LAPORAN KASUS

CEMAS
MENYELURUH
Disusun oleh:
Muhamad Ilham Jauhari 1102016128

Pembimbing:
dr. Olga Leodirista, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSUD KABUPATEN
BEKASI
PERIODE 01 NOVEMBER 2021 – 21 NOVEMBER 2021
 Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. Jejen Jesa Suseno

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Juni 1982
Usia : 39 tahun
Alamat : Kp. pulo Aren
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal datang ke poli : 04 November 2021
Tanggal Pemeriksaan : 04 November 2021
 Anamnesis
Anamnesis menggunakan teknik autoanamnesis yang
dilakukan pada Tn. Jejen (pasien) pada tanggal 04
November 2021 pukul 10.30 di RSUD Kab. Bekasi.
Keluhan utama : Pasien merasa cemas.
 Riwayat Penyakit Sekarang

2015 Awal 2020 Awal 2021

badan gemetar, telapak Setelah mendapat obat keluhan timbul kembali
tangan berkeringat tersebut, pasien saat pasien sering
banyak dan jantung mengatakan keluhan mendengar suara
berdebar-debar keluhan pasien sedikit ambulan dan melihat
tersebut menganggu berkurang. Pasien ambulan yang lalu-lalang
aktifitas sehari-hari sempat menghentikan didepan rumah pasien.
pasien. Pertama kali pengobatan karena
perasaan cemas muncul mulainya pandemi dan
saat pasien melihat takut keluar dari
darah dari teman pasien rumah
saat kecelakaan.
Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri

Riwayat Gangguan Medis

Riwayat Penggunaan Alkohol

atau zat lain
 3-11tahun
3-11 tahun
Prenatal dan perinatal Pasien tidak ada kenakalan, lulus SD
tepat waktu, Tidak
waktu dan ada masalah
memiliki yang
prestasi
Pasien merupakan merupakan 8
berarti dalam
yang bagus proses belajar
mendapatkan dan
ranking
bersaudara pasien anak terakhir
bergaul dengan
ketiga saat teman sebayanya.
bersekolah dan
mendapatkan juara lomba sepak
bola.

Riwayat
Kehidupan 11-19 tahun

0-3tahun
0-3 tahun
Pribadi Pasien lulus SMA dengan tepat
waktu. Berhubungan baik dengan
tetangga. Tidak ada masalah yang
Pasien tidak ingat berarti dalam proses belajar, pasien
mudah berteman dengan siapa saja.
 Dewasa

Riwayat Pendidikan Persepsi Pasien Tentang Diri dan

Pasien menjalani Pendidikan dengan Kehidupannya
cukup baik mulai dari SD, SMP, dan Pasien menyadari bahwa pasien sedang
SMA. merasa sakit yang menganggu
aktivitasnya.

Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang wiraswasta hingga Impian, Fantasi dan Cita-Cita Pasien
sekarang Impian pasien supaya bisa mengontrol
kecemasanya, cita-cita pasien ingin
Riwayat Kehidupan Beragama menjadi seorang bapak yang bisa
diandalkan anak-anaknya.
Riwayat
Tn. T beragama islam dan meyakini
agamanya dan suka mengikuti kegiatan
keagamaan di masjid.
Kehidupan
Riwayat aktivitas sosial
Pribadi Pasien berhubungan baik dengan
tetangga di lingkungan rumahnya. Pasien
sering meminta bantuan tetangga kalau
sedang merasa ketakutan.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan
hukum.
 Dewasa

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan 8 bersaudara. Hubungan pasien dengan
anggota keluarga yang tinggal serumah baik dan keluarga
sangat mendukung pasien dalam pengobatan untuk
sampai pasien sembuh.

