PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N (P) Tanggal Dirawat : 4 Januari 2024
Umur : 53 tahun Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2024
Pendidikan: SD Ruang Rawat : R. Gili Trawangan
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien dan
Status : Menikah Keluarga
Alamat : Bululawang Diagnosa Medis : Ensefali viral dd
Pekerjaan: Guru SD bakterial
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 116xxxx

II. ALASAN MASUK

Data Primer:
Pasien mengatakan sering merasa ngantuk dan gelisah saat di rumah, mual/muntah
(+) batuk (-) sesak (-)

Data Sekunder:
Keluarga mengatakan px dibawa ke RS karena mengalami penurunan kesadaran

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

● Saat di rumah pasien cenderung mengantuk dan gelisah, demam naik turun 10
hari sejak tanggal 26 Desember 2023, merasa nyeri kepala saat 5 hari sebelum
MRS, px mengompol pada tanggal 31 Desember 2023 lalu didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran. Akhirnya dibawa ke RS Ben Mari Pakisaji tgl
1 Januari 2024 kemudian dirujuk ke RSSA. Di RSSA masuk melalui IGD dan
ditransfer ke HCU selama 10 hari dan HCU dipindahkan ke Ruang Gili
Trawangan dengan kondisi masih tidak sadarkan diri.
● Pasien didiagnosa Ensefali viral dd bacterial oleh dokter dan terdapat gangguan
halusinasi pendengaran.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
● RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
❑ Ya
✔ Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa
keperawatan

2. Pengobatan sebelumnya
❑ Berhasil
❑ Kurang berhasil
❑ Tidak berhasil
Jelaskan:
Tidak ada Riwayat pengobatan sebelumnyaa
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa
keperawatan

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

✔ Ya
 ❑ Tidak
Bila Ya, jelaskan : Pasien mengalami diabetes selama 3 tahun namun tidak
pernah kontrol.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

● RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga……….. ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Tidak ada riwayat trauma.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio,
Kultural dan Spiritual)
Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
❑ Ada
✔ Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 15 Januari 2024
1. Keadaan umum :
Compos Mentis GCS: E4 V5 M6
2. Tanda vital:
TD : 143/95 mm/Hg
N : 87 x/menit
S : 36 ˚C
P : 18 x/m
3. Ukur: BB 65 kg TB 156 cm
✔ Turun, sebelum sakit BB 70
❑ Naik

4. Keluhan fisik:
❑ Tidak
✔ Ya,
Jelaskan:
 Pasien mengatakan kakinya pegal dan merasa capek karena berjalan–jalan di RS
pusing (-) bingung (-)

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Jelaskan:
1. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra oedem (-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-),
luka (-), benjolan (-), Bulu mata rontok (-), Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis), Warna iris (coklat), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis), Pupil (isokor), Warna Kornea (coklat)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(-). Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-), menggunakan Oksigen (-)
c. Mulut
Amati bibir: Kelainan konginetal (-), warna bibir, lesi (-), Bibir pecah (-),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-
), Warna lidah, Perdarahan (-) dan abses (-).
Amati orofaring atau rongga mulut: Bau mulut (-), Benda asing : (-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran normal Warna coklat
lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......,
perdarahan (-), perforasi (-).

2. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (normal), kesimetrisan (=). Hidrochepalus (-), Luka
(-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
posisi trakea (simetris), pembesaran Vena jugularis (-)

3. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang (Normal),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit?
- Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-), Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : (normal)
- Amati : cianosis (-), batuk (-).
PALPASI
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama).
PERKUSI
Area paru : (sonor)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler: (bersih), Area Bronchial: (bersih) Area
Bronkovesikuler (bersih)
- Suara Ucapan Terdengar: Bronkophoni (-) Egophoni (-), Pectoriloqui
- (-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural
fricion rub (-), bunyi tambahan lain …………………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ………………..( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+
/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

4. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen: (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan
(+), Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 17 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (-)

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . (
N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(-), pembesaran (-). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : ..............

5. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

 a. Genetalia Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (-), eritema (-), keputihan (-),
peradangan (-). Lubang uretra : stenosis /sumbatan (-)

6. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan
bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
Tidak terdapat kelainan pada punggung dan tulang belakang

7. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib (-), Traksi (-)
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan: ……Lakukan uji kekuatan otot :

8. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras /
lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang /
memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:

9. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi
taraba ……
o Keluhan lain:

Saat sakit tgl 31 Desember 2023

10. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata: rangsangan suara (3)
Menilai respon Verbal: suara tidak jelas (2)
Menilai respon motoric: melokalisir nyeri (5)
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan: (Delirium)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+), nyeri kepala (+), kaku kuduk (+), mual–muntah
(+) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (+)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motoric
 Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
f. Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas
/ dingin, kapas halus, minyak wangi.
g. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep (+2/+2), R. Trisep (+2/+2), R. Brachioradialis
(+2/+2), R. Patella, R. Achiles (+2/+2)
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski(-/-), R. Chaddok (-
/-), R.Schaefer (-/-), R. Oppenheim (-/-), R. Gordon (-/-), R. Bing (-/-),
R.Gonad (-/-).
h. Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

Saat Pengkajian tgl 15 Januari 2024

Pemeriksaan Fungsi Neurologis
i. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata: spontan (4)
Menilai respon Verbal: berorientasi baik (5)
Menilai respon motoric: mampu bergerak (6)
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan: (Compos
Mentis)
j. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual–muntah (-
) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
k. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
l. Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien (-)
m. Memeriksa fungsi sensorik
n. Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas
/ dingin, kapas halus, minyak wangi.
o. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep (+2/+2), R. Trisep (+2/+2), R. Brachioradialis
(+2/+2), R. Patella, R. Achiles (+2/+2)
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski(-/-), R. Chaddok (-
/-), R.Schaefer (-/-), R. Oppenheim (-/-), R. Gordon (-/-), R. Bing (-/-),
R.Gonad (-/-).
p. Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

11. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut (- ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik (-)
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (baik), Struktur (keriput),
Lemak subcutan ( tipis ), nyeri tekan (-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-)
 Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau …. rontok (-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna normal, bentuk normal, dan kebersihan kuku
(bersih, rapi), CRT kembali dalam < 3 detik.
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan
- - - - - = Tinggal serumah

2. Keterangan Gambar:
Jelaskan:
Klien anak ke 6 dari 9 bersaudara, klien berstatus menikah dan mempunyai 2
orang anak laki-laki. Pasien bekerja sebagai guru SD dan sebagai guru ngaji di
rumahnya. Pola komunikasi di dalam keluarga klien terjalin baik, pengambil
keputusan di dalam keluarga klien selalu dirundingkan dengan kedua anaknya.
Pola asuh dalam keluarga bersifat demokratis, pasien dan suaminya sangat
menghargai kebebasan anak tanpa mengurangi tanggungjawab dalam
membimbing anaknya.

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Px mengatakan menyukai bagian tubuh yaitu mata karena
memiliki banyak manfaat dengan bisa melihat.
Px mengatakan tidak menyukai bagian perutnya karena terlihat sedikit buncit.
b. Identitas : Px mengatakan bangga menjadi seorang ibu sekaligus istri.
c. Peran : Px mengatakan puas menjadi seorang tenaga Pendidik karena
bisa memberi ilmu kepada murid-muridnya.
d. Ideal diri : Px mengatakan harapannya sebagai seorang guru adalah ingin
melihat anak didiknya sukses saat mereka sudah dewasa, dapat membawa
nama baik dan tidak mempermalukan dirinya.
e. Harga diri : Px mengatakan lingkungan nya sangat mendukung dan berterima
kasih atas kehadirannya karna di rumah px membuka tempat belajar ngaji bagi
anak-anak di lingkungannya.
 Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien dekat dengan semua orang, tidak memilih-milih tempat untuk bercerita
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien berperan dalam lingkungan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Px meyakini bahwa sehat sakit merupakan anugrah dan sakit yang di derita
sekarang adalah cobaan dari Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Px mengatakan selama di RS tetap melakukan sholat 5 waktu meski dalam
keadaan berbaring.
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
❑ Tidak rapi
❑ Penggunaan pakaian tidak sesuai
❑ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Saat pengkajian, penampilan klien tampak rapi, rambutnya tersisir dan
sesuai dengan cara berpakaian pada umumnya (wajar), klien tampak kooperatif,
melakukan kontak mata, klien terlihat sopan dan klien juga tidak berbau.
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

