LAPORAN KASUS

KISTA RADIKULAR

DI SUSUN OLEH :

FADLI ARIANSYAH
23149011120

Dosen Pembimbing: Ns. Aris Citra Wisuda, S.Kep., M.Kes., M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fadli Ariansyah

Semester/ Tingkat :I
Tempat Praktek : Rumah Sakit Islam Ar Rasyid Palembang
Tanggal Pengkajian : 06 November 2023

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Tn.J
2. Umur : 47 Tahun
3. Alamat : Palembang
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/ RB : 06 November 2023
6. Nomor Rekam Medis : 095459
7. Bangsal : Umi Kalsum
8. Diagnosa Medis : Kista Radikuler
- Pola hidup (konsumsi/ alkohol/ olahraga, dll)

PENGKAJIAN

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh bengkak di pipi sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan nyeri ± 1 bulan yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien tidak ada Riwayat penyakit
Alaergi : Tidak ada
 Obat – obatan : Tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit menular : Tidak ada
Penyakit Keturunanan : Tidak ada
5. Genogram

Ket :
: Perempuan

: Laki – laki

: Perempuan meninggal

: Klien

: Menikah

: Keturunan

C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Tipe tempat tinggal : Komplek Rumah Sederhana
2. Jumlah kamar : 2 Kamar
3. Jumlah penghhuni : 4 Orang
4. Kondisi tempat tinggal : Bersih dan Nyaman

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH

Keadaan Umum : Pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 5
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Glascow Coma Scale : E = 4 M = 6 V= 5
Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 36
 Pernafasan : 20 x/m

1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
a. Dispnea : (-) Ya (√) Tidak
b. Perokok : (-) Ya (√) Tidak
c. Pengetahuan batuk efektif : Belum mengetahui cara batuk efektif.
d. Hasil Temuan Lain :
Data Objektif
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Perkusi : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Tidak ada kelainan
 Auskultasi : Tidak ada kelainan
a. Suara napas : Vaskular
b. Kesismetrisan : simetris dada kiri dan kanan
c. Penggunaan otot bantu pernapasan (-) Ya (√) Tidak
d. Pernapasan cuping hidung (-) Ya (√ ) Tidak
e. Batuk : Tidak
f. Sputum : Tidak Ada
g. Taktil fremitus
Perkusi paru : resonan/sonor
a. Sianosis : Tidak
b. Hasil Temua Lain : Tidak Ada Kelainan
2. Sistem Kardio vaskuler
Data Objektif
Inpeksi : Dada Kanan dan Dada Kiri Simetris
Perkusi : Resonan atau Sonor
Palpasi : Tidak Ada Kelainan
Auskultasi : Tidak Ada Kelainan
1. Tekanan darah berbaring : 120/60 mmHg Duduk : 120/75 mmHg
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : Lub Dub
3. Ekstremitas : suhu 36 Warna : Merah Muda
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : Kurang dari 2 detik
Varises : Tidak Ada Plebitis : Tida Ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Tidak Ada Kelainan
Membrane mukosa : bibir Merah muda
Konjungtiva : Tidak ada kelainan Sclera : Tidak ada kelainan
4. Hasil temuanlain : Tidak Ada

Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : Tidak Ada
b. Riwayat edema ( - ) batuk berdarah ( - ) perawatannya : Tidak Ada
c. Hasil temuan lain : Tidak Ada Kelainan

3. SistemMuskuloskletal
Data Subyektif
a. Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
Fraktur : Tidak Ada Kapan (-)
Kondisi : (-) Pengobatan (-)
Sembuh : (-)

4. SistemPersarafan
Data Subyektif
a. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Tidak Ada
 Kapan (-) Kondisi (-)
Pengobatan (-) Sembuh (-)
b. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler :
Kapan (-) Kondisi (-)
Pengobatan (-) Sembuh (-)
c. Penurunan sensori : Tida Ada
Kesemutan/kebas/kelemahan : (-) Lokasi (-)
b. Diplopia : (-) Amnesia (-)

Data Objektif
a. Paralisis : Tidak Ada Kelainan
b. Letargi : Tidak Ada bahasa (-)
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Tidak Ada
d. Fungsisaraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : Tidak Ada Kelaianan
NC II : Tidak Ada Kelaianan
NC III : Tidak Ada Kelaianan
NC IV : Tidak Ada Kelaianan
NC V : Tidak Ada Kelaianan
NC VI : Tidak Ada Kelaianan
NC VII : Tidak Ada Kelaianan
NC VIII : Tidak Ada Kelaianan
NC IX : Tidak Ada Kelaianan
NC X : Tidak Ada Kelaianan
NC XI : Tidak Ada Kelaianan
NC XII : Tidak Ada Kelaianan

e. Fungsimotorik :
Infeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Normal
Kemampuan berjalan : Normal
Kemampuan kooridinasi : Normal
 Tremor : Tidak Ada
Kemampuan pergerakan sendi : Normal
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot : Normal
Kemampuan mobilisasi : Normal
Deformitas : Tidak Ada Kelainan
Sendi bengkak :Tidak Ada
Piting edema : Tidak Ada
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : Normal trisep : Normal
fatella : normal archiles : Normal
Reflek patologis : Normal
g. Hasil temuan lain : Tidak Ada

2. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit (-)
b. Keluhan klien (-)
c. Gatal (-)
d. Hasil Temua Lain : Tidak Ada

Data Objektif
a. Adanya lesi / luka/ eritema : (-)
b. Lokasi lesi /luka/ eritema : (-)
c. Jumlahlesi /luka/ eritema : (-)
d. Stadium luka : (-)
e. Warna luka : (-)
f. Ukuran luka : (-)
g. Tanda – tandaluka : (-).
h. Hasil Temua Lain : Tidak Ada
3. Sistem Perkemihan
Data Objektif
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : (-)
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : (-)
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : (-)
d. Kesulitan BAK : (-)
e. Pola BAK : Normal Frekuensi BAK : 6-7 Kali
f. Hasil Temuan Lain : Tidak Ada
Data Subjektif
a. Retensiurin : (-) inkontinensia urine (-)
Distensi : (-)
Karak teristik urine :
Jumlah : 900 ml Bau (-)
Warna : Kekuningan
Hasil temuan lain : Tidak Ada

4. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : Tidak Ada
b. Kebiasaan makan : (-)
c. Jenis diet : Nasi Lunak TKTP
d. Jumlah makanan per hari : 3 x 1 Hari
e. Kehilangan selera makan : (-)
f. Mual : tidak, Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak Kuadran / region : (-)
h. Gangguan mengunyah : (-) Menelan : (-)
i. Pola BAB : Pagi, Frekuensi : 1-2 Kali,
konsistensi kesulitan : Tidak Ada
j. Hasil temuanlain : Tidak Ada
Data Objektif
a. BB sekarang : 65 kg, TB : 157 cm, Bentuk tubuh : Proposional
 b. Halitosis (bau mulut ) : Iya
c. Kondisi mulut : simetris, gigi : Caries dan kotor, Lidah : (-)
faring : (-) , tonsil : (-)
d. Pemeriksaan abdomen : Tidak Ada Kelainan
e. Inspeksi : Tidak Ada Kelaian
Auskultuasi : Tidak Ada Kelaian
Perkusi : Tidak Ada Kelaian
Palpasi : Tidak Ada Kelaian
f. Hernia/massa : Tidak Ada
g. Pola BAB : Pagi, Frekuensi : (1-2Kali) warna : Kecoklatan
konsistensi : Lunak Padat
bau : Khas
h. Anus : (-) kebersihan : (-) hemoroid : (-) lesi : (-)
Massa : Tidak Ada
i. Hasil temuanlain : Tidak Ada

5. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksimata/telinga : tidak, Kapan (-)
b. Riwayat trauma infeksimata/telinga : tidak, Kapan (-)
c. Riwayat katarak : tidak Kapan (-)
d. Riwayat glaucoma : tidak, Kapan (-)
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak, Kapan (-)
f. Gangguan penglihatan : diplopia : (-)
Penurunan penglihatan : Tidak
Fotophobia : (-)
g. Kemampuan pendengaran : Normal
h. Nyeri hidung/telinga : Tidak
i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak
j. Sensasi pengecapan : Tidak
k. Hasil temuanlain : Tidak Ada
Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Normal
b. Lapang padang : Normal
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : Normal
d. Pemeriksaan fisik mata : area orbital ; edema : Tidak Ada
hematom : Tidak ada, lesi/luka : Tidak ada, massa : Tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : Normal, kunjungtiva : Normal
f. Sclera : Normal, kornea : Normal, iris : Normal
g. Pupil : bentuk : Normal, ukuran : (-)
h. Kesimetrisan : Simetris, reaksi terhadap cahaya : Ya
i. Hasil temuanlain : Tidak Ada

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : simetris, bentuk : (-)
Luka/lesi : TidakAda, massa : Tidak Ada
Keluar cairan : Tidak Ada, perdarahan/epistaksis : Tidak Ada
b. Palpasi : perubahan anatomis : Tidak Ada, nyeri : Tidak Ada
c. Sinus frontalis : Tidak Ada, sinus maksilaris : Tidak Ada
d. Patensi aliran udara dalamnares : Tidak Ada
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : Normal
b. Inspeksi telinga dalam : Normal, kebersihan : Bersih, Lesi : Tidak Ada
massa : Tidak Ada, serumen : Tidak Ada
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : Tidak Ada, massa : Tidak Ada
d. Pemeriksaan rinne : Tidak Ada, weber : Tidak Ada
Swabach : Tidak Ada
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada
6. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : Tidak Ada
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak Ada
c. Kedutan otot : Tidak Ada
d. Kejang/riwayat kejang : Tidak Ada
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada

Data Objektif
a. Intake cairan : Terpasang Infus
b. Output cairan : (-)
c. Balance cairan : (-)
d. Muntah : Tidak Ada, diare : Tidak
e. Turgor kulit : Elastis
f. Tekstur kulit : Normal
g. Kelembaban kulit : Normal
h. Kelembaban membrane mukosa : Normal
i. Tekstur lidah : Normal
j. Tekanan vena jugularis : Normal
k. Edema : Tidak Ada
Umum : Tidak Ada
l. Lingkar abdomen : (-)
m. Perpusi perifer : (-)
n. Hasil temuan lain : Tidak Ada

7. Sistem Imun
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : Tidak Ada
Sebutkan : (-)
b. Reaksinya : (-)
c. Perubahan imunitas sebelumnya : (-)
 Penyebab : (-)
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : (-)
e. Perilaku resiko tinggi : (-)
f. Transfuse darah/jumlah : (-) Kapan : (-)
g. Riwayat infeksikronis : (-)
h. Riwayat Pembedahan : (-)
i. Riwayat imunisasi dewasa : (-)
j. Riwayat penggunana obat-obat steroid : (-)
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : (-)
l. Pembesaran kelenjar limfe : (-)
m. Hasil temuanlain : Tidak Ada

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : (-)
b. Purpura/perdarahan subkutan (-) dermatitits (-)
Imflamasi (-) pengeluaran secret (-)
Ulticaria (-) Dimana (-) banyaknya (-)
c. Kemerahan di kulit (-)
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : (-)
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada

8. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : (-)
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : (-)
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : (-)
Data Objektif
a. Wanita :
1. Usia menarche : (-) Lama siklus haid (-)
Menstruasi terakhir : (-)
Gangguan menstruasi : (-), Menopause : (-)
 2. Rabbas vagina : (-) Warna (-)
Bau : (-) banyaknya (-)
Waktu keluar : (-)
3. Penggunaan alat kontrasepsi : (-) Jenisnya : (-)
4. Pemeriksaan payudara : (-)
5. Pemeriksaan PAP Smear : (-)
6. Hasil temuan lain : Tidak Ada
b. Pria :
1. Rabbas penis : (-) Warna : (-)
2. Gangguan prostat : (-)
3. Sirkumsisi : (-)
4. Vasektomi : (-)
5. Hasil temuan lain : (-)
9. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : tidak, Kapan (-) Jumlah (-)

E. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Ibu Rumah Tangga
b. Perasaan bosan/ tidakpuas : Tidak Ada
c. Keterbatasan karena kondisi : Tidak Ada
d. Lama waktu tidur : malam 6-8 Jam siang : 1-2 Jam
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada

Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : Baik
Kardiovaskuler : Normal
Pernafasan : Normal
b. Status mental : Mandiri
c. Mata merah : Tidak
 d. Kelopak mata berwarna gelap : (-)
e. Terlihat menguap : (-)
f. Hasil temuanlain : Tidak Ada

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data Subjektif
a. Factor-faktor stress : Tidak Ada
b. Cara mengatasi stress : Tidak Ada
c. Masalah-masalah : Tidak ada
d. Status hubungan : Baik
e. Factor-faktor budaya : Tidak Ada
f. Gaya hidup : Baik
g. Perasaan ketidak berdayaan : Tidak ada
h. Peran dalam keluarga : Baik
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : Baik
j. Orang pendukung : Keluarga
k. Komunikasi dengan orang lain : Baik
l. Hasil temuan lain : Tidak Ada

Data Objektif
a. Status emosional : cemas
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Tidak ada
c. Bicara :j elas, afasia
d. Kemampuan komunikasi non verbal : Normal
e. Hasil temuanlain : Tidak Ada

3. Activity Daily Living

Data Subjektif
a. Aktifitas sehari-hari : Mandiri, mobilitas : Normal
Makan : Dibantu, kebersihan diri : Bersih
Berpakaian : Rapi, toileting : Dibantu
 Bantuan diberikan oleh : Suami
Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif
a. Penampilan umum : Baik
b. Cara berpakaian : Sesuai
c. Bau badan : Tidak
d. Kebersihan badan : Normal, kuku : Normal
Kulit kepala : Normal, kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada
4. Ketidak nyamanaan
Data Subjektif
a. Perasaan Nyeri : Iya, intensitas : Skala nyeri 4
Frekuensi : Hilang timbul, durasi : 2 menit
Kualitas : penjalaran
b. Factor-faktor pencetus : Kista Radikular
c. Factor pemberat : tidak ada
d. Cara menghilangkan : Obat dan Pembedahan, keberhasilan : Tinggi
e. Hasil temuan lain : Tidak Ada

Data Objektif
a. Mengerutkan muka : Iya, menjaga area nyeri : Iya
b. Respon emosional : Baik, penyempitan focus : Normal
c. Hasil temuan lain : Tidak Ada
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal & Hasil Harga
Jenis Pemeriksaan Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Normal
06-11-2023 Hemoglobin 13.0 12,3 – 15,3 g/dL Normal
Eritrosit 4,4 3,9 – 5 10^6/µL Normal
Leukosit 6,29 5 – 10 10^3/µL Normal
Trombosit 257 150 – 450 10^3/µL Normal
Hematokrit 38,5 35 - 47 % Normal
Waktu Pendarahan 2 1–3 Menit Normal
Waktu Pembekuan 10 9 - 15 Menit Normal
Glukosa Sewaktu 83 80 -120 mg/dL Normal
Ureum Darah 14,01 15 – 39 mg/dL Low
Creatinine 0,8 0,6 – 1,1 mg/dL Normal

2. Pemeriksaan Diagnostik
1) Rontgen Panoramik : Terdapat kista di area maksilaris
2) Rontgen Thorax : Tidak ada kelainan
3) EKG : Tidak ada kelainan
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 095459
No. Kamar Bed :U m i k a l s u m Hari/ tanggal : Senin, 06-11- 2023

Nama dan
Masalah
No Data Senjang Etiologi Paraf
Keperawatan
Perawat
1 Ds : Pasien Terjadi pembesaran Nyeri Akut Fadli A
mengatakan nyeri di kista
bagian pipi
Erosi dan menekan
Do : Pasien tampak gigi disekitar kista
sesekali memegang
pipi Merangsang
receptor nyeri
disekitarnya

Nyeri Akut
2 Ds : Pasien Adanya kolonisasi Resiko Tinggi Fadli A
mengatakan mikroorganisme Infeksi
bengkak pada pada rongga mulut
daerah pipi kiri atas di sekitar kista

Do : Tampak Meningkatnya
pembekakan di pajanan terhadap
daerah pipi agen infalmasi

Resiko tinggi infeksi

3 Ds : Pasien Perubahan status Cemas Fadli A
mengatakan kesehatan
khawatir terhadap
penyakit yang Kurang pengetahuan
diderita tentang penyakit

Do : Pasien sering Cemas

bertanya tentang
penyakit
Klien tampak cemas
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Resiko tinggi infeksi
3. Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder : supresi respon inflamasi.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

NURSING PLANING (SDKI,SLKI,SIKI)

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki Laki No. MedisRecord : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Senin, 06-11- 2023

No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama dan

Keperawatan (SMART) Keperawatan TT perawat
1 Nyeri akut 08.30 Setelah dilakukan 1. Kaji skala Fadli A
berhubungan asuhan nyeri
dengan agen cidera keperawatan 2. Kaji TTV
biologis selama 3 x 24 jam 3. Ajarkan teknik
diharapkan nyeri relaksasi nafas
DS : Pasien pada pasien dalam
mengatakan nyeri di berkurang dengan 4. Atur posisi
bagian pipi kriteria hasil : nyaman pasien
1. Nyeri berkurang 5. Berikan
DO : Pasien tampak dengan skala informasi
sesekali memegang nyeri 2 mengenai
pipi 2. Pasien tidak nyeri
mengeluh nyeri 6. Kolaborasi
3. Pasien tampak dengan tim
tenang medis lainnya
4. Pasien dapat dalam
tidur dengan pemberian
tenang analgesik
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda Fadli A
infeksi berhubungan asuhan dan gejala
dengan keperawatan infeksi
ketidakadekuatan selama 3 x 24 jam 2. Cuci tangan
pertahanan diharapkan klien sebelum dan
sekunder : supresi terhindar dari sesudah
respon inflamasi. resiko infeksi kontak dengan
dengan kriteria pasien dan
DS : Pasien hasil : lingkungan
mengatakan  Tidak adanya pasien
bengkak pada tanda – tanda 3. Anjurkan
daerah pipi kiri atas infeksi pasien cuci
 Integritas kulit tangan
Do : Tampak baik sebelum dan
pembekakan sesudah
didaerah pipi pasien menyentuh
daerah
penyakit
4. Kolaborasi
dalam
pemberian
obat antibiotik
3 Cemas berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- Fadli A
dengan perubahan tindakan tanda cemas.
status kesehatan keperawatan 2. Monitor TTV
ditandai dengan selama 1 x 24 jam 3. Ciptakan
mengekspresikan diharapakan suasana
kekhawatiran, kecemasan terapeutik
ketakutan. menurun atau untuk
pasien dapat menumbuhkan
Ds : Pasien tenang dengan kepercayaan
mengatakan kriteria : 4. Anjurkan
khawatir dengan 1. Tidak terdapat keluarga untuk
penyakit yang perilaku gelisah selalu
diderita 2. TTV stabil disamping dan
3. Konsentrasi mendukung
Do : membaik pasien
- Pasien tampak 4. Pola tidur 5. Latih teknik
cemas membaik relaksasi napas
- Pasien sering dalam
 bertanya tentang
penyakit yang
diderita

NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Senin, 06-11- 2023

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 Nyeri akut 08.30 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri 5 Fadli A
(D.0077) nyeri 2. TTV :
2. Mengkaji TTV - TD : 144/92
3. Mengajarkan mmHg
teknik - HR : 84 x/mnt
relaksasi nafas - RR : 22 x/mnt
dalam - T : 36,5 OC
4. Mengatur 3. Pasien mulai
posisi nyaman melakukan teknik
pasien relaksasi napas
5. Memberikan dalam
informasi 4. Pasien dalam posisi
mengenai semi fowler
nyeri 5. Pasien sudah
09.30 6. Berkolaborasi mengerti tentang
dengan tim penyakit yang
medis lainnya diderita
dalam 6. Terapi obat :
pemberian - Keterolac inj
analgesik
2 Resiko tinggi 08.30 - Memonitor 1. Adanya bengkak Fadli A
infeksi tanda dan dan merah di
(D.0142) gejala infeksi daerah pipi
- Mencuci sebelah kiri
tangan sebelum 2. Melakukan Five
dan sesudah Moment Cuci
kontak dengan tangan
pasien dan 3. Pasien sudah
 lingkungan mulai mencuci
pasien tangan sebelum
- Menganjurkan dan setelah
pasien cuci menyentuh daerah
tangan sebelum penyakit
dan sesudah 4. Terapi obat :
menyentuh - Metronidazole
daerah Flash
penyakit - Ceftriaxone inj
09.30 - Berkolaborasi
dalam
pemberian obat
antibiotik
3 Cemas 08.30 1. Memonitor 1. Cemas mulai Fadli A
(D.0080) tanda-tanda berkurang
cemas. 2. TTV :
2. Memonitor - TD : 144/92
TTV mmHg
3. Menciptakan - HR : 84 x/mnt
suasana - RR : 22 x/mnt
terapeutik - T : 36,5 OC
untuk 3. Pasien mulai
menumbuhkan bercerita tentang
kepercayaan penyakitnya
4. Menganjurkan 4. Keluarga selalu
keluarga untuk mendampingi
selalu pasien
disamping dan 5. Pasien mulai
mendukung melakukan teknik
pasien relaksasi napas
5. Melatih teknik dalam
relaksasi
napas dalam
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Selasa, 07-11- 2023

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 Nyeri akut 15.00 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri 4 Fadli A
(D.0077) nyeri 2. TTV :
2. Mengkaji TTV - TD : 140/85
3. Mengajarkan mmHg
teknik - HR : 84 x/mnt
relaksasi nafas - RR : 20 x/mnt
dalam - T : 36,2 OC
4. Mengatur 3. Pasien mulai
posisi nyaman melakukan teknik
pasien relaksasi napas
16.00 5. Berkolaborasi dalam
dengan tim 4. Pasien dalam posisi
medis lainnya semi fowler
dalam 5. Terapi obat :
pemberian - Keterolac inj
analgesik
2 Resiko tinggi 15.00 1. Memonitor 1. Adanya bengkak Fadli A
infeksi tanda dan dan merah di
(D.0142) gejala infeksi daerah pipi
2. Mencuci sebelah kiri
tangan sebelum 2. Melakukan Five
dan sesudah Moment Cuci
kontak dengan tangan
pasien dan 3. Terapi obat :
lingkungan - Metronidazole
pasien Flash
16.00 3. Berkolaborasi - Ceftriaxone inj
dalam
pemberian obat
antibiotik
3 Cemas 15.00 1. Memonitor 1. Cemas mulai Fadli A
(D.0080) tanda-tanda berkurang
 cemas. 2. TTV :
2. Memonitor - TD : 140/85
TTV mmHg
3. Menciptakan - HR : 84 x/mnt
suasana - RR : 20 x/mnt
terapeutik - T : 36, 2OC
untuk 3. Pasien mulai
menumbuhkan bercerita tentang
kepercayaan penyakitnya
4. Menganjurkan 4. Keluarga selalu
keluarga untuk mendampingi
selalu pasien
disamping dan 5. Pasien mulai
mendukung melakukan teknik
pasien relaksasi napas
5. Melatih teknik dalam
relaksasi napas
dalam
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Rabu, 08-11-2023

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
1 Nyeri akut 21.00 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri 3 Fadli A
(D.0077) nyeri 2. TTV :
2. Mengkaji TTV - TD : 130/82
3. Mengatur mmHg
posisi nyaman - HR : 82 x/mnt
pasien - RR : 20 x/mnt
21.20 4. Berkolaborasi - T : 36, 4 OC
dengan tim 3. Pasien dalam posisi
medis lainnya semi fowler
dalam 4. Terapi obat :
pemberian - Keterolac inj
analgesik
2 Resiko tinggi 21.00 1. Memonitor 1. Adanya bengkak Fadli A
infeksi tanda dan dan merah di
(D.0142) gejala infeksi daerah pipi
2. Mencuci sebelah kiri
tangan sebelum 2. Melakukan Five
dan sesudah Moment Cuci
kontak dengan tangan
pasien dan 3. Terapi obat :
lingkungan - Metronidazole
pasien Flash
21.20 3. Berkolaborasi - Ceftriaxone inj
dalam
pemberian obat
antibiotik
3 Cemas 1. Memonitor 1. Cemas mulai Fadli A
(D.0080) tanda-tanda berkurang
cemas. 2. TTV :
2. Memonitor - TD : 130/82
TTV mmHg
3. Menciptakan - HR : 82 x/mnt
 suasana - RR : 20 x/mnt
terapeutik - T : 36,4 OC
untuk 3. Pasien mulai
menumbuhkan bercerita tentang
kepercayaan penyakitnya
4. Menganjurkan 4. Keluarga selalu
keluarga untuk mendampingi
selalu pasien
disamping dan
mendukung
pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Senin, 06-11-2023

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama

Keperawatan dan TT
Perawat
1 Nyeri akut berhubungan 14.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
dengan agen cidera biologis nyeri di bagian pipi

O:
- Pasien tampak
sesekali memegang
pipi
- Skala nyeri 5
- TTV :
TD : 144/92 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 OC

A : Nyeri Akut belum

teratasi

P:
- Mengkaji skala
nyeri
- Mengkaji TTV
- Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- Mengatur posisi
nyaman pasien
- Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya dalam
pemberian
analgesik
2 Resiko tinggi infeksi 14.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
berhubungan dengan bengkak pada daerah
ketidakadekuatan pipi kiri atas
pertahanan sekunder :
supresi respon inflamasi. O : Tampak
pembekakan didaerah
pipi pasien

A : Resiko tinggi
infeksi

P:
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Menganjurkan
pasien cuci tangan
sebelum dan
sesudah
menyentuh daerah
penyakit
- Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik
3 Cemas berhubungan dengan 14.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
perubahan status kesehatan khawatir dengan
penyakit yang diderita

O:
- Pasien tampak
cemas
- Pasien sering
bertanya tentang
penyakit yang
diderita
- TTV :
 TD : 144/92 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 OC

A : Cemas belum
teratasi

P:
- Memonitor tanda-
tanda cemas.
- Memonitor TTV
- Menciptakan
suasana terapeutik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Menganjurkan
keluarga untuk
selalu disamping
dan mendukung
pasien
- Melatih teknik
relaksasi napas
dalam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Selasa, 07-11-2023

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama

Keperawatan dan TT
Perawat
1 Nyeri akut berhubungan 20.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
dengan agen cidera biologis nyeri di bagian pipi
masih terasa

O:
- Pasien tampak
sesekali memegang
pipi
- Skala nyeri 4
- TTV :
TD : 140/85 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,2 OC

A : Nyeri Akut teratasi

sebagian

P:
- Mengkaji skala
nyeri
- Mengkaji TTV
- Mengatur posisi
nyaman pasien
- Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya dalam
pemberian
analgesik
2 Resiko tinggi infeksi 20.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
berhubungan dengan bengkak pada daerah
 ketidakadekuatan pipi kiri atas
pertahanan sekunder :
supresi respon inflamasi. O : Tampak
pembekakan didaerah
pipi pasien

A : Resiko tinggi
infeksi

P:
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik
3 Cemas berhubungan dengan 20.00 S : Pasien mengatakan Fadli A
perubahan status kesehatan khawatir dengan
penyakit yang diderita

O:
- Pasien masih
terlihat cemas
- TTV :
TD : 140/85 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,2 OC

A : Cemas teratasi
sebagian

P:
- Memonitor tanda-
tanda cemas.
- Memonitor TTV
 - Menciptakan
suasana terapeutik
untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Menganjurkan
keluarga untuk
selalu disamping
dan mendukung
pasien

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : rabu, 08-11-2023

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama

Keperawatan dan TT
Perawat
1 Nyeri akut berhubungan 08.30 S : Pasien mengatakan Fadli A
dengan agen cidera biologis hanya nyeri sesekali

O:
- Skala nyeri 3
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,4 OC

A : Nyeri Akut teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
perawatan dirumah
2 Resiko tinggi infeksi 08.30 S : Pasien mengatakan Fadli A
berhubungan dengan bengkak sudah mulai
 ketidakadekuatan membaik
pertahanan sekunder :
supresi respon inflamasi. O : Tidak ada tanda –
tanda infeksi

A : Resiko tinggi
infeksi teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
perawatan dirumah
3 Cemas berhubungan dengan 08.30 S : Pasien mengatakan Fadli A
perubahan status kesehatan sudah mengerti dan
menerima tentang
penyakit

O:
- Pasien masih
terlihat cemas
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,4 OC

A : Cemas teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
perawatan dirumah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn,J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Senin, 06-11-2023
Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore
1 Nyeri akut 14.00 S : Pasien Fadli A - -
berhubungan mengatakan nyeri di
dengan agen bagian pipi
cidera biologis
O:
- Pasien tampak
sesekali
memegang pipi
- Skala nyeri 5
- TTV :
TD : 144/92
mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 OC

A : Nyeri Akut belum

teratasi
 P:
- Mengkaji skala
nyeri
- Mengkaji TTV
- Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- Mengatur posisi
nyaman pasien
- Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya dalam
pemberian
analgesik
2 Resiko tinggi 14.00 S : Pasien Fadli A - -
infeksi mengatakan bengkak
berhubungan pada daerah pipi kiri
dengan atas
ketidakadekuatan
pertahanan O : Tampak
sekunder : supresi pembekakan didaerah
respon inflamasi pipi pasien

A : Resiko tinggi
infeksi
 P:
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
- Menganjurkan
pasien cuci
tangan sebelum
dan sesudah
menyentuh
daerah penyakit
- Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik
3 Cemas 14.00 S : Pasien Fadli A - -
berhubungan mengatakan khawatir
dengan perubahan dengan penyakit yang
status kesehatan diderita
ditandai dengan
mengekspresikan O:
kekhawatiran, - Pasien tampak
ketakutan cemas
- Pasien sering
bertanya tentang
 penyakit yang
diderita
- TTV :
TD : 144/92
mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 OC

A : Cemas belum
teratasi

P:
- Memonitor
tanda-tanda
cemas.
- Memonitor TTV
- Menciptakan
suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Menganjurkan
keluarga untuk
selalu disamping
dan mendukung
pasien
- Melatih teknik
 relaksasi napas
dalam

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Selasa, 07-11-2023
Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
1 Nyeri akut - 20.00 S : Pasien Fadli A -
berhubungan mengatakan nyeri di
dengan agen bagian pipi masih
cidera biologis terasa

O:
- Pasien tampak
sesekali
memegang pipi
- Skala nyeri 4
- TTV :
TD : 140/85
mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 T : 36,2 OC

A : Nyeri Akut
teratasi sebagian

P:
- Mengkaji skala
nyeri
- Mengkaji TTV
- Mengatur posisi
nyaman pasien
- Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya dalam
pemberian
analgesik
2 Resiko tinggi - 20.00 S: Pasien mengatakan Fadli A -
infeksi bengkak pada daerah
berhubungan pipi kiri atas
dengan
ketidakadekuatan O : Tampak
pertahanan pembekakan didaerah
sekunder : supresi pipi pasien
respon inflamasi
A : Resiko tinggi
infeksi
P:
- Memonitor tanda
 dan gejala infeksi
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
- Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik
3 Cemas - 20.00 S : Pasien Fadli A -
berhubungan mengatakan khawatir
dengan perubahan dengan penyakit yang
status kesehatan diderita
ditandai dengan
mengekspresikan O:
kekhawatiran, - Pasien masih
ketakutan terlihat cemas
- TTV :
TD : 140/85
mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,2 OC

A : Cemas teratasi
sebagian
P:
- Memonitor
tanda-tanda
cemas.
- Memonitor TTV
- Menciptakan
suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Menganjurkan
keluarga untuk
selalu disamping
dan mendukung
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.J Diagnosa Medis : Kista Radikuler

Jenis Kelamin : Laki laki No. Medis Record : 095459
No. KamarBed : Umi Kalsum Hari/tanggal : Rabu, 08-11-2023
Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
1 Nyeri akut - - 08.30 S : Pasien Fadli A
berhubungan mengatakan hanya
dengan agen nyeri sesekali
cidera biologis
O:
- Skala nyeri 3
- TTV :
TD : 130/82
mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,4 OC

A : Nyeri Akut
teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
 perawatan dirumah
2 Resiko tinggi - - 08.30 S : Pasien Fadli A
infeksi mengatakan bengkak
berhubungan sudah mulai membaik
dengan
ketidakadekuatan O : Tidak ada tanda –
pertahanan tanda infeksi
sekunder : supresi
respon inflamasi A : Resiko tinggi
infeksi teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
perawatan dirumah
3 Cemas - - 08.30 S : Pasien Fadli A
berhubungan mengatakan sudah
dengan perubahan mengerti dan
status kesehatan menerima tentang
ditandai dengan penyakit
mengekspresikan
kekhawatiran, O:
ketakutan - Pasien masih
terlihat cemas
- TTV :
TD : 130/82
mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 T : 36,4 OC

A : Cemas teratasi

P : Terapi tetap
diteruskan selama
perawatan dirumah