Riwayat
Kehidupan
Pribadi
 Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien tampak tenang dan ekspresi wajah nya
terlihat sedikit waspada dan takut.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien dapat merespon saat diucapkan salam,
pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai
identitas dirinya, dan juga pertanyaan lain yang
berhubungan dengan pasien.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap
kooperatif, sopan, ada kontak mata namun terlihat
waspada dan takut.
 Status Mental
Pembicaraan Daya Nilai dan Tilikan
Volume : Sedang Taraf Dapat Dipercaya Penilaian Realita: Tidak
Irama : Teratur Pemeriksa memperoleh mengalami kendala.
Kelancaran : Artikulasi jelas kesan bahwa jawaban Tilikan: Tilikan derajat VI yaitu,
Kecepatan : Sedang dapat dipercaya. menyadari dirinya sakit dan
Gangguan berbicara : Tidak terdapat berusaha mengobati.
gangguan berbicara
Proses Berpikir
Suasana Perasaan 1.Arus Pikir
Mood : cemas Produktivitas : cukup baik
Afek : kesan cemas. Kontinuitas : pembicaraan lancar
dan nyambung
Hendaya bahasa: Tidak ada
Gangguan Persepsi
1.Halusinasi 2.Isi Pikir
•Auditorik : Disangkal Preokupasi : Tidak ada
•Visual : Disangkal. Waham : Tidak ada
•Taktil : Disangkal Obsesi kompulsif: Tidak ada
2.Ilusi : Tidak ada Fobia : Tidak ada
3.Depersonalisasi: Tidak ada Ide bunuh diri: Tidak ada
4.Derealisasi : Tidak ada Miskin ide : Tidak ada.
 Status Mental
Kesadaran dan Kognisi
Taraf Kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya Ingat
• Jangka panjang :Baik (pasien dapat
menceritakan masa remaja yaitu
mengingat nama temanya)
• Jangka pendek : Baik (pasien ingat
menggunakan kendaraan apa saat
berangkat ke RSUD kab. Bekasi)
• Segera :Baik (pasien mampu
menyebutkan benda yang
sebelumnya di tunjuk di awal)
Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien cukup berkonsentrasi
dan fokus memusatkan perhatian
saat diwawancara.
Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat meniru suatu gambar
segitiga, lingkaran, dan kotak secara
berurutan.
Pikiran Abstrak
Tidak dilakukan
Kemampuan Informasi dan
Intelejensia
Baik, pasien mengetahui berita terkini
yaitu dunia sedang di landa pandemi
covid-19.
Pemeriksaan Fisik, Status Generalis
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15) Tanda Vital
Tekanan Darah: 123/74 mmHg
Nadi : 98x /menit
Suhu : 36,1 °C
Frekuensi Nafas : Dalam batas normal
Kepala : Normocephal
Mata : Pupil bulat dan isokor. Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Ptosis –
Leher :Pembesaran KGB (-) Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung reguler, suara tambahan-/- Sistem Respiratori
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/- Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :Datar, lesi –
Palpasi :Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Edema -/-
Genitalia dan Anus: Tidak diperiksa
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Neurologis
Pupil : Bulat, Isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

Gejala Peningkatan TIK : tidak ditemukan

Saraf Kranialis : Baik

Keseimbangan dan Koordinasi : Baik

Sensibilitas : Baik

Motorik

1. Refleks Fisiologis : Tidak ada kelainan (++/++)

Kekuatan otot :
 IKHTIAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien laki-laki berumur 39 tahun datang ke RS dengan
keluhan cemas sejak 2015. Keluhan disertai gelisah badan
gemetar, telapak tangan berkeringat banyak dan jantung
berdebar-debar, keluhan menetap dari tahun 2015. keluhan
tersebut menganggu aktifitas sehari-hari pasien. Keluhan
muncul apabila pasien melihat ambulan, darah dan keranda.
Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang pria
sesuai umur. Penampilan rapi, menggunakan kemeja, celana
panjang dan masker putih. Pasien tampak cemas dan ekspresi
wajah nya terlihat sedikit waspada dan takut. Perawakan
tubuh baik dan wajah sesuai umur. Perawatan diri baik. Mood
cemas, afek kesan cemas dan empati dapat dirabarasakan.
Tilikan derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan
berusaha mengobati) dan pasien dapat dipercaya.
 FORMULASI DIAGNOSIS
Pasien laki-laki berumur 39 tahun datang ke RS dengan keluhan
cemas sejak 2015. Keluhan disertai gelisah badan gemetar, telapak
tangan berkeringat banyak dan jantung berdebar-debar, keluhan menetap
dari tahun 2015. keluhan tersebut menganggu aktifitas sehari-hari pasien.
Keluhan muncul apabila pasien melihat ambulan, darah dan keranda.

Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang pria sesuai umur.

Penampilan rapi, menggunakan kemeja, celana panjang dan masker
putih. Pasien tampak cemas dan ekspresi wajah nya terlihat sedikit
waspada dan takut. Perawakan tubuh baik dan wajah sesuai umur.
Perawatan diri baik. Mood cemas, afek kesan cemas dan empati dapat
dirabarasakan. Tilikan derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan
berusaha mengobati) dan pasien dapat dipercaya.

Setelah wawancara dengan pasien ditemukan adanya psikopatologi

yang menyebabkan distress dan disabilitas dalam fungsi dan aktivitasnya
sehari-hari, oleh karena itu dapat disimpulkan pasien mengalami
gangguan jiwa yang sesuai dengan defisini yang tercantum dalam
PPDGJ III.
 Formulasi Diagnosis, Aksis 1
a. Gangguan mental organic (F0), dapat tersingkirkan karena tidak ada penyakit fisik yang bermakna, tidak
adanya penurunan fungsi kognitif, berdasarkn riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala dan kejang.

b. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan, karena dari
pengakuan pasien dan keluarga pasien, pasien menyangkal penggunaan zat psikoaktif.

c. Gangguan kriteria kelompok skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham (F2) dapat
disingkirkan, karena pasien tidak mengalami halusinasi auditorik, waham kejar, dan waham kebesaran

d. Gangguan perasaan (afektif/mood) (F3) dapat disingkirkan karena pasien tidak memiliki perasaan sedih
yang berlarut-larut selama beberapa hari hingga minggu, ataupun tidak bersemangat dalam beraktivitas
selama beberapa hari hingga minggu, ataupun perasaan sedih dan tidak semangat dalam waktu yang
bersamaan.

e. Gangguan Anxietas (F4) tidak dapat disingkirkan karena pasien menunjukkan gejala cemas disertai
gelisah badan gemetar, telapak tangan berkeringat banyak dan jantung berdebar-debar.
sehingga pasien ini masuk ke dalam PPDGJ-III Gangguan Anxietas dan dapat didiagnosis dengan
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
 Formulasi Diagnosis

Aksis II
Karena tidak didapatkan gangguan kepribadian dan retardasi mental
maka diagnosis aksis II tidak ada.

Aksis III
Tidak ada penyakit medik umum

Aksis IV
Adanya permasalahan dengan pekerjaan pasien, yaitu beban
pekerjaan pasien yang sangat banyak.

Aksis V
Pada pasien ini didapatkan Global Assesment of Functioning (GAF)
scale 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
 Evaluasi Multiaksial
1. Aksis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
2. Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
3. Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis
4. Aksis IV : Adanya masalah dengan pekerjaan
5. Aksis V : Global Assesment of Functioning (GAF) scale 60-51

Diagnosis Banding
Gangguan Panik.

Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
 Rencana Terapi

1.Psikofarmaka
Antiansietas golongan benzodiazepin : Clobazam 2x10mg

2.Psikoterapi
a.Psikoedukasi pada pasien
• Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien.
• Menjelaskan dan mengingatkan pasien mengenai pentingnya minum obat sesuai
aturan dan datang untuk kontrol ke Poli Jiwa RS Polri.

b.Psikoterapi suportif
• Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan masalah dan
keluhannya.
• Sugesti : menanamkan secara perlahan kepada pasien bahwa halusinasi dan waham
tersebut tidak benar serta pasien dapat bangkit dari kesedihan atas kegagalan rumah
tangganya.
• Reassurance: memberikan informasi dan edukasi kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk mengendalikan atau menghilangkan keluhan yang dialami.
• Keluarga : keluarga dapat dijadikan sebagai tempat untuk membantu memecahkan
segala masalah dan bercerita agar pasien mampu menyesuaikan diri di berbagai
kondisi lingkungan.