2. Kesadaran
❑ Menurun:
✔ Compos mentis GCS: E4 V5 M6
❑ Sopor
❑ Apatis/sedasi
❑ Subkoma
❑ Somnolensia
❑ Koma
❑ Meninggi
❑ Hipnosa
❑ Gangguan Tidur: ……………
❑ Disosiasi: ……………….
❑ Berubah
❑ Gangguan perhatian
Jelaskan:
Relasi: Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mampu untuk berkomunikasi
dengan orang di sekitarnya
Limitasi: Saat dilakukan pengkajian, pasien mampu melakukan pembatasan diri
 Penilaian terhadap realita: Pada saat dilakukan pemeriksaan tgl 15 Januari
2024, tidak didapatkan halusinasi, kesadaran tampak baik (pernah mengalami
halusinasi visual)
Diagnosa Keperawatan: Risiko Halusinasi Visual
3. Orientasi
❑ Waktu
❑ Tempat
❑ Orang
Jelaskan: Px dapat menyebutkan hari, waktu, tempat saat ini pasien berada,
menjelaskan identitasnya dan identitas perawat yang sedang mengkaji.
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

4. Pembicaraan
❑ Cepat
❑ Keras
❑ Gagap
❑ Apatis
❑ Lambat
❑ Membisu
❑ Tidak mampu memulai pembicaraan
❑ Lain-lain………..
Jelaskan: Saat pengkajian, klien berbicara dengan normal tidak berbelit- belit
dikaji dan mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan jawaban
yang jelas.
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
❑ Hipokinesia,hipoaktifitas

❑ Katalepsi

❑ Sub stupor katatonik

❑ Fleksibilitas serea

Jelaskan: Tidak ada kelambatan

Peningkatan :
❑ Hiperkinesia,hiperaktifitas
❑ Gagap
❑ Stereotipi
❑ Gaduh Gelisah Katatonik
❑ Mannarism
❑ Katapleksi
❑ Tik
❑ Ekhopraxia
❑ Command automatism
❑ Grimace
❑ Otomatisma
❑ Negativisme
❑ Reaksi konversi
❑ Tremor
❑ Verbigerasi
❑ Berjalan kaku/rigid
 ❑ Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan: Tidak ada peningkatan
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

6. Afek dan Emosi

✔ Adekuat
❑ Tumpul
❑ Merasa Kesepian
❑ Apatis
❑ Marah
❑ Dangkal/datar
❑ Inadekuat
❑ Labil
❑ Anhedonia
❑ Eforia
❑ Ambivalensi
❑ Depresi/sedih
❑ Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: Px menunjukan emosi yang stabil dan sesuai dengan stimulus.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

7. Persepsi – Sensorik
Saat awal MRS
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
❑ Perabaan
❑ Pengecapan
❑ Penciuman
❑ ……………..
Ilusi
Ada
❑ Tidak ada
Depersonalisasi
❑ Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
❑ Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
❑ Ada
Tidak ada
Jelaskan: Pasien mengalami halusinasi pengelihatan dan pendengaran dengan
merasakan adanya seseorang yang memanggil dan ingin memberikan hadiah. Px
mengatakan rasanya seperti berada di dalam mimpi namun terasa sangat nyata.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran,
halusinasi pengelihatan

Saat dilakukan pengkajian

Halusinasi
❑ Pendengaran
 ❑ Penglihatan
❑ Perabaan
❑ Pengecapan
❑ Penciuman
❑ ……………..
Ilusi
❑ Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
❑ Ada
Tidak ada
Derealisasi
❑ Ada
Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
❑ Ada
Tidak ada
Jelaskan: Saat pengkajian tgl 15 januari 2024, pasien sudah tidak mengalami
halusinasi pendengaran dan pengelihatan.
Diagnosa Keperawatan : Risiko Halusinasi pengelihatan dan pendengaran

8. Proses Pikir
Saat MRS
a. Arus Pikir
Koheren
❑ Inkoheren
❑ Sirkumstansial
❑ Neologisme
❑ Tangensial
❑ Logorea
❑ Kehilangan asosiasi
❑ Bicara lambat
❑ Flight of idea
❑ Bicara cepat
❑ Irrelevansi
❑ Main kata-kata
❑ Blocking
❑ Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
❑ Afasia
❑ Asosiasi bunyi
❑ Lain-lain
Jelaskan: px dapat berbicara dengan baik
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

Saat pengkajian
Arus Pikir
Koheren
❑ Inkoheren
❑ Sirkumstansial
❑ Neologisme
❑ Tangensial
❑ Logorea
 ❑ Kehilangan asosiasi
❑ Bicara lambat
❑ Flight of idea
❑ Bicara cepat
❑ Irrelevansi
❑ Main kata-kata
❑ Blocking
❑ Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
❑ Afasia
❑ Asosiasi bunyi
❑ Lain-lain:…..
Jelaskan: Px tidak memiliki gangguan arus pikir
Diagnosa Keperawatan: Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

b. Isi Pikir
Saat MRS
❑ Obsesif
❑ Ekstasi
❑ Fantasi
❑ Alienasi
❑ Pikiran Bunuh Diri
❑ Preokupasi
❑ Pikiran Isolasi sosial
❑ Ide yang terkait
❑ Pikiran Rendah diri
❑ Pesimisme
❑ Pikiran magis
❑ Pikiran curiga
❑ Fobia,sebutkan…………..
❑ Waham:
❑ Agama
❑ Somatik/hipokondria
❑ Kebesaran
❑ Kejar / curiga
❑ Nihilistik
❑ Dosa
❑ Sisip pikir
❑ Siar piker
❑ Kontrol pikir
❑ Lain – lain:

Isi Pikir
Saat pengkajian
❑ Obsesif
❑ Ekstasi
❑ Fantasi
❑ Alienasi
❑ Pikiran Bunuh Diri
❑ Preokupasi
 ❑ Pikiran Isolasi sosial
❑ Ide yang terkait
❑ Pikiran Rendah diri
❑ Pesimisme
❑ Pikiran magis
❑ Pikiran curiga
❑ Fobia,sebutkan…………..
❑ Waham:
❑ Agama
❑ Somatik/hipokondria
❑ Kebesaran
❑ Kejar / curiga
❑ Nihilistik
❑ Dosa
❑ Sisip pikir
❑ Siar piker
❑ Kontrol pikir
❑ Lain – lain: Tidak ada gangguan pada proses pikir

c. Bentuk Pikir
Saat MRS
❑ Realistik
❑ Non Realistik
❑ Dereistik
Otistik
Jelaskan: Pasien memiliki masalah dengan bentuk pikir (halusinasi)
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran, halusinasi pengelihatan

Saat pengkajian
✔ Realistik
❑ Non Realistik
❑ Dereistik
❑ Otistik
Jelaskan: Pasien dapat berpikir sesuai dengan realita
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan _

9. Interaksi selama wawancara

❑ Bermusuhan
❑ Tidak kooperatif
❑ Mudah tersinggung
❑ Kontak mata kurang
❑ Defensif
❑ Curiga
Jelaskan: Selama berinteraksi, px sangat kooperatif dengan sering melakukan
kontak mata.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

10. Memori
❑ Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 ❑ Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
❑ Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
❑ Amnesia
❑ Paramnesia:
❑ Konfabulasi
❑ Dejavu
❑ Jamaisvu
❑ Fause reconnaissance
❑ Hiperamnesia
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien tidak memiliki gangguan daya ingat,
memori klien masih baik, klien masih bisa atau masih mampu mengingat kejadian
yang terjadi. Namun saat MRS pasien tidak dapat mengingat apa yang terjadi
selama ia sakit.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

❑ Mudah beralih
❑ Tidak mampu berkonsentrasi
❑ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Px dapat konsentrasi dan mampu berhitung.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

12. Kemampuan penilaian

❑ Gangguan ringan
❑ Gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk, klien
dapat mengambil keputusan terhadap dirinya sendiri (mampu melakukan
penilaian)
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

13. Daya tilik diri

❑ Mengingkari penyakit yang diderita
❑ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengetahui bahwa dia
sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
✔ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan: Klien mengatakan kalau di RS gizi sudah pasti tercukupi karena klien
makan 3x sehari nasi sayur lauk pauk dan buah. Px dapat makan
sendiri/tanpa bantuan

2. BAB/BAK
✔ Bantuan minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan: Klien dapat pergi ke toilet sendiri dan klien mampu membersihkan
dirinya sendiri tanpa bantuan.
3. Mandi
✔ Bantuan minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan: Klien mengatakan membersihkan tempat tidurnya sendiri setiap
hari, klien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun, dan klien menggosok
giginya.

4. Berpakaian/berhias
✔ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan: Px dapat berias, menyisir, dan menggunakan baju sendiri tanpa
bantuan.

5. Istirahat dan tidur

❑ Tidur Siang, Lama : 13 s/d 15
❑ Tidur Malam, Lama : 21.00 s/d 05.00
❑ Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Berdoa , _________
Jelaskan:…………………………………………………………………………….…………………………

6. Penggunaan obat
✔ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan: Px dapat minum obat oral sendiri, obat diberikan 3x sehari.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan ✔ 

Sistem pendukung ✔ 

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ✔ 
Menjaga kerapihan rumah ✔ 

Mencuci Pakaian ✔ 

Pengaturan keuangan ✔ 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ✔ 

Transportasi ✔ 

Lain-lain ✔ 

Jelaskan : Px berkerja sebagai guru di SD, px juga sering mengikuti kegiataan

pengajian
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
❑ Bicara dengan orang lain ❑ Minum alkhohol
Mampu menyelesaikan ❑ Reaksi lambat/berlebihan
masalah ❑ Bekerja berlebihan
❑ Teknik relaksasi ❑ Menghindar
❑ Aktifitas konstruktif ❑ Menciderai diri
❑ Olah raga ❑ Lain-lain…………..
❑ Lain-lain: Tidur

Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

❑ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah
dengan dukungan kelompok.
❑ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah
dengan lingkungannya.
❑ Masalah dengan pendidikan, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah dengan
pendidikannya.
❑ Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya : Px tidak memiliki masalah dengan
pekerjaannya.
❑ Masalah dengan perumahan, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah dengan
perumahan
❑ Masalah dengan ekonomi, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah dengan
ekonomi
❑ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah
dengan pelayanan kesehatan
❑ Masalah lainnya, spesifiknya: Px tidak memiliki masalah lainnya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak didapatkan diagnosa keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Penyakit/gangguan jiwa
❑ Sistem pendukung
❑ Faktor presipitasi
❑ Mekanisme koping
❑ Penyakit fisik
❑ Obat-obatan
❑ Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Px saat ini tidak mengetahui bahwa ia sedang berikan obat untuk diabetesnya
Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik:
1. Gradual DOC dt susp meningocephalitis viral dd bacterial
2. Susp congestive pulmonum
3. Hematemesis
4. Leukositosis
5. Mild ARDS
6. Hyperglikemia dt DM type 2
7. Gangguan mental organik akibat penyakit fisik dd Delirium
Pemeriksaan Penunjang :

● Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan lab tgl 14 Januari 2024
HbA1c = 10.50%
Setara dengan rerata gula darah 254,7mg/dL
Eritrosit 5,6
Leukosit 22,7

Lemak darah
Kolesterol total 209 mg/dL
Trigliserida 103 mg/dL
Kolesterol HDL 3.8. mg/dL
Kolesterol LDL. 154 mg/dL

Faal Ginjal
Asan Urat 3.2 mg/dL

Analisa LCS 04/01/2024

Kimia-Protein 34,7 mg/dL
Glukosa 112
LDH 12.6
1. makroskopis-tidak berwarna – bekuan negatif – kejernihan jernih
2. mikroskopis
eritrosit 5.6
lekosit 22.7

● EKG
RS Ben Mari 03/01/2024
Sinus takikardi dengan HR 100x/mnt

● Echocardiography
● EEG
● Konsultasi
Terapi medik

Tanggal :
Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi Kontra
Indikasi
INJ. l
- Paracetamol 3x1 gr IV KP
-
Metoclopramide 2x5 mg
- Dexametasone 2x0.75
- Haloperidol 0-12 IV – 14 IV
- Sc detemir
-Po Atorvastatin 4x800 mg
- Po Asyclovir
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Risiko Halusinasi Pendengaran
Pasien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang
tidak ada wujudnya seperti
suara seseorang yang ingin
memberinya hadiah.

