu periksa ke bidan, oleh bidan dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember
atas indikasi letak lintang dan gemeli.
2. Intranatal
Telah lahir bayi berjenis kelamin laki-laki pada hari kamis tanggal 27.10.2016
pukul 05.49 WIB dari ibu G3P1A1 lahir secara SC atas indikasi gemeli dan letak
lintang ditolong oleh dr. SPOG, lahir tidak menangis AS 3-6 ketuban keruh, UKBS
33 minggu, cacat (-), anus (+), genitalia (+), caput soksodenum (-), cephal
haematom (-).
3. Postnatal
By Ny Y B2 masuk ruang perinatologi pada tanggal 27.10.2016 dengan kondisi
lemah, sesak (+) sianosis (+) pernapasan cuping hidung (+) retraksi (+) dengan
diagnosis medis BBLSR dan asfiksia sedang. Mendapatkan A/P dari dokter
pemberian nasal O2 2 Lpm, inf D10% 5tpm, Ampi SX 2x75mg, gentamicin
1x7,5mg, loading aminostreril 8 mg, maint aminosteril 3x3,5mg.
Tanggal 29.10 kondisi lemah infus D5 1/4NS 7tpm, bab/bak +/+, puasa (+), O2
nasal kanule 1 Lpm. A/P foto terapi mulai jam 09.00 WIB terapi inj. Ampi sx
2x75mg, genta 1x7,5mg, bbs: 1425gram.

Tanggal 30.10 kondisi lemah, sesak (+), O2 nasal kanule (+), puasa (+), residu (+).
A/P terapi lanjut infs. D5 1/5NS 6Tpm, inj. Ampi sx 2x75mg, genta 1x7,5mg, O2
nasal kanule (+), foto terapi (+), BBS: 1425gram, ganti infus D10 1/5NS.
Tanggal 31.10 kondisi lemah, sesak (+), Tf (+), O2 1Lpm, BAB/BAK +/+. A/P
terapi injeksi stop, infs. D10 1/5 NS 7tpm, Tf 6x3cc, drip aminosteril 12cc, ca
gluconas 1cc/24jam. Aff foto terapi (+), cek bili dan DL (+). Hasil DL: Hb 12,6;
leukosit 2,3; hematokrit 35,2; trombosit 192; bilirubin direk 0,4; total 7,52; albumin
2.6.
Tanggal 01.11 kondisi lemah, minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+, O2 aff (+).
A/P foto terapi (+) 2x24jam (mulai jam 09.00 WIB), minum 12x5cc, inf. D10
1/5NS 7tpm, injeksi meronem 2x60 mg, aminosteril stop. BBS: 1425gram.
Tanggal 02.11 kondisi lemah, minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+, foto terapi
(+). A/P minum 12x5cc, inf. D10 1/5NS 7tpm, injeksi meronem 2x60 mg, R/ aff
foto terapi tanpa cek bili. BBS: 1425gram.
Tanggal 03.11 kondisi lemah, minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+. A/P minum
12x7,5cc, inf. D10 1/5NS 5tpm, injeksi meronem 2x60 mg, R/ eritomicyn. BBS:
1425gram.
Tanggal 04.11 kondisi lemah, minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+. A/P minum
12x7,5cc, inf. D10 1/5NS 5tpm, injeksi meronem 2x60 mg, aminosteril dan ca
gluconas stop, zamel 1x0,3ml. BBS: 1425gram. Hasil Lab DL: Hb 13,3; leukosit
10,8; hematokrit 35,8; trombosit 277.
Tanggal 05.11 kondisi lemah, infus (+), minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+.
A/P infus D10 1/5NS 5tpm, foto terapi (+) 2x24jam, minum 12x12cc, injeksi
meronem 2x60 mg. BBS: 1265gram (penurunan BB 10%).
Tanggal 06.11 kondisi lemah, minum (+), muntah (-), BAB/BAK +/+, O2 aff (+).
A/P foto terapi (+), minum 12x12cc, inf. D10 1/5NS 5tpm, injeksi meronem 2x60
mg. BBS: 1265gram.