Nama : Rani Saputri

Kelas : 3B S1 Keperawatan
NIM : 43313142020061
Semester 5

CHECK FOR UNDERSTANDING

Setelah membaca dan memahami materi tersebut, silakan jawab pertanyaan
berikut ini:
KASUS 

Seorang klien bernama Ny.X di rawat di Rumah sakit selama 1 minggu.

Ny.X telah didiagnosa kanker serviks stadium 2 pada 1 tahun yang lalu. Ny.X
tidak
melakukan pengobatan di rumah sakit, melainkan rawat jalan memakai obat t
ardisional yang di buat sendiri oleh keluarganya. Karena tidak kunjung
membaik, Ny.X di bawa lagi kerumah sakit dan saat ini kankernya telah
mencapai stadium 4. Saat ini Ny.X hanya dapat pasrahakan keadaannya dan
berharap jika Tuhan masih memberikan sebuah mujizat.keadaan fisik pasien
tampak muntah sudah 5 kali dalam sehari, pasien mengatakan mual, rambut
tampk rontok , lidah kotor, kongjuntva anemis, pasien tampak kurus sekali,
pasien tampaklemah kekuatan otot 3,3,2,2 Aktovitas mandi makan ditempat
tidur.
 TUGAS
Masukan data pada kasus diatas kedalam format pengkajian yang diberikan
oleh dosen anda, buatlah minimal 2 masalah keperawatan berdasarkan kasus
diatas ( dapat dilihat di SDKI dan SIKI)
 FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF CARE

Tgl Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :

Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas : 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. X Nama :-
Umur :- Umur :-
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : -
Agama :- Agama : -
Pendidikan :- Pekerjaan :-
Pekerjaan :- Alamat :-
Gol. Darah : - Hubungan dengan klien : -
Alamat :- Diagnosa Medis : Ca. Cerviks stadium 4

2. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN (PQRST) …Jabarkan…

pasien mengatakan mual, rambut tampk rontok , lidah kotor, kongjuntva anemis, pasien
tampak kurus sekali, pasien tampaklemah kekuatan otot 3,3,2,2 Aktivitas mandi makan
ditempat tidur.
3. KELUHAN TAMBAHAN
1. –
4. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS: Ny. X kembali ke RS karna kankernya sudah mencapai stadium 4
2. Riwayat Penyakit Sekarang (jabarkan dalam bentuk narasi) : Karena penyakit Ny. X
tidak kunjung membaik, Ny.X di bawa lagi kerumah sakit dan saat ini kankernya telah
mencapai stadium 4
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu: kanker serviks stadium 2 pada 1 tahun yang lalu
5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajian :

● pasien tampak lemah, tampak kotor,

b. Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam

pemeriksaan keadaan umum.

● Kesadaran composmentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan wawancara pada klien
atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : ..........mmHg
- Nadi :........x/menit
- Suhu :.......°C
- spiratory Rate (RR) : ........x/menit
Masalah : ………………………………..
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka
( + / - ), peradangan ( + / -), luka ( + / - ), benjolan ( + / -),Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau,
biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), warna
Kornea.
Masalah : konjungtiva anemis
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati metus : perdarahan (+ / -), kotoran (+ / -),
pembengkakan (+ / -), pembesaran / polip (+ / -)
Masalah : …………………….
c. Mulut

Amati bibir: kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna

bibir, lesi (+ / -), bibir pecah (+ / -), amati gigi, gusi dan lida : caries (+ / -), kotoran (+ /
-), gigi palsu (+ / -), gingivitis (+ / -), warna lidah, perdarahan (+ / -) dan abses (+ /-)

Masalah : bibir pecah +, warna lidah pucat

d. Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk.....Ukuran......Warna....., lesi (+ / -), nyeri tekanan (+ /
-), peradangan (+ / -), penumpukan serumen (+ / -). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna..., transparans..., perdarahan (+ / -), perforasi (+ / -).
Masalah :………………………………….
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a) Kepala
Inpeksi : bentuk kepala (dolicepalus/lonjong, brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+ /
-). Hidrochepalus (+ /- ), luka (+ / -), darah (+ / -), trepanasi (+ / -) .
Palpasi : Nyeri tekanan (+ / -), fontanela / pada bayi (cekung / tidak)
Masalah : ……………………………….
b) Leher
▪ Inpeksi :bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / -), jaringan parut ( + /
-),perubahan warna ( + / -), massa ( + / -),

▪ Palpasi :pembesaran kelenjar limfe ( + / -), pembersaran kelenjar tirod ( + / -), posisi
trakea (simetris / tidak simetris), pembesaran vena jugularis ( + / -)

Masalah : ………………………………..
5. Pemeriksaan thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
▪ INSPEKSI
1. Bentuk torak (Normal chest / pigeon chest / Barrel chest), Susunan ruas tulang belakang
(Kyposis / Scoliosis / Lordosis)
2. Bentuk dada (simetris / asimetris)
3. Keadaan kulit ?
4. Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / -), retraksi suprasternal ( + / -),
Sternomastoid ( + / -), pernafasab cuping hidung ( + / -).
5. Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene stokes / Biot’s / Kusmaul)
6. Amati : cianosis ( + / -), batuk (produktif / kering / darah).
Masalah : ………………..
▪ PALPASI

1. Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama).Lebih bergetar sisi..................................

2. Area paru : (sonor / Hipersonor / dullnes)

▪ AUSKULTASI
 1. Suara nafas Area Vesikuler : (bersih / halus / kasar), Area Bronchial : ( bersih /
halus/ kasar) Area Bronkovesikuler (bersih / halus / kasar)

2. Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / -), Egophoni ( + / -), Pectoriloqui ( + /

-),

3. Suara tambahan Terdengar : rales ( + / -), ronchi ( + / -), Wheezing ( + / -), pleural
fricion rub ( + / -), bunyi tambahan lain.......................

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Toral dan Paru Masalah :
…………………….
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
▪ INPEKSI

1. Ictus cordis ( + / -),pelebaran................cm

▪ PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat / Tidak teraba)

▪ PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ...................... (N = ICS II)
Batas bawah :.....................( N = ICS V)
Batas kiri : .......................(N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas kanan : ....................( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
▪ AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler / irreguler)

BJ II terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler / irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / -), gallop Rhythm ( + / -), Murmir ( + / -),
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................
Masalah : ……………………….
c. Pemeriksaan abdomen
▪ INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), (massa/Benjolan ( + / -), Kesimetrisan ( + /
-), Bayangan pembuluh darah vena ( + / -),
▪ AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus.............. x/menit(N = 5-35x/menit, Borborygmi( + / -),
▪ PALPASI
Palpasi hepar: diskripsikan: Nyeri tekan (+ / -), pembasran (+ / -), pembesaran (keras
/lunak), permukaan (halus /berbenjol-benjol), tetapi hepar (tumpul /tajam).
(N=hepartidak teraba) Papasi lien :gambarkan garis bayangan schuffer dan
pembesarannya .......... dengan bimanual lakukan palpasi dan diskripsikan nyeritekan
pada garis scuffner ke berapa?............(menunjukan pembesaran lien Palpasi apendik:
buatlah garis bayangan untuk menetukan titik Mc. Burney. Nyeri tekan (+ / -), leri lepas
(+ / -), nyeri menjalar kontralateral (+ / -), Palpasi ginjal:bimanual diskripsikan: nyeri
 tekan (+ / -),pembesran (+ / -). (N= ginjal tidak teraba)
▪ PERKUSI Normalnya hasi perkusi pada abdomen adalah tympani. Keluhan lain yang
dirasakaan terkait dengan Px. Abdomen:...............
Masalah :…………………………
d. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
1. genetalia pria
▪ Inpeksi: rambut pubis (bersih/ tidak bersih), lesi (+ / -),benjolan (+ / -),lubang uretra:
penyumbatan(+ / -), hipospadia (+ / -),epispadia (+ / -)

▪ Palpaisi : penis :nyeri teakan (+ / -),bonjolan (+ / -),cairan........scrotum dan testis :

benjolan (+ / -), nyeri tekan (+ / -),

2. kelainan-kelaianan yang taampak pada scrutum :

hidrohele (+ / -),scrotal hernia (+ / -),spermatochele (+ / -),epidiklimal Mass/Nodulayti

(+ / -),epididimitas (+ / -),torsi pada saluran sperma (+ / -),tumor testicular (+ / -),
▪ inpeksi dan palpasi hernia : inguinal hernia (+ / -),femoral hernia (+ /
-),pembengkakan (+ / -),

▪ b. pada wanita inpeksi kebersihan rambut pubis (bersih/ kotor), lesi (+ / -), eritema
(+ / -),keputihan (+ / - ),peradangan (+ / -), lubang uretra :stenosis / sumbatan(+ / -)

7. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah dapaat kelainan bentuk tulang
belakang, apakah terdapat defermitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ekstrenitas/ Muskoloskeletal

a. inpeksi

otot antar sisi kanan dan kiri (simertis / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /
-),lokasi fraktur...., jenis fraktur...... kebersihan luka......., terpasang Gib (+ / -),
Traksi(+ / -),

b. palpasi

oedem : lingkar lengan:........lakukan uji kekuatan otot :

10.Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penghidung/ tenggorokan

● Uji ketajaman pendengaran : tes bisik, degan arloji, uji weber : seimbang /lateralisasi
kanan/ lateralisasi kiri, uji urinne :hantaran tulang lebih keras /lemah/ sama dibanding
dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek / sama

● Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan bau-bauan.

● Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. pemeriksaan fungsi penglihatan

o Pemeriksaan virus dengan senellen’s cart : OD........ OS.........

o Tanpa senellen cart : ketajaman penglihatan (baik/ kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : normal /hernia anorexia / haemoxsia
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri..............., dengan palpsi teraba..........

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologi

a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glaslow Coma Scale)

1. Menilai respon membuka mata.............

2. Menilai respon vebral.............

3. Menilai respon motorik.............

4. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Metis /Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b) Memeriksa tanda-tanda rangsang otak

peningkatan suhu tubuh (+ / -), nyeri kepala (+ / -), kaku kuduk (+ / -), mual muntah (+ /
-), penurunan tingkat kesadaran (+ / -),
c) Memeriksa nervus cranialis

1. Nervus I – Olfaktorius (pembau),

2. Nervus II – Opticus (pengligatan),

3. Nervus III – Ocumulatorius,

 4. Nervus IV – throclearis,

5. Nervus V- Thrigeminus

6. Nervus VI-abdusen,

7. Nervus VII-facialis,

8. Nervus VIII- auditorius,

9. Nervus IX- glosopharingeal,

10. Nervus X- vagus,

11. Nervus XI- accesorius,

12. Nervus XII- hypoglosal

d) Memeriksa fungsi motoric

Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi (+ / -), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien (+ / -),
e) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer :benda tumpul, benda tajam, Menguji sensasi panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi
f) Memberikan refleks kedalaman tendon

1. Refleks fisiologis : R.bisep, R trisep, R brachiobradialis, R. Patella, R Achiles

2. Refleks patologis : bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R. Gonad.

g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis

13. Pemeriksaan Kulit/Integumen

a. Integumen/kulit
 1. Inpeksi :adakah lesi (+ / -), jaringan parut (+ / -), warna kulit, bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan halus:......................O/O

2. Palpasi : tekstur (halus/kasar), turgor/kelenturan (baik/jelek), struktur (keriput/tegang),

lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+ / -), pada daerah mana

3. Identifikasi luka / lesi pada kulit

● Tipe primer :makula (+ / -),, papula(+ / -),nodule (+ / -),vesikula(+ / -),

● Tipe sekunder: pustula (+ / -), ulkus(+ / -), crusta (+ / -), exsoriasi (+ / -), scar (+ / -),
lichenifikasi (+ / -),

4. Kelainan-kelainan padaa kulit :naevus pigmentosus (+ / -), hiperpigmentasi(+ / -),

vitiligo /hipopigmentasi (+ / -), tatto (+ / -), haemangioma (+ / -), angioma/toh (+ / -),
spinder naevi (+ / -), striae (+ / -),

14. Mekanisme koping

a. Adaptif
Apakah saat ada masalah pasien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa
menceritakannya kepada siapapun?
b. Maladaptif
Apakah pasien jika mempunyai masalah selalu menghindaronya dan pasien mengatakan
lebih baik tidur dari pada memikirkanya?
ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI/PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

( sesuaikan dengan kasus

pasien)

Defisit Nutrisi Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

DS : mengabsorbsi nutrisi

● Pasien mengatakan mual

 DO :

● Pasien tampak muntah

sudah 5 kali
● Pasien tampak kurus sekali

DS : Kondisi fisiologis Keletihan

● Pasien mengatakan lelah

DO :

● pasien tampak lemah

● kekuatan otot 3,3,2,2
● Aktivitas mandi & makan
ditempat tidur.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas

1. Defisit Nutrisi
2. Keletihan

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWA
TAN

1 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi ● Untuk membantu

keperawatan 2 x 24 jam maka menyelesaikan
status nutrisi membaik Observasi masalah gangguan
dengan Kriteria Hasil : ● Identifikasi status nutrisi makan pada pasien
• Porsi makanan yang ● Identifikasi alergi dan
dihabiskan meningkat intoleransi makanan
• Kekuatan otot ● Identifikasi makanan yang
mengunyah meningkat disukai
• Kekuatan otot menelan ● Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrient
• Serum Albumin ● Identifikasi perlunya
meningkat penggunaan selang
• Verbalisasi keinginan nasogastrik
untuk meningkatkan ● Monitor asupan makanan
nutrisi ● Monitor berat badan
• Pengetahuan tentang ● Monitor hasil pemeriksaan
pilihan makanan yang laboratorium
sehat meningkat
• Pengetahuan tentang Terapeutik
pilihan minuman yang ● Lakukan oral hygiene
sehat meningkat sebelum makan, jika perlu
• Pengetahuan tentang ● Fasilitasi menentukan
standar asupan nutrisi pedoman diet (mis.
yang tepat meningkat Piramida makanan)
• Nyeri abdomen menurun ● Sajikan makanan secara
• Rambut rontok menurun menarik dan suhu yang
• Berat badan membaik sesuai
• Indeks masa tubuh ● Berikan makan tinggi serat
(IMT) membaik untuk mencegah
• Frekuensi makan konstipasi
membaik ● Berikan makanan tinggi
• Nafsu makan membaik kalori dan tinggi protein
• Bising usus membaik ● Berikan suplemen
makanan, jika perlu
● Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi

● Anjurkan posisi duduk,

jika mampu
● Ajarkan diet yang
 diprogramkan

Kolaborasi

● Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
● Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

2 Keletihan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN ENERGI ● Untuk mengetahui

keperawatan 2 x 24 jam maka
tingkat keletihan menurun Observasi
dengan Kriteria Hasil :
• Verbalisasi kepulihan
energi meningkat
• Tenaga meningkat Terapeutik
• Kemampuan
melakukan aktivitas
rutin meningkat
• Motivasi meningkat
• Verbalisasi lelah
menurun
• Lesu menurun
• Gangguan konsentrasi
menurun
• Gelisah menurun
• Nafsu makan membaik
• Pola istirahat membaik
tingkat kelelahan
pasien
● Identifkasi gangguan ● Untuk memudahkan
fungsi tubuh yang dan membantu
pasien dalam
mengakibatkan kelelahan
melakukan aktivitas
● Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
● Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
● Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
● Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi

● Anjurkan tirah baring

● Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
● Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
 gejala kelelahan tidak
berkurang
● Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan