LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun Oleh :
Diandra Ayu Dhita
1102017071

Dosen Pembimbing :
DR. dr. Sri Wahyu Herlinawati, SPA, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 APRIL – 30 MEI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : An. D
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat-Tanggal Lahir : Jakarta, 4 Februari 2017
Alamat : Cempaka putih
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 21 Mei 2021
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2021
Ayah Ibu
Nama Bapak D Ibu D
Pekerjaan Guru Guru
Pendidikan Terakhir S1 S1

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesia kepada ibu pasien pada tanggal 21 Mei 2021.
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan : Demam, batuk berdahak, pilek, mual dan muntah,
penurunan nafsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak berusia 4 tahun datang ke rumah sakit Yarsi bersama
dengan ibunya. Datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi sampai
sekarang. Saat ditanya ibu tidak terlalu mengetahui hal yang memicu sesak
pada anak. Saat mencoba untuk menghilangkan sesak dengan mengatur
posisi tubuh, sesak tidak juga hilang. Saat sesak ibu melihat terkadang
anak nafas melalui mulut. Ibu juga mengeluhkan demam pada anaknya
sejak 4 hari yang lalu, dengan suhu terukur dirumah sebesar 39oC. Demam
tidak disertai menggigil. Ibu juga menjelaskan bahwa sejak 3 hari lalu
terdapat keluhan batu berdahak dan juga pilek pada anaknya. Dahak
berwarna putih-kekuningan dan tidak disertai darah. Untuk lendir pada
hidung dapat dikeluarkan. Ibu juga menjelaskan bahwa anaknya sempat
muntah 1 kali. Sejak tadi pagi anak mengalami penurunan nafsu makan
dan tidak disertai penurunan berat badan. Keluhan seperti keringat dingin,
diare, bunyi merintih saat bernafas, dan nyeri dada disangkal. Terakhir
anak buang air kecil tadi pagi dengan volume dan warna urin normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien riwayat sesak (-), riwayat alergi (-), riwayat batuk
lama dan pengobatan lama (-).
Riwayat Pengobatan
Obat penurun panas, obat batuk putih.
Riwayat Imunisasi
Lengkap
Usia Imunisasi
24 jam setelah lahir Hepatitis B-1
24 jam setelah lahir BCG
Saat pulang dari rumah Polio-0
sakit
2 bulan Hep B-2, polio-1, DPT-1, HiB-1,
rotavirus-1, PCV-1
3 bulan Hep B-3, polio-2, DPT-2, HiB-2
4 bulan Hep B-4, polio-3, DPT-3, HiB-3,
rotavirus-2, PCV-2
6 bulan PCV-3, Rotavirus-3, Influenza-1.
9 bulan Campak, MR-1, JE-1
12 bulan PCV-4, varicella
18 bulan Hepatitis B-5, polio-4, DPT-4, Hib-4,
MR/MMR
24 bulan Hepatitis A-, Tifoid-1

Riwayat Antenatal
Dalam masa kehamilan ibu sehat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, dan
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan.
Riwayat Natal
Lahir spontan, berat 3000 gram, panjang 50 cm, saat lahir tidak ada
kelainan.
Riwayat Nutrisi
ASI diberikan hingga umur 2 tahun.
Riwayat Lingkungan
Pada keluarga tidak ada riwayat kebiasaan merokok.
Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik Kasar :
- Tangan dan kaki bergerak aktif (1 bulan)
- Mampu mengangkat kepala ketika tengkurap (2 bulan)
- Kepala mampu tegak Ketika didudukan (3 bulan)
- Mampu tengkurap dan mengangkat kepala sendiri (4 bulan)
- Mampu duduk tanpa berpegangan (6 bulan)
- Mampu berdiri dengan berpegangan (8 bulan)
- Mampu berdiri tanpa berpegangan (12 bulan)
- Berjalan (15 bulan)
- Mampu berlari dan menaiki tangga (18 bulan)
- Mampu menendang bola (24 bulan)
- Melompat (2,5 tahun)
- Naik sepeda roda tiga (3,5 tahun)
Motorik Halus :
- Kepala mampu menoleh sedikit ke kanan dan kiri (2 bulan)
- Mampu memegang benda (4 bulan)
- Mampu meraih benda (5 bulan)
- Mampu memukulkan sesuatu ke kedua tangan (10 bulan)
- Mampu memasukan benda ke cangkir (12 bulan)
- Mencoret-coret (15 bulan)
- Mampu menumpuk benda (2 tahun)
- Menggambar garis tegak (3 tahun)
- Menggambar lingkaran (3,5 tahun)
- Menggambar tanda tambah (sedang belajar)
 Bahasa :
- Mulai bersuara (2 bulan)
- Menucapkan mamama (8 bulan)
- Mampu mengucapkan beberapa kata (18 bulan)
- Menunjuk gambar (2 tahun)
- Menunjuk bagian tubuh (2,5 tahun)
- Menyebutkan warna benda (3 tahun)
- Bercerita singkat tentang penggunaan benda (3,5 tahun)
Personal Sosial :
- Mampu tersenyum (2 bulan)
- Mampu memasukan biscuit ke dalam mulut (6 bulan)
- Mampu melambaikan tangan dan bertepuk tangan (9-10 bulan)
- Mampu memakai sendok (18 bulan)
- Melepaskan dan memakai pakaian, menyikat gigi (2 tahun)
- Mencuci tangan dan mengeringkannya (2,5 tahun)
- Menyebutkan nama teman (3 tahun)
- Memakai baju kaos (3,5 tahun)
- Memakai baju tanpa dibantu (sedang belajar)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital
Nadi : 110 x/menit
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 38,5oC
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Saturasi Oksigen : 90%
Status Gizi
Berat Badan : 15 kg
Tinggi Badan : 110 cm
 Lingkar Kepala : 48 cm
BB/U : Normal
TB/U : Normal
Status Neurologis
Kaku Kuduk : (-)
Burdzinski I : (-)
Burdzinski II : (-)
Burdzinski III : (-)
Kernig Sign : (-)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
UUB : Sudah menutup
Mata : Refleks pupil isokor, diameter 3-4 mm, reflek
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), strabismus (-/-), edema periorbital (-/-
).
Telinga : Bentuk normal, secret (-/-), nyeri tragus (-/-).
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+), Sianosis (+), secret(

+) (putih-kekuningan), polip (-), benda asing (-),

deviasi septum nasi (-).
Mulut : Sianosis (+), benda asing (-), pembesaran tonsil
(T1/T1), faring hiperemis, bernafas lewat mulut
(+) (terkadang), mukosa normal.
Leher : Pembesaran KGB -, deviasi trakea -, bull neck -,
Thorax
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi dinding
dada + (intercostal, suprasternal, subcostal), massa
(-), fase inspirasi dan fase ekspirasi (1:2
normalnya)
pada pasien (fase inspirasinya memanjang),
merintih
(-).
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus vocal sedikit
menurun, krepitasi (-), nyeri tekan (-).
Perkusi : Redup
Auskultasi : Suara vesicular, Suara tambahan ronkhi basah
halus
(+), ronkhi basah kasar (+), wheezing (-), stridor (-
).
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak lemah.
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 linea
midklavikularis
sinistra.
Perkusi : Sulit dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular.
Abdomen
Inspeksi : Datar.
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi :Turgor kulit normal, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-), nyeri tekan (-).
Perkusi : Terdengar timpani di seluruh lapang perut kecuali
pada hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), clubbing finger (-), CET

<2 detik.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin : 12 g/dL, normal (11,5 – 13,0 g/dL)
Hematokrit : 37%, normal (34-39%)
Leukosit : 20.000 sel/mm3, normal (5.500-15.500 sel/mm3)
 Trombosit : 300.000 sel/mm3, normal (250.000-550.000 sel/mm3)
LED : 30 mm/jam, normal (0-10 mm/jam)

Kimia darah
Natrium : 136 mmol/L, normal (135-145 mmol/L)
Kalium : 4 mmol/L, normal (3,5-5,0 mmol/L)
Klorida : 100 mmol/L, normal (94-111 mmol/L)
Analisa gas darah : Sedang dikerjakan
Rontghen Thorax : Posterior-anterior, Posisi Lateral. Dengan hasil
interpretasi terdapat bercak infiltrate.
V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia et causa bakteri
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Bronkiolitis
- Asma
VII. TATALAKSANA
- Pasang SpO2  didapatkan 90%
- Lakukan ABC
Airway
 Taruh ditempat datar dan lega
 Leher di ekstensikan
 Posisikan miring sehingga tidak terjadi aspirasi jika muntah
dan lendir terkumpul dalam satu sisi.
 Suction/ bersihkan dengan tangan menggunakan kassa steril
(fungsinya untuk mengeluarkan lendir)
Breathing
 Cek saturasi oksigen dan pasang Oksigen 100%, untuk
mencegah terjadinya hipoksia.
Circulation
 Infus untuk atasi kekurangan cairan.
- Terapi cairan rumatan : 1250 ml + 22% /24 jam
 = 1.525 ml/24 jam
= 1.525 : (60 x 24)
= 1,05 cc/ menit
 1 cc = 15 tetes makro
= 15 tetes x 1,05 cc/menit
= 15,75 tetes/ menit  bulatkan menjadi 16 tetes/menit.
- Antibiotik : Kloramfenikol - Ampisilin
 Ampisilin (25-50 mg/KgBB/x)
= (25 – 50 mg) x 15 Kg
= 375-750 mg/x
= ambil yang 500 mg/x
Sediaan 500 mg/vial
No = 4 x5 x1
= 20
 Kloramfenikol dengan dosis 25 mg/KgBB/x
= 15 Kg x 25 mg
= 375 mg/x
 sediaan 1 g/vial
= 3 x 5 x1
= 15
R/Inj Ampisilin 500 mg vial No.XX
S pro inj
R/Inj Kloramfenikol 1 g /vial No. XV
S pro inj
Pro : An. D
Usia : 4 tahun
- Paracetamol 10 mg/KgBB/x  (3-4 kali/hari)
= 10 mg x 15kg
=150 mg/x
 sediaan sirup 120 mg/5 ml
= 150 mg : 120 mg/5 ml
 = 6,25 ml  dibulatkan ke 5 ml

R/ Syr Paracetamol 120 mg/5 ml fl I

S 3 dd cth 1
Pro : An.D
Usia : 4 tahun
- Ekspektoran : Ambroksol (1,2 – 1,6 mg/KgBB/hari) diberi 3 kali
sehari
= (1,2-1,6 mg) x 15 Kg /hari
= 18-24 mg/hari
= 15 mg/hari
= 15 : 3 = 5 mg/x
 sediaan sirup 15 mg/5 ml
= 5 mg : 15 mg/ 5 ml
= 1,6 ml
R/ Syr Ambroxol 15 mg/5 ml Fl I
S 3 dd 1,6 ml
Pro : An. D
Usia : 4 tahun
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam
IX. EDUKASI
- Saat memberikan minum (air putih ataupun susu) jangan sambal
tiduran.
- Berikan informasi tentang penyakit pasien secara lengkap.
- Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
- Menjaga sanitasi yang baik.
- Melakukan aktifitas ringan.
- Hindari pemicu sesak.