Pasien mengatakan sering

mengalami mimpinya rasanya
seperti nyata.

Keluarga pasien mengatakan

pasien sering menagih hadiah
yang di dapatkan di dalam
mimpinya

DO:
Saat awal MRS Px tampak
berbicara sendiri

Pasien banyak bicara ngelantur

Pasien tampak gelisah

2. DS: Gangguan Jaringan Perfusi Serebral

Pasien mengatakan nyeri kepala
5 hari sebelum MRS

Pasien mengatakan diirnya

sering merasa ngantuk saat
beraktivitas

Pasien mengatakan merasa

gelisah
 Keluarga pasien mengatakan
pasien demam naik turun
selama 1 hari sejak tgl
26/12/2023

Keluarga pasien mengatakan

pasien sempat mengompol di
depan toilet tgl 31/12/20231

Keluarga pasien mengatakan

pasien mengalami penurunan
kesadaran tgl 31/12/2023

DO:
Pasien tampak mengantuk
Pasien tampak gelisah

3. DS: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Pasien mengatakan sering
mengantuk

Keluarga pasien mengatakan

pasien sering bertingkah aneh

DO:
- Kadar glukosa darah tinggi
254.7 mg/dL

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Jaringan Perfusi Serebral
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
XV. POHON DIAGNOSA

Risiko perilaku kekerasan effect

Gangguan persepsi sensori:

Halusinasi core problem

Paparan ensefali viral dd bacterial cause

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganggaun persepsi sensori: Halusinasi
2. Gangguan Jaringan Perfusi Serebral
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Malang, 15 Januari 2024
Perawat yang mengkaji

Siti Anisah Fitriyani

NIM. 202310461011016
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : R. Gili Trawangan

Nama Pasien : Ny. H

No. Register : 116xxxx

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 11/01/2024 Halusinasi Pendengaran 16/01/2024

01/01/2024 Gangguan Jaringan Perfusi Serebral

04/01/2024 Ketidakstabilan Kadar Glukosa

Darah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. N Ruangan : Gili Trawangan RMNo.: 116xxxxx

NO Tangga IMPLEMENTASI Tanggal

EVALUASI
Dx l & Jam KEPERAWATAN & Jam

1. 16 SP 1 16 S=
Januari Januari
2024
1.Mengidentifikasi jenis
2024 - Klien mengatakan
halusinasi pasien namanya Ny. H
14.30 15.00 - Klien mengatakan
2.Mengidentifikasi isi terkadang
halusinasi pasien mendengar suara
seperti ada yg ingin
3.Mengidentifikasi waktu memberinya hadiah
halusinasi pasien motor
- Klien mengatakan
4.Mengidentifikasi frekuensi suara tersebut
halusinasi pasien muncul pada saat
ingin tertidur
5.Mengidentifikasi situasi yang - Klien mengatakan
menimbulkan halusinasi suara tersebut sering
pasien mucul
- Klien mengatakan
6.Mengidentifikasi respon selalu menanyakan
pasien terhadap halusinasi mana hadiahnya
kepada keluarga
7.Mengajarkan pasien
O=
menghardik halusinasi

8.Menganjurkan pasien - Klien tampak

tenang
memasukkan cara menghardik
- Klien tanggap
dalam kegiatan harian - Kontak mata baik
- Klien koopertif
- Klien mau
mengungkapkan
perasaannya.

A=

1. Klien mampu
memperkenalkan
diri dengan baik,
mampu
menyebutkan
namanya dengan
benar
2. Klien mampu
menjelaskan
tentang
 mengidentifiksi
halusinasinya
3. Klien mampu
mengontrol
halusinasinya
dengan cara
menghardik, dan
mempraktekkanny
a
4. Klien tampak
bersemangat untuk
meghilangkan
halusinasinya

P=

Perawat: Mengevaluasi
kembali cara
menghardik halusinasi,
melanjutkan dan
mengajarkan cara
kedua mengontrol
halusinasi dengan cara
mengkonsumsi obat

Pasien : Mengajurkan
klien berlatih
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik secara
mandiri, dan
memasukkan kedalam
jadwal harian secara
mandiri