LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOATRITIS DENGAN TINDAKAN

TOTAL KNEE REPLACEMENT PADA PASIEN NY.F
DI RUANG ZAMRUD – RS. PHC SURABAYA

Tanggal 29 Oktober s/d 2 November 2017

Oleh :
MUFHIDA PARANINGTYAS
173.0052

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOATRITIS DENGAN TINDAKAN
TOTAL KNEE REPLACEMENT PADA PASIEN NY.F
DI RUANG ZAMRUD – RS. PHC SURABAYA

Tanggal 29 Oktober s/d 2 November 2017

Oleh :
MUFHIDA PARANINGTYAS
173.0052

Surabaya, 2 November 2017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( Nisha Damayanti, S.Kep.,Ns.,M.Si ) ( Dwi Retno H, S.Kep.,Ns )

NIP. 03045 NIP. 1090141361
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 30 Oktober 2017 Jam : 21.00 WIB

Tgl MRS : 29 Oktober 2017 No Rekam Medik : 181XXXX
Ruang : Zamrud / 5-1 Diagnosa Medis : Total Knee
Replacement

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Ny.F 6. Pekerjaan : Peternak

2. Umur : 56 th 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Agama : Islam 8. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : Tidak Sekolag 9. Status Perkawinan : Kawin
5. Alamat : Pasuruan 10. Penanggung Biaya : Kakak

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Nyeri lutut pada kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Pada Tanggal 29 Oktober 2017, pkl 12.15 WIB pasien datang ke
front office Graha bersama adiknya untuk registrasi pendaftaran
Sekarang
tindakan operasi total knee replacement. Pasien mengatakan
nyeri lutut sebelah kiri, nyeri semakin berat jika dibuat aktifitas.
Nyeri dirasakan + 1 tahun. Pasien juga sering kontrol ke
dr.Taufin, sudah direncakan operasi pada bulan lalu tetapi pasien
masih berfikir dan akhirnya dijadwalkan ulang untuk tindakan
operasi pada tanggal 30 Oktober 2017. Setelah di ruangan
Zamrud 5-1 didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu :
TD: 138/80 mmHg, S: 36,50C, N : 80x/mnt, RR : 20x/mnt,
SPO2: 97% tanpa O2, GCS:426, Perfusi: HKM..
3. Riwayat Penyakit Tidak Ada
Dahulu
4. Riwayat Penyakit Tidak ada
Keluarga
5. Riwayat Alergi Alergi obat gatal dan obat asam urat, pasien lupa nama obat dan
reaksi alerginya terasa gatal saat minum obat tersebut.

6. Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis

Baik GCS : 426
7. Tanda Vital
TD : 138/80mmHg S : 36,50C SpO2 : 98% tanpa O2
N : 80x/Menit RR : 20x/Menit

C. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah
 D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6
1) B1 : Breath/Pernapasan
1. Inspeksi
a. Bentuk dada : Normo Chest e. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : Tidak f. Batuk : (-) Sekret : (-)
c. Pola napas : Normal g. Irama Napas : Reguler
d. Alat Bantu napas : Tidak ada
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : Teraba
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : Vesikuler
b. Suara napas tambahan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) B2 / Blood / Sirkulasi
1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : Hangat, Kering, Merah
b. Oedema : Tidak ada
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : Tidak ada
d. Parese : Tidak ada
e. Kelemahan : Tidak mengalami kelemahan
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : Mampu
Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Lapang pandang baik, pasien tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kea rah laeral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
 m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat bahu dan memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien dapat menjulurkan lidah, menggerakkan lidah ke kanan dan kiri,
posisi lidah simetris
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Memakai kateter : Ya, post op Total Knee Replacement
b. Kebersihan : bersih
c. Eliminasi Urine SMRS Frek : 6x/hari
Jumlah : 1500-2000 cc/hari Warna : Kuning pekat
d. Eliminasi Urine MRS Frek : 4x/hari
Jumlah :1000-1500 cc/hari Warna : Kuning pekat
e. Gangguan : Tidak ada
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan Mobilitas Fisik

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih
b. Membran Mukosa : Lembab
c. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
d. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
e. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : TKTP Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : Berkurang Mual : Ya (+)
Muntah : Tidak NGT : Tidak terpasang (-)
Frek minum : 5x/hari Jumlah : 1000cc Jenis : Air mineral
Makan tidak habis 1 porsi : hanya 3-5 sendok saja

BB SMRS : 82 Kg TB: 165 cm

BB MRS : 81 Kg
IMT : 29,7 (Obes I) LILA : 27 cm
Abdomen
a. Bentuk abdomen : Roundet
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
 c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/2hari (pada tgl 2 Nov 2017)
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lunak
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
3. Auskultasi
Peristatik Usus : 28 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Nausea

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Penyebaran rambut rata i. Kuku : Bersih
b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Sawo matang j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Terbatas karena terpasang kateter dan drain
e. Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5255
Keterangan :

5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan, 3 =

mampu melawan grafitasi, 2 = mampu menggerakkan sendi, 1 = terdapat kontraksi
otot, 0 = tidak ada kontraksi otot.
f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Sendi : deformitas pada sendi lutut kiri
h. Kelainan jaringan/trauma : tidak ada
i. Nyeri :
- O : nyeri dirasakan 5-7 kali/jam
- P : luka setelah operasi
- Q : di sayat
- R : lutut kiri
- S : 8 dari 10
- T : saat digerakkan
- U : meringis kesakitan
- V : nilai yang diharapkan pasien skala nyeri menjadi 0
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut
 E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
1) Sistem Penginderaan
1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : -
b. Luka : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA
1) Pola Istirahat Tidur
1. Istirahat tidur SMRS :
Siang : 15.00-16.00 WIB
Malam : 21.00-04.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS : -
Ny.E selalu memejamkan mata, membuka mata pada saat ada yang datang dan
mengajaknya berbicara.
3. Kualitas tidur : Baik
4. Masalah tidur : Tidak ada gangguan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS Skor :

1. Mandi 1 3 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan 1 3
2 : Alat bantu
3. Toileting/eliminasi 1 3
4. Mobilitas di tempat tidur 1 3 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah 1 3 4 : Tergantung /tidak mampu
6. Berjalan 1 3
7. Naik Tangga 1 -
8. Berbelanja 1 -
9. Memasak 1 -
10. Pemeliharaan rumah 1 -
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
Citra diri : pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran diri : pasien ingin cepat pulang bekumpul bersama keluarga dan beraktifitas
dirumah seperti biasanya
Identitas diri : pasien tidak memiliki suami dan anak

Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Peternak
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada
Pola nilai – Kepercayaan
Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : selama di RS Tn.A rajin melakukan sholat.
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) : Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya, pasien lebih banyak istirahat
Kemampuan adaptasi : baik
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik

(29 Oktober 2017)

A. Laboratorium
1. Darah Lengkap
a. Hemoglobin : 15,9 g/dL Normal : 11,7 – 15,5 g/dL
^
b. Leukosit / WBC : 11,2 10 3/µL Normal : 4-11 10^3/µL
2. Hitung Jenis
a. Eosinofil : 2% Normal : 0 – 7 %
b. Basofil : 0 % Normal : 0 – 1 %
c. Batang : 0 % Normal : 2 – 6 %
d. Segmen : 59 % Normal : 40 – 74 %
e. Limfosit : 32 % Normal : 25 – 33 %
f. Monosit : 7 % Normal : 3 – 9 %
^
g. Eritrosit / RBC : 4,73 10 6/µL Normal : 3,8 – 5,2 10^6/µL
h. Hematokrit / HCT / PCV : 40,7 10^3/µL Normal : 35,0 – 47,0 10^3/µL
i. Trombosit / PLT : 324 10^3/µL Normal : 150 – 450 10^3/µL
j. MCV : 86,0 FL Normal : 79 – 97 fL
k. MCH : 28,5 pg Normal : 27 – 31 pg
l. MCHC : 33,2 g/dL Normal : 32 – 36 g/dL
m. Waktu perdarahan : 2,30 menit Normal : 1,00 – 6,00 menit
n. Waktu pembekuan : 11,0 menit Normal : 8,00 – 15,00 menit
o. PPT : 10,2 detik Normal : < 15 detik
p. INR Single : 0,91 detik Normal : < 15 detik
q. KPPT : 22,1 detik Normal : < 34 detik
3. Faal Ginjal
a. BUN : 10,14 mg/dL Normal : 6-20 mg/dL
b. Serum Kreatinin : 0,68 mg/dL Normal : 0,51 – 0,95 mg/dL
 4. Elektrolit
a. Natrium : 142,8 mmol/L Normal : 136,0-144,0 mmol/L
b. Kalium : 3.96 mmol/L Normal : 3,6-5 mmol/L
c. Chlorida : 102,0 mmol/L Normal : 94,0-11,0 mmol/L
B. Serologi
HBSAg Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
HIV Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
HCV Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
C. Faal Hati
SGOT : 11 u/L Normal : < 50 u/L
SGPT : 13 u/L Normal : < 50 u/L
D. Radiologi
1. Artic Genu Non Kontras (tgl 30 Okt 2017)
Foto Genu Kiri AP/LAT
- Post Total Knee Replacement di sisi distal femur, posisi baik.
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi normal
- Subchondral bone layer normal
- Tak tampak fraktur, detruksi tulang
Kesimpulan
Post Total Knee Replacement distal femur, posisi baik
E. Thorax
- Cor : Normal
- Pulno : Nornal
Kesimpulan : Normal
F. ECG
Normal sinus rhytm
 III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

No Terapi Obat
Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Injeksi
1. Antrain 1 gr 3x1 1. Analgesic (anti nyeri) 1. Hipersensitivitas terhadap 1.
Ruam
2. Antispasmodic (anti spasme metamizol dan turunan 2.
Urtikaria
otot) pyrazolone lainnya 3.
Edema quincke
3. Antipiretik (penurun panas) 2. Penyakit ginjal dan hati berat 4.
Serangan asma
4. Arthralgia (nyeri sendi) 3. Penyakit hematologi 5.
Shock anafilaksis sangat jarang
5. Neuralgia (nyeri saraf) 4. Hamil trimester pertama dan terjadi
ketiga 6. Pigmentasi urin berubah warna
5. Bumil dan busui merah dengan pH asam
2. Ranitidine 50 mg/2ml 2x1 1. Obat untuk sakit maag 1. Riwayat alergi terhadap 1. Sakit kepala
2. Pengobatan radang saluran ranitidine 2. Sulit buang air besar
pencernaan atas 2. Ibu yang sedang menyusui 3. Diare
(kerongkongan) 3. Pasien dengan riwayat4. Mual
3. Luka lambung kerusakan ginjal 5. Nyeri perut
6. Gatal – gatal pada kulit
3. Cefazolin 1gr 3x1 1. Infeksi saluran nafas bagian 1. Hipersensitivitas terhadap 1. Nyeri perut
atas cefazolin 2. Nafsu makan menurun
2. Infeksi kulit 2. Riwayat alergi terhadap 3. Gatal di atea anus
3. Septikemia cefazolin 4. Gatal di area vaginal
4. Profilaksis perioperative 3. Pasien dengan riwayat 5. Demam
5. Infeksi saluran kemih kerusakan ginjal 6. Gangguan saluran cerna
7. Gangguan hati dan ginjal
8. Gangguan hematologi
4. Gentamycin 80 mg 2x1 1. Pengobatan terhadap
berbagai infeksi bakteri
terutama bakteri gram
negative seperti:
pseudomonas, proteus,
serratia dan staphylococcus
2. Untuk septicemia
(keracunan darah oleh
bakteri patogenik atau zat-
zat yang dihasilkan oleh
bakteri tsb), meningitis,
infeksi saluran kemih,
infeksi saluran pernapasan,
infeksi kulit, infeksi tulang
dan jaringan lunak.
1. Hipersensitivitas terhadap 1. Terjadi kerusakan apparatus
gentamycin atau antibiotika vestibular dari telinga bagian
golongan aminoglikosida dalam jika diberikan dalam
lainnya. dosis tinggi dan dalam jangka
2. Hindarkan pemakaian waktu yang lama.
antibiotic ini pada bayi 2. Kehilangan keseimbangan
premature atau bayi baru lahir. 3. Pandangan kabur
3. Tidak boleh digunakan untuk 4. Telinga berdenging
infeksi bakteri Legionella 5. Vertigo
oneumophila (karena berisiko 6. Ataxia
pasien akan mengalami shock 7. Mengantuk
dari lipid A endotoksin yang
ditemukan dalam organisme
bakteri gram negative
tertentu).
4. Pasien dengan riwayat
kerusakan ginjal
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Efek agen Nausea
- Ny.F mengatakan sejak post op total knee farmakologis
replacement nafsu makan menurun dan (obat abnastesi)
mual karena efek obat anastesi

DO :
- Tampak makanan Ny.F masih tersisa
setengah porsi
- Ny.F tampak mual saat makan
- Keadaan umum : lemah

- Observasi tanda-tanda vital

TD : 150/90 mmHg
S : 360C SpO2 : 98% tanpa O2
N : 90x/Menit RR : 20x/Mnt

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
2. DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Ny.F mengatakan nyeri dengan skala 8 fisik
pada luka post op total knee replacement (Prosedur operasi)
seperti di sayat, dirasakan 5-7kali/jam saat
kaki digerakkan.

DO :
- Tampak luka balutan post op pada kaki
kiri Ny.F dengan terpasang drain
- Ny.F tampak meringis kesakitan saat kaki
sebelah kiri digerakkan
- Ny.F enggan melakukan pergerakan kaki
- Ny.F tampak cemas saat bergerak
- Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5255

- Observasi tanda-tanda vital

TD : 150/90 mmHg
S : 360C SpO2 : 98% tanpa O2
N : 90x/Menit RR : 20x/Mnt
3. DS : Kelemahan Defisit perawatan
- Ny.F mengatakan membutuhkan bantuan diri
keluarga dalam melakukan perawatan diri

DO :
- Ny.E tampak lemah
- Ny.E tampak tidak mampu mandi sendiri
- Ny.E tampak tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
- Ny.E tampak dibantu adiknya dalam
pemenuhan personal hygiene
- Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5255
4. DS : Nyeri Gangguan mobilias
- Ny.F mengatakan tidak dapat berjalan ke fisik
kamar mandi karena masih terasa nyeri
pada luka post op total knee replacement
dan kateter tidak mau di lepas apabila
belum ada anjuran untuk latihan berjalan
dari fisioterapi.

DO :
- Tampak terpasang kateter pada Ny.F
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Gerakan Ny.F terbatas
- Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5255
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 150/90 mmHg
S : 360C SpO2 : 98% tanpa O2
N : 90x/Menit RR : 20x/Mnt
Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea b.d efek agen farmakologis (obat anastesi)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1. Nyeri akut 30 Oktober 2017 2 November 2017

2. Nausea 30 Oktober 2017 2 November 2017

3. Gangguan mobilitas fisik 30 Oktober 2017 2 November 2017

4. Defisit perawatan diri 30 Oktober 2017 2 November 2017

 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam rentang 1. Observasi tanda-tanda vitalsetiap 61. Untuk mengetahui keadaan umum
pencedera fisik asuhan keperawatan normal jam pasien
(prosedur operasi) selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg 2. Kaji intensitas nyeri menggunakan 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang
diharapkan nyeri - Diastole : 60-80 mmHg skala nyeri dialami pasien
hilang - Suhu : 36-37,50C 3. Bantu dan ajarkan penanganan 3. Teknik relaksasi dan distraksi bisa
- RR : 14-20x/menit terhadap nyeri, penggunaan teknik mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
- SpO2 : 99-100% relaksasi dan distraksi pasien
- Nadi : 60-100x/menit 4. Jelaskan pada pasien sebab-sebab 4. Pemahaman pasien tentang penyebab
2. Skala nyeri berkurang (skala nyeri timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi
8 menjadi 0-1) ketegangan pasien
3. Pasien mengungkapkan perasaan 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Obat analgesic dapat membantu
nyaman berkurangnya nyeri pemberian obat analgesic atau anti mengurangi nyeri pasien
4. Pasien tidak cemas saat beraktifitas nyeri
5. Ekspresi wajah pasien rileks
2. Nausea b.d efek Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam rentang 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
agen farmakologis asuhan keperawatan normal pasien
(obat anastesi) selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg 2. Observasi asupan cairan dan 2. Untuk mengkaji konsumsi zat gizi
diharapkan pasien - Diastole : 60-80 mmHg makanan pasien dan perlunya pemberian suplemen
sudah tidak mual - Suhu : 36-37,50C 3. Tanyakan pada pasien penyebab 3. Untuk merencanakan intervensi yang
- RR : 14-20x/menit mual atau ketidakmauan makan tepat
- SpO2 : 99-100% dan dokumentasikan.
- Nadi : 60-100x/menit 4. Berikan sejumlah nutrisi atau 4. Untuk memenuhi kebutuhan dasar
2. Pasien menyatakan penyebab mual makanan yang dianjurkan dengan (nutrisi) yang digunakan sebagai
3. Nafsu makan meningkat porsi sedikit tetapi sering metabolisme tubuh
4. Penurunan berat badan tidak terjadi 5. Ajarkan pasien dan anggota
5. Porsi makan habis kelurga dalam prosedur pemberian 5. Dapat mendorong pasien dan anggota
makan sedikit tetapi sering keluarga untuk berpasrtisipasi dalam
perawatan
 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Obat anti emetik berguna untuk
pemberian obat anti emetik mengurangi rasa mual dan muntah
pasien
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 7. Diit pasien disuaikan dengan kondisi
pemberian diit pasien klinis yang dialami oleh pasien karena
akan berpengaruh pada proses
pencernaan
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam rentang 1. Kaji tingkat kemampuan pasien 1. Untuk menentukan tingkat
fisik b.d nyeri asuhan keperawatan normal untuk berpindah dari tempat kemandirian pasien dalam
selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg tidur, berdiri, dan ambulasi. memenuhi kebutuhan dasar
diharapkan pasien - Diastole : 60-80 mmHg manusianya
dapat pasien dapat - Suhu : 36-37,50C 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Sebagai dasar dalam menilai
mencapai tingkat - RR : 14-20x/menit pasien kestabilan pasien
kemampuan aktivitas - SpO2 : 99-100% 3. Kaji respon emosi, sosial, dan 3. Mengetahui perasaan pasien dalam
yang optimal. - Nadi : 60-100x/menit spiritual terhadap aktivitasnya hal keinginannya untuk melakukan
2. Pasien dapat mempertahankan aktivitas pada umumnya
kekuatan otot dan ROM sendi 4. Evaluasi motivasi dan keinginan 4. Menggali lebih dalam motivasi diri
3. Pasien dapat melakukan aktifitas pasien untuk meningkatkan pasien dalam meningkatkan
sesuai dengan kemampuan aktivitas kemampuan untuk dapat melakukan
4. Pasien dapat memenuhi aktivias dasar
kebutuhan sendiri secara bertahap 5. Anjurkan pasien untuk 5. Untuk melatih otot-otot kaki
sesuai dengan kemampuan. menggerakkan atau mengangkat sehingga berfungsi dengan baik
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan

6. Bantu pasien untuk memenuhi 6. Kebutuhan dasar manusia sangat

ADL (Activity Daily Living) penting diperhatikan karena
berhubungan dengan tingkat
kenyamanan pasien saat berada di
RS
7. Ajarkan kepada keluarga untuk 7. Memandirikan keluarga dalam
selalu membantu pasien dalam menjaga dan merawat keluarganya
memenuhi kebutuhannya secara maksimal
 8. Edukasi tentang pentingnya 8. Pasien mengerti pentingnya
melakukan aktivitas untuk aktivitas sehinga dapat kooperatif
melancarkan sirkulasi darah dalam tindakan keperawatan
9. Kolaborasi dengan fisioterapi 9. Untuk mengembalikan fungsi otot
dalam mengembalikan fungsi secara optimal sehingga pasien
saraf yang mengalami mampu melakukan aktivitas mandiri
gangguan.
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Kebutuhan perawatan diri pasien 1. Observasi tingkat fungsional
1. Melalui tindakan ini perawat dapat
diri b.d kelemahan asuhan keperawatan terpenuhi pasien dalam melakukan menentukan tindakan yang sesuai
selama 3x24 jam 2. Keluarga mampu berpartisipasi perawatan diri untuk memenuhi kebutuhan pasien
diharapkan pasien dalam memenuhi kebutuhan 2. Bantu pasien sebagian atau 2. Untuk memenuhi kebutuhan
dapat melakukan perawatan diri pasien sepenuhnya saat melakukan perawatan diri pasien dan
perawatan diri secara 3. Komplikasi dapat dihindari atau perawatan diri; mandi danmeningkatkan perasaan mandiri
mandiri diminamalkan berpakaian pasien
3. Ajarkan keluarga dalam memenuhi 3. Keluarga berperan penting dalam
kebutuhan perawatan diri pasien; perawatan diri pasien untuk
mandi dan berpakaian mencegah komplikasi yang
diakibatkan oleh infeksi
4. Kolaborasi dengan keluarga dalam 4. Untuk meningkatkan pengetahuan
pemenuhan kebutuhan perawatan keluarga dalam perawatan diri
diri anggota keluarga yang sakit
 VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
1. Senin 24.00 - Memotivasi puasa persiapan operasi S : pasien mengatakan cemas akan tindakan
30/10/2017 1, 2, 3 05.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, operasi yang akan dijalani
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS:
- Mengobservasi tanda-tanda vital : 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
TD: 150/90 mmHg, S:36 0C, A : masalah teratasi sebagian
N:90x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2 P : intervensi dilanjutkan
06.00 - Pasien mandi keramas
- Pasang infus steracath no 20 tangan kanan
- Skin test cefazolin, hasil: negative (-)
- Mencuci area lutut kiri menggunakan cairn saflon
- Injeksi gentamycin 1 amp
07.00 - Mengantarkan pasien ke kamar operasi untuk
dilakukan tindakan total knee replacement
12.00 - Menjemput pasien dari kamar operasi untuk
dipindahkan kembali ke ruang zamrud 5-1
- Dari kamar operasi, pasien sudah terpasang kateter
dan drain
13.00 - Mengantarkan pasien ke radiologi untuk foto post
op S : pasien mengatakan nyeri dengan skala 8
- Mengelevasikan kaki kiri pada luka post op total knee replacement
1 14.00 - Operan dinas seperti di sayat, dirasakan 5-7kali/jam saat
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: lemah, kaki digerakkan.
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis O : keadaan umum pasien, k/u: lemah, GCS:
- Mengkaji tingkat nyeri luka post op 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
4 16.00 - Personal hygiene: dimandikan keluarga Kekuatan otot:
1, 2, 3 16.30 - Mengobservasi tanda-tanda vital : 5555 5555
TD: 133/82 mmHg, S:36 0C, 5555 5255
N:73x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2 A : masalah teratasi sebagian
- Kateter produksi urin (+) 200 cc P : intervensi dilanjutkan
 3 18.00 - Menganjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur
dengan peningkatan ekstremitas dan mobilisasi
2 - Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk
makan sedikit-sedikit tetapi sering
- Mengontrol diit: habis ¼ porsi saja karena mual
- Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1 19.00 - Injeksi Antrain 1 gr
20.00 - Injeksi gentamycin 80 mg
21.00 - Operan dinas
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: lemah,
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis S : pasien mengatakan mual
2 22.00 - Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter O : keadaan umum pasien, k/u: lemah, GCS:
- Injeksi Ranitidine 50 mg 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
24.00 - Injeksi cefazolin A : masalah teratasi sebagian
03.00 - Memantau pasien istirahat tidur P : intervensi dilanjutkan
2. Selasa 4 05.00 - Personal hygiene : dimandikan keluarga S : pasien mengatakan nyeri berkurang
31/11/2017 1, 2, 3 - Mengobservasi tanda-tanda vital : menjadi skala 6 dalam rentang skala 0-10
TD: 133/82 mmHg, S:36,2 0C, pada luka post op total knee replacement
N:84x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2 seperti di sayat, dirasakan 5-7kali/jam saat
2 07.00 - Membuang drain + 400 cc merah segar kaki digerakkan.
- Kateter produksi urin (+) 100 cc O : keadaan umum pasien, k/u: lemah, GCS:
1, 2 07.30 - Operan dinas 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, A : masalah teratasi sebagian
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis P : intervensi dilanjutkan
2 08.00 - Mengobservasi mual dan muntah yang dirasakan
- Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk
makan sedikit-sedikit tetapi sering
2 - Mengontrol diit: habis ½ porsi
1, 2 - Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi antrain 1 gr
- Injeksi ranitidine 50 mg
- Injeksi cefazolin 1 gr
- Injeksi gentamycin 80 mg
 1 10.00 - Mengobservasi tingkat nyeri
- Menjelaskan pada pasien sebab-sebab timbulnya
nyeri
3 - Memotivasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
- Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
mengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan
1, 2, 3 11.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 121/66 mmHg, S: 36,80C,
N:94x/mnt, RR: 18x/mnt, SpO2 : 99% tanpa O2
- Kateter produksi urin (+) 300 cc
- Mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi
tingkat nyeri
2 13.00 - Mengontrol diit pasien; habis ½ porsi
14.00 - Operan dinas
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik
GCS: 456 Akral: HKM
1, 2, 3 15.30 - Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 135/79 mmHg, S: 37,20C, produksi urin 200cc
N:94x/mnt, RR: 20x/menit, SpO2 : 98% tanpa O2
2 16.00 - Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
1 - Injeksi antrain 1 gr
- Injeksi cefazolin 1 gr
1, 3, 4 16.30 - Memotivasi keluarga pasien untuk melakukan
perawatan diri; mandi dan berpakaian S : keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.F
- Menjelaskan pada pasien sebab-sebab timbulnya sudah melakukan personal hygiene dibantu
nyeri oleh keluarga
- Memotivasi pasien untuk meningkatkan aktivitas O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS:
- Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
mengangkat ekstremitas sesuai kemampuan Kekuatan otot :
- Mengkaji kekuatan otot 5555 5555
2 - Mengontrol diit pasien; habis ½ porsi 5555 5355
18.00
- Mengedukasi tentang pentingnya melakukan A : masalah teratasi sebagian
aktivitas untuk melancarkan peredaran darah P : intervensi dilanjutkan
 1, 2 20.00 - Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi ranitidine 50 mg
- Injeksi gentamycin 80 mg
1, 2, 3 21.00 - Operan dinas
- Observasi keadaan umum pasien, k/u: baik,
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis
- Kateter produksi urin (+) 200 cc
3 - Mengelevasikan 1 bantal pada kaki kiri (+) S : pasien mengatakan sudah tidak mual
- Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS:
24.00
1 - Injeksi antrain 1 gr 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
- Injeksi cefazolin 1 gr A : masalah teratasi sebagian
03.00 - Memantau pasien istirahat tidur P : intervensi dilanjutkan
3 Rabu 1, 2, 4 05.00 - Mengkaji tingkat fungsional pasien dalam S : pasien mengatakan nyeri berkurang
1/11/2017 melakukan perawatan diri menjadi skala 4 dalam rentang skala 0-10
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, pada luka post op total knee replacement
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis seperti di sayat, dirasakan 3-5kali/jam saat
- Mengobservasi tanda-tanda vital : kaki digerakkan.
TD: 126/67 mmHg, S:360C, O : keadaan umum pasien, k/u: baik GCS:
N:86x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
- Kateter produksi urin (+) 300 cc A : masalah teratasi sebagian
1, 3, 07.30 - Mengobservasi dan mencatat tingkat nyeri P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
berpindah dari tempat tidur, berdiri, dan ambulasi.
- Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
mengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan
1, 2 08.00 - Memberikan terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi antrain 1 gr
- Injeksi ranitidine 50 mg
- Injeksi cefazolin 1 gr
- Injeksi gentamycin 1 gr
2 08.30 - Mengontrol diit pasien; habis ½ porsi
 3 10.30 - Berkolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan
berjalan menggunakan walker
1, 2, 3 11.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 149/75 mmHg, S: 36,70C,
N:88x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 99% tanpa O2
- Kateter produksi urin (+) 200 cc
2 13.00 - Mengontrol diit pasien; habis 1 porsi
14.00 - Operan dinas S : Ny.F mengatakan sudah tidak mual dan
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik nafsu makan meningkat
1 GCS: 456 Akral: HKM, kesadaran: composmentis O : diit habis 1 porsi
1, 2, 3 15.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS: 456,
TD : 120/68 mmHg, S : 36,60C, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
N:94x/mnt, RR: 20x/menit, SpO2 : 98% tanpa O2 Kekuatan otot :
16.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter 5555 5555
- Injeksi cefazolin 1 gr 5555 5455
4 15.00 - Mengkaji tingkat nyeri dan fungsional pasien A : masalah teratasi sebagian
dalam melakukan perawatan diri P : intervensi dilanjutkan
3 - Mengevaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
2 18.00 - Mengontrol diit pasien; habis ½ porsi
20.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi gentamycin 80 mg
21.00 - Operan dinas
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik,
- GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis S : pasien mengatakan nyeri luka post op
24.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter berkurang dengan skala 2 dan sudah bisa
- Injeksi cefazolin 1 gr buang air besar serta mandi di kamar mandi
03.00 - Pantau pasien istirahat tidur menggunakan walker
1, 2, 3 05.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital : O : keadaan umum pasien, k/u: baik, GCS:
TD: 126/67 mmHg, S:360C, produksi urin 200 cc 456, Akral: HKM, kesadaran: composmentis
N:86x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2 A : masalah teratasi sebagian
- Melepas kateter dan drain (+) P : intervensi dilanjutkan
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif

1. Kamis Nyeri akut b.d agen pencedera S:

2 November 2017 fisik (prosedur operasi) Pasien mengatakan nyeri luka post op
berkurang dari 8 menjadi 2 dalam rentang
skala 0-10
O:
Ekspresi wajah pasien tampak rileks
keadaan umum pasien: baik, GCS: 456,
Akral: HKM, kesadaran: composmentis
Tanda-tanda vital :
TD: 129/79 mmHg, S: 37,1 0C,
N:97x/mnt, RR: 18x/mnt,
SpO2 : 98% tanpa O2
Normal:
- Systole : 100-130 mmHg
- Diastole : 60-80 mmHg
- Suhu : 36-37,50C
- RR : 14-20x/menit
- SpO2 : 99-100%
- Nadi : 60-100x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
2 Kamis Nausea b.d agen pencedera S :
2 November 2017 fisik Pasien mengatakan sudah tidak mual
O:
Diit habis 1 porsi
keadaan umum pasien: baik, GCS: 456,
Akral: HKM, kesadaran: composmentis
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3. Kamis Gangguan mobilitas fisik b.d S:
2 November 2017 nyeri - Pasien mengatakan sudah bisa buang air
besar dan buang air kecil di kamar mandi
menggunakan walker
O:
- Tampak kateter sudah terlepas
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
4. Kamis Defisit perawatan diri b.d S:
2 November 2017 kelemahan - Pasien mengatakan sudah bisa mandi
sendiri di kamar mandi menggunakan
walker
O:
- Perawatan diri pasien terpenuhi
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan