BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan
Tgl. Pengkajian : 02-03-2020 No. Register : 123XXX
Jam Pengkajian : 11.00 Tgl. MRS : 29-02-2020
Ruang/Kelas : 17

3.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama :Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : malang
Gol. Darah : AB
Hubungan dengan Klien : istri
Alamat : Malang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien : istri
Alamat : Malang

3.1.2 Keluhan Utama

1. Keluhan Utama Saat MRS
Lemas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
batuk

18
3.1.3 Diagnosa Medis
Karsinoma laring + kemo ke III

3.1.4 Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk-batuk dari bulan februari 2018, kemudian pada bulan september
2018 suara mulai serak kemudian diperiksakan ke mitra delima didiagnosa
radang tenggorokan setelah beberapa minggu kemudia di rujuk ke Aisiyah
didiagnosa sama yaitu radang tenggorokan setelah berminggu-minggu di
RS Aisiyah kemudian pada bulan juli 2019 di rujuk ke RSSA, terdiagnosa
karsinoma laring kemudian langsung operasi trakeostomi pada juli 2019.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien tidak memiki riwayat penyakit lain selain karsinoma laring
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga yang menderita penyakit genetik atau
kronis (DM, hipertensi)

4.1.5 Riwayat Keperawatan Klien

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan 3x sehari ¼ porsi Makan 3x
kebutuhan nutrisi dan  Nasi putih, bubur sehari ½
cairan (Makan dan  Tahu, telur porsi
Minum )  Sayur sop  Nasi tim, bubur
 Air putih, susu,teh sum-sum
 Susu
 Air putih
Pola Eliminasi BAK normal, warna BAK normal, warna
BAK : kuning, volume tergantung kuning, volume
cairan yang diminum tergantung cairan yang
BAB normal, warna diminum
BAB : kuning kecoklatan, volume Pasien mengatakan
tergantung makana yang belum pernah BAB
dimakan selama di rumah sakit
Pola Istirahat Tidur Tidur terganggu karena Tidur terganggu karena
pada saat tidur pasien pada saat tidur pasien
selalu batuk selalu batuk
Pola Kebersihan Diri Mandi 2x sehari pagi dan Hanya di seka diatas
(PH) sore hari, mencuci tambu 1 tempat tidur
minggu 2x, gosok gigi 2x
sehari pada saat pagi dan
malam hari
Aktivitas Lain Tidak ada aktifitas lain Tidak ada aktifitas lain

19
 2. Riwayat Psikologi
Riwayat psikologi pasien baik, pasien dapat menerima dengan lapang
dada penyakit yang dideritanya
3. Riwayat Sosial
Selama sakit pasien tidak pernah keluar rumah
4. Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu

4.1.6 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital 3 maret 2020
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/90 mmhg
S : 36,4
N : 93x permenit
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra
oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka
( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata
rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis /
an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum
nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (
+ / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip (
+/-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),

20
 Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu
(+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses
(+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / -
), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + /
- ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna .....,
transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/
bulat), kesimetrisan (+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah
( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar
tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena
jugularis ( + / - ) terdapat luka trakeostomi.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
1) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel
chest),
2) Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
3) Bentuk dada (simetris / asimetris),
4) Keadaan kulit ? keriput
5) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ),
retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan
cuping hidung ( + / - ).

21
 6) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene
Stokes / Biot’s / Kusmaul)
7) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi kanan
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
a) Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area
Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih /
halus / kasar )
b) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqui ( + / - )
c) Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ),
Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain
tidak ada bunyi tambahan lain
d) Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :pasien
tidak mengeluarkan suara
6. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 0 cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)

22
 AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan terkait jantung
7. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ),
Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi
hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya tidak ada pembesaran Dengan Bimanual lakukan
palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? tidak ada pembesaran ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran
( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada
keluhan terkait abdomen

23
8. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia (
+/-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan tidak ada Scrotum
dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :tidak ada kelainan
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan ( + / - )
9. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan
bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
10. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur tidak ada jenis fraktur tidak ada
kebersihan luka tidak ada, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
11. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji
kekuatan otot :

24
12. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber :
seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang
lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach :
memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
13. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
a. Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
b. Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
c. Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
d. Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan
palpasi taraba ……
14. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -
), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( +
/ -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus
VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus,
Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal

25
 d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella,
R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada keluhan
terkait neurologis
15. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit,
Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : tidak ada
luka bakar %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ),
Struktur (keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan
( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - )
Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi
(+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+
/-)

26
 b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-),
warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
16. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik tanggal 1 maret 2020
a. Darah Lemgkap :
Leukosit : 16,12 103/ µL( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 3,97 106/ µL ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL)
Haemoglobin :11,70 g/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 33,50% ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
b. Kimia Darah :
Ureum : 43,7 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,92 mg/dl ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 26 µ/L ( N : 2 – 17 )
SGPT : 11 µ/L ( N : 3 – 19 )
BUN : .............................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
c. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 126 mmol/L ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,51 mmol/L ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 100 mmol/L ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl
d. Pemeriksaan Radiologi :
27 agustus 2019 : keratinizing squamose cell carsinoma
17 september 2019 :
 saat ini, tidak tampak proses metastasis paru
 aorta sklerosis

27
 26 desember 2019 :
 Anterolisthesis c4-c5 grade 1
 Suspek HNP pada c6 c7
 Soft tissue mass setinggi c5,6,7 menyempitkan airway total
setinggi c5,6,7 on tracheostomi
 Spondylosis cervicalis
1 maret 2020 : nodul multiple paru bilateral ec proses metastasis
e. Tindakan Dan Terapi
Cypro 2x500 mg
Ceftriaxone 2x19
Ventolin
combifen

TTD PERAWAT

( BQ Dina Septiana )

28
3.2 Asuhan Keperawatan
Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : Adanya jalan nafas Bersihan jalan nafas
1. Pasien mengatakan buatan tidak efektif
sesak, batuk-batuk,
dan mengeluarkan
banyak dahak
Do :
1. pasien terlihat ada
lubang di leher
(tracheostomi)
2. Ronchi (+)

Ds :
1. Pasien mengatakan
tidak mau makan Kurangnya asupan Defisit nutrisi
karena apabila makanan
makan langsung
batuk
Do :
1. pasien terlihat
batuk terus
menerus bahkan
pada saat minum
pasien juga batuk
2. berat badan pasien
turun 30% yang
semula bb : 70 kg
menjadi 47 kg

29
 Rencana Asuhan Keperawatan
Dx Luaran Intervensi
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
tidak efektif tindakan keperawatan
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan Observasi
adanya jalan nafas bersihan jalan nafas dapat 1 Monitor pola nafas
buatan meningkat dengan 2 Monitor bunyi nafas
kriteria hasil : 3 Monitor sputum
1. Batuk efektif Terapeutik
meningkat (5) 1. Pertahankan kepatenan
2. Produksi sputum jalan nafas
meningkat (1) 2. Posisi semi fowler
3. Wheezing 3. Berikan oksigen jika
meningkat (1) perlu
4. Sulit berbicara Edukasi
meningkat (5) 1 Anjurkan asupan cairan
5. Gelisah meningkat 2000 cc/hari
(5) 2 Anjurkan teknik batuk
6. Pola nafas efektif
membaik (5) Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Defisit nutrisi Setelah dilakukan jika perlu
berhubungan dengan tindakan keperawatan Manajmen nutrisi
kurangnya asupan 3x24 jam diharapkan Observasi
makanan status nutrisi dapat 1. Identifikasi status nutrisi
membaik dengan kriteria 2. Identifikasi makana
hasil : yang disukai
1. Porsi makan yang 3. Monitor asupan
dihabiskan makanan
meningkat (5) 4. Monitor berat badan
2. Perasaan cepat Terapeutik
kenyang (1) 1. Berikan makanan tinggi
3. Berat badan serat untuk mencegah
membaik (5) konstipasi
4. Frekuensi makan 2. Berikan makanan tinggi
membaik (5) kalori dan protein
5. Nafsu makan 3. Berikan suplement
membaik makanan jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
2. Anjurkan diet yang
diporogramkan
Kolaborasi
5. Berikan suplement
makanan jika perlu

30
Implementasi
Tanggal /hari/
No. Implementasi TTD Perawat
Jam
1 3/03/2020 Manajemen jalan nafas BQ Dina Septiana
Observasi
4 Memonitor pola nafas
5 Memonitor bunyi nafas
6 Memonitor sputum
Terapeutik
4. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Memposisi semi fowler
6. Memberikan oksigen jika
perlu
Edukasi
3 Menganjurkan asupan
cairan 2000 cc/hari
4 Menganjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
2. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Manajmen nutrisi
Observasi
6. Mengidentifikasi status
nutrisi
7. Mengidentifikasi makana
yang disukai
8. Memonitor asupan makanan
2 3/03/2020 9. Memonitor berat badan BQ Dina Septiana
Terapeutik
4. Memberikan makanan
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Memberikan makanan
tinggi kalori dan protein
6. Memberikan suplement
makanan jika perlu
Edukasi
3. Menganjurkan posisi duduk
jika mampu
4. Menganjurkan diet yang
diporogramkan
Kolaborasi
10. Memberikan suplement
makanan jika perlu

31
Implementasi
Tanggal /hari/
No. Implementasi TTD Perawat
Jam
1 4/03/2020 Manajemen jalan nafas BQ Dina Septiana
Observasi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas
3. Memonitor sputum
Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
2. Memposisi semi fowler
3. Memberikan oksigen jika
perlu
Edukasi
1. Menganjurkan asupan
cairan 2000 cc/hari
2. Menganjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Manajmen nutrisi
Observasi
1. Mengidentifikasi status
nutrisi
2. Mengidentifikasi makana
yang disukai
3. Memonitor asupan makanan
2 4/03/2020 4. Memonitor berat badan BQ Dina Septiana
Terapeutik
1. Memberikan makanan
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
2. Memberikan makanan
tinggi kalori dan protein
3. Memberikan suplement
makanan jika perlu
Edukasi
1. Menganjurkan posisi duduk
jika mampu
2. Menganjurkan diet yang
diporogramkan
Kolaborasi
1. Memberikan suplement
makanan jika perlu

32
Implementasi
Tanggal /hari/
No. Implementasi TTD Perawat
Jam
1 5/03/2020 Manajemen jalan nafas BQ Dina Septiana
Observasi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas
3. Memonitor sputum
Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
2. Memposisi semi fowler
3. Memberikan oksigen jika
perlu
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan
2000 cc/hari
2. Menganjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Manajmen nutrisi
2 5/03/2020 Observasi BQ Dina Septiana
2. Mengidentifikasi status
nutrisi
3. Mengidentifikasi makana
yang disukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan
Terapeutik
1. Memberikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
2. Memberikan makanan tinggi
kalori dan protein
3. Memberikan suplement
makanan jika perlu
Edukasi
1. Menganjurkan posisi duduk
jika mampu
2. Menganjurkan diet yang
diporogramkan
Kolaborasi
1. Memberikan suplement
makanan jika perlu

33
Evaluasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
3/03/2020 Bersihan jalan nafas S: BQ Dina Septiana
tidak efektif 1. Pasien mengatakan
berhubungan dengan sesak, batuk-batuk,
adanya jalan nafas dan mengeluarkan
buatan bantak dahak
O:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat
5. Gelisah meningkat BQ Dina Septiana
6. Pola nafas
membaik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:
1. Pasien mengatakan
tidak mau makan
karena apabila
makan langsung
3/03/2020 Defisit nutrisi batuk
berhubungan dengan O:
kurangnya asupan 1. Batuk efektif
makanan meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat
5. Gelisah meningkat
6. Pola nafas
membaik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

34
Evaluasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
4/03/2020 Bersihan jalan nafas S: BQ Dina Septiana
tidak efektif 1. Pasien mengatakan
berhubungan dengan sesak, batuk-batuk,
adanya jalan nafas dan mengeluarkan
buatan bantak dahak
O:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat BQ Dina Septiana
5. Gelisah meningkat
6. Pola nafas
membaik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4/03/2020 Defisit nutrisi
berhubungan dengan S:
kurangnya asupan 1. Pasien mengatakan
makanan tidak mau makan
karena apabila
makan langsung
batuk
O:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat
5. Gelisah meningkat
6. Pola nafas
membaik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

35
Evaluasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
5/03/2020 Bersihan jalan nafas S: BQ Dina Septiana
tidak efektif 1. Pasien mengatakan
berhubungan dengan sesak, batuk-batuk,
adanya jalan nafas dan mengeluarkan
buatan bantak dahak
O:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat
5. Gelisah meningkat BQ Dina Septiana
6. Pola nafas
membaik
A : masalah teratasi
sebagaian
P : hentikan intervensi
5/03/2020 Defisit nutrisi
berhubungan dengan S:
kurangnya asupan 1. Pasien mengatakan
makanan tidak mau makan
karena apabila
makan langsung
batuk
O:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum
meningkat
3. Wheezing
meningkat
4. Sulit berbicara
meningkat
5. Gelisah meningkat
6. Pola nafas
membaik
A : masalah teratasi
sebagian
O : lanjutkan intervensi

36