LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERBUKA FEMUR ET

CRURIS SINISTRA

Disusun oleh :

Deny Pratama Djong (406201007)

Pembimbing :

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 6 September– 30 Oktober 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang periode 6 September – 30 Oktober
2021.

Nama : Deny Pratama Djong

NIM : 406201007
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Bedah
Periode : 6 September – 30 Oktober 2021
Judul : Fraktur Terbuka Femur et Cruris Sinistra

Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal:

Semarang, 9 September 2021

Pembimbing

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Deny

Pratama Djong

NIM 406201007
Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT
Periode : 6 September – 30 Oktober 2021

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 th
Tempat/tgl lahir : Semarang, 25 Juli 1957
Alamat : Menoreh Utara XII/05 RT/RW 005/001

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Kristen
Ruangan : Prabu Kresna
No. CM : 550xxx
II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 8 September 2021 pada pukul 11.00 di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang.

a. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar Saudaranya ke UGD RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Semarang pada hari Minggu 5 Sept 2021 pukul 15.00 .
Pasien dibawa setelah mengalami kecelakaan lalu lintas menggunakan
sepeda motor Bersama dengan suaminya dimana setelah dibawa ke rumah
sakit pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri terutama pada bagian paha dan
lutut, pasien juga
 mengeluh tidak bisa berdiri maupun menggerakan kaki akibat nyeri yang
dialami. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung jari kaki. Nyeri
berkurang jika pasien tidak bergerak dan semakin nyeri jika pasien
bergerak. Nyeri juga dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan skala nyeri 6
Pasien juga mengeluh nyeri pada dada, nyeri dirasakan hilang timbul.
Tidak ada demam, mual dan muntah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan tersebut. Pasien tidak
memiliki Riwayat DM, Hipertensi. Asma dan Alergi disangkal
d. Riwayat Pengobatan
Pasien baru minum obat setelah dirawat dirumah sakit. Alergi obat-obatan
dan makanan disangkal. Pasien tidak ada riwayat operasi.
e. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien yaitu Ibu pasien memiliki Riwayat DM. Hipertensi,
Asma, Alergi Disangkal.
f. Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang memenuhi kebutuhan gizi.
g. Riwayat Kebiasaan
Tidak ada Riwayat merokok dan minum obat-obatan terlarang. Setiap hari
pasien melakukan jalan pagi.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 September 2021 jam 21.00 WIB
a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang - berat dengan kesadaran compos mentis dan GCS :
15
b. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah : 159/82 mmHg
 2. Denyut nadi : 107 x/menit
3. Frekuensi nafas : 26x/menit
4. Suhu : 36,2℃
c. Data Antropometri
1. Berat Badan : 70 kg
2. Tinggi Badan : 155 cm
3. IMT : 22,9kg/m2 (normal)
d. Pemeriksan Sistem
1. Kepala :
a. Bentuk dan ukuran normal
b. Tidak ada benjolan
c. Rambut hitam merata dan tidak mudah dicabut
d. Kulit kepala tidak ada kelainan
2. Mata :
a. Pupil bulat, terletak ditengah, isokor, reflek cahaya lansgsung
dan tidak langsung +/+ ,Kornea jernih
b. Konjungtiva palpebra anemis -/-
c. Tidak ada secret
d. Sklera ikterik -/-
3. Hidung :
a. Bentuk hidung normal, simetris, tidak ada septum deviasi
b. Tidak ada secret, tidak hiperemis, tidak ada benda asing,
ataupun tumor
c. Nafas cuping hidung -/-
4. Telinga :
a. Bentuk telinga normal
b. Liang telinga lapang
c. Tidak ada discharge atau serumen maupun sekret
d. KGB pre/retroaurikuler tidak teraba membesar
e. Tidak ada nyeri tekan dan Tarik tragus
f. Membrane timpani tidak ada kelainan
5. Mulut :
 a. Gigi geligi lengkap
b. Bibir normal
c. Tidak ada karies
d. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis
e. Papil lidah tidak atrofi
f. Mukosa dinding faring tidak ada kelainan
g. Tidak ada kopliks spot
h. Tidak ada detritus
6. Leher :
a. Trakea ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak massa dan tidak ada bekas luka
b. Tidak teraba pembesaran KGB
7. Jantung :
a. Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula Line
Sinistra
c. Perkusi : batas jantung normal
d. Auskultasi : BJ I dan II regular, tidak ada murmur dan gallop
8. Pulmo
a. Inspeksi : Pernafasan normal, retraksi subcostal -/-
b. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri, depan dan belakang
sama kuat
c. Perkusi : Sonor, batas paru hepar normal.
d. Auskultasi : Ronki -/- dan wheezing -/-
9. Abdomen
a. Inspeksi : tampak datar
b. Auskultasi : bising usus terdengar dan normal tidak ada bruit
c. Palpasi : Supel, tidak nyeri tekan, tidak ada hepatomegaly atau
splenomegaly
d. Perkusi : terdengar suara timpani diseluruh kuadran abdomen
10. Anus dan Genetalia :
a. Bentuk normal dan tidak tampak kelainan dari luar
 11. Ekstremitas :
a. Akral hangat
b. Tidak ada edema
c. Tidak sianosis
d. Pulsasi nadi perifer baik dan sama kuat
e. Tidak ada deformitas pada ekstremitas inferior maupun superior
12. Tulang belakang :
a. Tidak ditemukan lordosis, kifosis, scoliosis ataupun gibbus
13. Status Neurologis :
a. Refleks fisiologis ++/++
b. Refleks patologis --/--
c. Kaku kuduk –
d. Refleks Babinski -
e. Status Lokalis Extremitas Inferior Dextra Sinistra
(Tanggal 8 September 2021 pukul 11.10 WIB)
 Regio Knee joint Dextra
Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (-),
pus (-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), kekakuan (-), pulsasi distal (+)
Move : Nyeri gerak (-). Kekakuan (-), ROM terbatas akibat
kekakuan (-)
 Regio Knee joint Sinistra
Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (+), swelling (+),
pus (-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), kekakuan (-), pulsasi distal
(+)
Move : Nyeri gerak (+), Kekakuan (-), ROM terbatas

 Regio HIP joint Dextra

Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (-),
pus (-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), kekakuan (-), pulsasi distal (+)
Move : Nyeri gerak (-). Kekakuan (-), ROM terbatas akibat
kekakuan (-)
 Regio HIP joint Sinistra
Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (-),
pus (-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), kekakuan (-), pulsasi distal (+)
Move : Nyeri gerak (-). Kekakuan (-), ROM terbatas akibat
kekakuan (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan lab
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hb 8.0 g/dL 11,7 – 15,5 dL
Ht 23.10 % 35 - 47 %
Eritrosit 2.74/uL 4,2 – 5,4 /uL
Leukosit 17.6/uL 3,6 - 11 /uL
Trombosit 206/uL 150 - 400 /uL
MCV 84.3 fL 80 – 100fL
MCH 29.2 pg 26 – 34 pg
MCHC 34.6 % 32 – 36 %
Netrofil 89.1 % 50 – 70 %
Limfosit 6.2 % 25 – 40 %
Monosit 4.6 % 2–8%
Eosinofil 0.0 % 2–4%
SGOT 92 U/L 0-35 U/L
SGPT 93 U/L 0-35 U/L
Ureum 26.1 mg/dL 17 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.6 mg/dL 0,5 – 0,8 mg/dL
Natrium 138.0 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium 3.70 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L
Kalsium 1.11 mmol/L 1 – 1,15 mmol/L
HBsAg Negatif Negatif
Trigliserida 437 mg/dL < 150
D-Dimer 6350.9 ng/mL <500
GDS 231 mg/dl 70-130 mg/dl
b. Foto Thorax Proyeksi AP (inspirasi kurang)
1. COR : Bentuk dan letak normal. Ukuran tak dinilai
2. Pulmo : Corakan vaskuler memadat
3. Tampak bercak pada kedua perihilar dan paracardial kanan
4. Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
5. Tampak lusensi soft tissue pada regio torakal kanan
6. Tampak fraktur pada os kosta 4,5,6 dan 7 lateral kiri
 Kesan : Cor bentuk dan letak normal. Ukuran tak dinilai.
Gambaran bronkopneumonia DD: kontusio pulmo. Fraktur
pada os kosta 4,5,6 dan 7 lateral kiri. Lusensi soft tissue
pada regio torakal kanan -> DD : Emfisema, selulitis

c. Foto Femur Sinistra AP-Lateral

1. Struktur tulang baik
2. Tampak diskontinuitas komplit tranversal pada 1/3 tengah-distal os femur
sinistra.
3. Disertai displacement ke medial. Aposisi dan aligment kurang baik
4. Tak tampak dislokasi pada hip joint sinsitra
5. Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang
6. Tak tampak penyempitan celah sendi
7. Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue
Kesan : Fraktur komplit transversal pada 1/3 tengah distal os femur sinistra.
Disertai displacement ke medial. Aposisi dan aligment kurang baik.
d. Foto Cruris Sinistra AP-Lateral

1. Struktur tulang tampak normal

2. Tampak diskontinuitas komplit transversal pada 1/3 proksimal os tibia

et fibula sinistra. Disertai displacement ke lateral. Aposisi dan aligment
kurang baik. Tak tampak dislokasi pada knee dan ankle joint sinistra

3. Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang

4. Tak tampak penyempitan celah sendi

5. Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue

Kesan : Fraktur komplit transversal pada 1/3 proksimal os tibia et fibula

sinsitra. Disertai displacement ke lateral. Aposisi dan aligment kurang
baik.
V. Resume
Telah diperiksa Ny S usia 64 tahun keluhan nyeri kaki kiri setelah kecelakaan
lalu lintas menggunakan sepeda motor beberapa jam SMRS. Nyeri terutama pada
bagian paha dan lutut.Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6
Nyeri berkurang jika tidak bergerak dan semakin nyeri jika bergerak, nyeri juga
dirasakan menjalar sampe ke ujung kaki dan juga terdapat Nyeri pada dada yang
dirasakan hilang timbul, tidak ada demam, mual dan muntah.
 Status lokalis pada regio knee joint sinistra didapatkan : eritem, swelling, nyeri
tekan, krepitasi, nyeri gerak, ROM terbatas. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb
menurun, HT menurun, Jumlah Eritrosit menurun, Jumlah lekosit Meningkat,
Netrofil meningkat, Eosinofil Menurun, D-dimer meningkat , TG meningkat, SGOT
dan SGPT meningkat. Pemeriksaan Foto Femur AP didapatkan : Fraktur komplit
transversal pada 1/3 tengah distal os femur sinistra. Disertai displacement ke medial.
Aposisi dan aligment kurang baik dan Pemeriksaan Foto Cruris AP didapatkan :
fraktur komplit transversal pada 1/3 proximal os tibia et fibula sinistra.

Pemeriksaan foto thorax AP : Fraktur pada os kosta 4,5,6 dan lateral kiri

VI. Diagnosis
a. Diagnosis kerja
Fraktur Terbuka Femur et Cruris Sinistra
b. Diagnosis tambahan
DM dan Hipertensi

VII. Clinical Reasoning

 Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri kaki kiri setelah kecelakaan
lalu lintas menggunakan sepeda motor beberapa jam SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan penjalaran sampai ujung jari kaki dan Nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan skala nyeri 6. Selain itu juga terdapat nyeri pada dada yang
dirasakan hilang timbul.
 Status lokalis pada regio hip joint sinistra didapatkan : eritem, swelling, nyeri
tekan, krepitasi,nyeri gerak, ROM terbatas.
 Berdasarkan pemeriksaan Lab didapatkan . Pemeriksaan radiologi didapatkan Hb
menurun, HT menurun, Jumlah Eritrosit menurun, Jumlah lekosit Meningkat,
Netrofil meningkat, Eosinofil Menurun, D-dimer meningkat , TG meningkat,
SGOT dan SGPT meningkat. Fraktur komplit transversal pada 1/3 tengah distal
os femur sinistra. Disertai displacement ke medial. Aposisi dan aligment kurang
baik dan Fraktur komplit transversal pada 1/3 proximal os tibia et fibula
VIII. Tatalaksana
a. Terapi Farmakologi
1. Infus RL 20tpm
2. Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul
3. Injeksi Ketorolac 3 x 1ampul
4. Injeksi Cefazolin 3 x 1
5. Methylprednisolon 2 x 1
6. Metformin 500 mg 2 x 1
7. Amlodipine 10 mg 1 x 1

b. Terapi non farmakologi

ORIF Plating
c. Rencana evaluasi
1. Memeriksa keadaan umum dan tanda-tanda vital
2. Pantau hasil Lab
3. Pantau intensitas nyeri

d. Edukasi
1. Tirah baring
2. Menjelaskan penyakit dan rencana terapi
3. Menjelaskan asupan makanan dan gizi

IX. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Funtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam