LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:
Raudhatul Aisy Fachrudin
1102017189

Pembimbing:
DR. dr. Sri Wahyu Herlinawati, SpA, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 APRIL – 30 MEI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.B
Usia : 4 tahun
Tanggal Lahir : 21 Mei 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cempaka Putih
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 21 Mei 2021
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2021

II. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Nama : Ny.B
Alamat : Cempaka Putih
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan Terakhir : SMA

III. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 21 Mei
2021

Keluhan Utama

Sesak

Keluhan Tambahan

Demam, pilek, batuk berdahak, mual dan muntah, penurunan nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang

An.B usia 4 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI pada tanggal 21 Mei 2021 dengan
keluhan sesak sejak tadi pagi sampai sekarang saat pasien dibawa ke IGD RS YARSI,
pasien belum pernah sesak seperti ini sebelumnya, sesak tidak timbul setelah anak
melakukan aktivitas fisik dan pasien tidak ada riwayat tersedak makanan ataupun
minuman, ibu juga tidak mengetahui penyebab sesak pada anak, saat dirumah ibu
pasien mencoba memindahkan posisi pasien saat pasien sesak tapi tidak ada perubahan
pasien tetap sesak, ibu pasien tidak mendengar pasien merintih saat sesak berlangsung,
dan saat sesak berlangsung ibu pasien melihat pasien terkadang bernafas melalui
mulut. dari hasil alloanamnesis kepada ibu pasien, ibu pasien mengatakan pasien
demam sekitar 390C saat diukur di rumah menggunakan termometer, demam terjadi
sejak 4 hari yang lalu, demam tidak disertai dengan menggigil, dan ibu pasien juga
sudah memberikan obat penurun panas, selain itu ibu pasien juga mengatakan pasien
batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan dan tidak terdapat darah di dahak
pasien, batuk berdahak terjadi sejak 3 hari yang lalu. Dan ibu pasien mengatakan
pasien pilek sejak 3 hari yang lalu dan sekret pada hidung bisa dikeluarkan, ibu pasien
menjelaskan pasien muntah sekali disertai penurunan nafsu makan tetapi berat badan.
Keluhan keringat dingin, diare, bunyi merintih, nyeri dada disangkal. Pasien buang air
kecil dengan volume dan warna urin normal. Ibu pasien sudah memberikan obat
penurun panas dan obat batuk berwarna putih.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan pasien tidak
memiliki riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dengan pasien disangkal, alergi pada keluarga disangkal, riwayat
batuk lama disangkal, riwayat minum obat lama disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengonsumsi obat antipiretik, obat batuk berwarna putih

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Semasa kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan, keluhan saat kehamilan
disangkal, keluhan infeksi saat kehamilan disangkal. Ibu melahirkan di usia
kandungan 37 minggu. An. B lahir spontan, langsung menangis ,tidak biru , kelainan
bawaan lahir disangkal, riwayat kuning disangkal.

Riwayat Imunisasi
 Riwayat Imunisasi An.B

Usia Imunisasi

24 jam setelah lahir Hepatitis B-1

24 jam setelah lahir BCG

Saat pulang dari klinik Polio-0

2 bulan Hep B-2, polio-1, DPT-1, HiB-1,

Rotavirus-1, PCV-1

3 bulan Hep B-3, Polio-2, DPT-2, HiB-2

4 bulan Hep B-4, Polio-3, DPT-3, HiB-3,

Rotavirus-2, PCV-2

6 bulan PCV-3, Rotavirus-3, Influenza-1

9 bulan Campak, MR-1, JE-1

12 bulan PCV-4, Varicella

15 bulan MMR

18 bulan Hepatitis B-5, Polio-4, DPT-4, Hib-4

24 bulan Hepatitis A-1, Tifoid-1

Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

A. Pertumbuhan
Pasien lahir dengan berat badan lahir 3000 gram dengan panjang badan 50 cm,
Berat badan pasien bertambah setiap bulannya. Saat ini, pasien berusia 4 tahun
dengan berat badan 15 kg dan tinggi badan 110 cm.
B. Perkembangan
Normal
Motorik Kasar :
- Tangan dan kaki bergerak aktif (1 bulan)
- Mampu mengangkat kepala ketika tengkurap (2 bulan)
- Kepala mampu tegak Ketika didudukan (3 bulan)
- Mampu tengkurap dan mengangkat kepala sendiri (4 bulan)
- Mampu duduk tanpa berpegangan (6 bulan)
- Mampu berdiri dengan berpegangan (8 bulan)
- Mampu berdiri tanpa berpegangan (12 bulan)
- Berjalan (15 bulan)
- Mampu berlari dan menaiki tangga (18 bulan)
- Mampu menendang bola (24 bulan)
- Melompat (2,5 tahun)
- Naik sepeda roda tiga (3,5 tahun)
Motorik Halus :
- Kepala mampu menoleh sedikit ke kanan dan kiri (2 bulan)
- Mampu memegang benda (4 bulan)
- Mampu meraih benda (5 bulan)
- Mampu memukulkan sesuatu ke kedua tangan (10 bulan)
- Mampu memasukan benda ke cangkir (12 bulan)
- Mencoret-coret (15 bulan)
- Mampu menumpuk benda (2 tahun)
- Menggambar garis tegak (3 tahun)
- Menggambar lingkaran (3,5 tahun)
- Menggambar tanda tambah (sedang belajar)
Bahasa :
- Mulai bersuara (2 bulan)
- Menucapkan mamama (8 bulan)
- Mampu mengucapkan beberapa kata (18 bulan)
- Menunjuk gambar (2 tahun)
- Menunjuk bagian tubuh (2,5 tahun)
- Menyebutkan warna benda (3 tahun)
- Bercerita singkat tentang penggunaan benda (3,5 tahun)
Personal Sosial :
- Mampu tersenyum (2 bulan)
- Mampu memasukan biscuit ke dalam mulut (6 bulan)
- Mampu melambaikan tangan dan bertepuk tangan (9-10 bulan)
- Mampu memakai sendok (18 bulan)
- Melepaskan dan memakai pakaian, menyikat gigi (2 tahun)
- Mencuci tangan dan mengeringkannya (2,5 tahun)
 - Menyebutkan nama teman (3 tahun)
- Memakai baju kaos (3,5 tahun)
- Memakai baju tanpa dibantu (sedang belajar)

Riwayat Nutrisi

ASI : Diberikan sejak lahir hingga anak berusia 2 tahun

MPASI : Diberikan sejak usia 5 bulan

Riwayat Linkungan
Riwayat merokok di keluarga disangkal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sesak
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tanda vital
Nadi : 110 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 38,5 o C
SpO2 : 90%
B. Status Gizi
Antropometri
Berat Badan : 15 Kg
Tinggi Badan : 110 cm
Lingkar Kepala : 50 cm
BB/U : Normal
TB/U : Normal
C. Status Lokalis

a. Kepala : Normocephal,
b. Mata : Pupil bulat, refleks pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), edema periorbital (-/-)
 strabismus (-/-)
c. Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (+), sianosis (+) sekret (+)
(putih kekuningan, kental), polip (-), benda asing (-), deviasi septum nasi (-)
d. Telinga : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), nyeri (-/-), hiperemis (-/-)
e. Mulut : mukosa bibir merah, sianosis (+), faring hiperemis (-), (T1/T1)
tonsil hiperemis (-), bernafas lewat mulut (+) terkadang
f. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
bull neck (-)
g. Thorax
Paru
● Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris kanan kiri,
retraksi suprasternal (+), retraksi intercostals (+), retaksi subcostal (+),
fase inspirasi memanjang, merintih (-), massa/benjolan (-), sikatrik (-)
● Palpasi : Pergerakan dada simetris kanan kiri, fremitus vocal sedikit menurun,
krepitasi (-), nyeri tekan (-)
● Perkusi : Redup
● Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ada suara tambahan ronkhi
basah halus (+/+), ronkhi basah kasar (+/+) (sedikit), wheezing (-/-),
stridor (-/-)

Jantung
● Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat tampak lemah
● Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 line midclavicularis sinistra
● Perkusi : sulit dilakulan
● Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, tidak ada suara tambahan
Murmur (-) Gallop (-)
i. Abdomen
● Inspeksi : Permukaan datar, distensi (-)
● Auskultasi : Bising usus normal
● Palpasi : Turgor kulit perut normal, nyeri tekan (-), massa intraabdomen (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
● Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen kecuali pada hepar dan
Lien, Shifting dullness (-), Undulasi (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat, CRT (capillary refill time) <2 detik, sianosis (-),
 clubbing finger (-), ruam (-)

D. Status Neurologis

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Brudzunski III (-)

Brudzunski IV (-), Kernig sign (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hematologi

Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dL 11,5 – 13,0

Hematokrit 37 % 34 - 39

Trombosit 300 103/μL 150 - 450

Leukosit 20 103/μL 5,7- 8,0

LED 30 mm/jam 0-10

Tabel 2. Hasil Laboratorium darah lengkap

b. Kimia Klinik
- Elektrolit

Natrium 136 mmol/L 136-146

Kalium 4 mmol/L 3,5-5,0

Klorida 100 mmol/L 98-106

Tabel 3. Hasil Elektrolit

c. Pemeriksaan Rontghen Thorax (Posterior-anterior, Lateral) : bercak infiltrat

V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia et causa bakteri

VI. DIAGNOSIS BANDING

 - Bronkiolitis
- Asma

PENATALAKSANAAN
Untuk menghentikan kejang :
- Management ABC segera
A (Airway) → Taruh di tempat datar dan lega, leher ekstensi
→ Posisi miring, sehingga tidak terjadi aspirasi bila muntah dan lender
terkumpul dalam satu sisi
→ Bersihkan jalan nafas untuk mengeluarkan lender (suction, bersihkan
dengan tangan menggunakan kassa steril)
B (Breathing) → Pasang oksigen 100 % dan saturasi oksigen untuk mencegah terjadinya
hipoksia
C (Circulation) → Infus untuk mengatasi kekurangan cairan
- Oksigen 2L/menit sampai saturasi oksigen membaik (sudah diberikan saat pemasangan
oximeter)
- Diberikan cairan rumatan : 1250 ml + 22% / 24 jam = 1525 ml / 24 jam
1525 : (60 x 24) = 1,05 cc/ menit

→ 1 cc = 15 tetes makro

→ 1 cc = 20 tetes makro

15 tetes x 1,05 cc/menit = 15,75 tetes/menit → 16 tetes/menit

20 tetes x 1,05 cc/menit = 21 tetes/menit

- Diberikan obat Antibiotik (Ampisilin dan Kloramfenikol)

BB : 15 kg
Dosis Ampisilin : 25-50 mg/kgBB/x (setiap 6 jam = 4x/ hari)
DT : 15 kg x (25-50) mg/kgBB/x = (375-750) mg/x
= ambil yang 500 mg/x
sediaan 500 mg/vial
No = 4 x 5 x 1
= 20
Dosis Kloramfenikol : 25 mg/kgBB/x (setiap 8 jam = 3x/ hari)
DT : 15 kg x 25 mg/kgBB/x = 375 mg/kali
 sediaan 1 g / vial
No = 3 x 5 x 1
= 15
R/Inj Ampisilin 500 mg vial No. XX
S pro Inj

R/Inj Kloramfenikol 1 g vial No. XV

S pro Inj
Pro : An.B
Usia : 4 tahun

- Diberikan obat Paracetamol

DL : 10 mg/kgBB (4x/hari)
DT : 15 kg x 10 mg/kgBB = 150 mg
Sediaan sirup strength 120 mg/ 5ml
150 mg : 120 mg/ 5ml = 6,25 ml → 5ml

R/Syr Paracetamol 120 mg/ 5ml fl I

S 3 dd cth I
Pro : An.B
Usia : 4 tahun

- Diberikan Ekspektoran (Ambroxol)

DL : (1,2-1,6) mg/kgBB/hari (3x/hari)
DT : 15 kg x (1,2-1,6) mg/kgBB/hari = (18-22,5) mg/hari
= 15 mg/hari
15/3 = 15 mg/x
Sediaan sirup 15mg/ 5ml
5 mg : 15 mg/ 5ml = 1,6 ml

R/Syr Ambroxol 15 mg/ 5 ml fl I

S 3 dd 1,6 ml
Pro : An.B
Usia : 4 tahun
PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia Ad bonam

Ad Functionam : Dubia Ad bonam

Ad Sanactionam : Dubia Ad bonam

EDUKASI

- Menjelaskan kepada orang tua jika ingin memberi makanan atau minuman posisikan
setengah duduk, jangan sambal tiduran sehingga anak tidak tersedak
- Berikan informasi tentang penyakit pasien secara lengkap
- Hindari pemicu sesak pada pasien

- Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat pada keluarga (mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan, menggunakan air bersih, menggunakan jamban sehat, tidak
merokok/menghindari asap rokok, memakai masker)
- Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang