LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERTUTUP COLLUM FEMUR

SINISTRA

Disusun oleh :

Yesisca (406201082)

Pembimbing :

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 12 JULI – 4 SEPTEMBER 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang periode 12 Juli – 4 September 2021.

Nama : Yesisca
NIM : 406201082
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Bedah
Periode : 12 Juli – 4 September 2021
Judul : Fraktur teertutup Collum Femoralis Sinistra
Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal:

Semarang, 16 Juli 2021

Pembimbing

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Yesisca

NIM : 406201082
Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT
Periode : 12 Juli – 4 September 2021

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. GS
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 63 th
Tempat/tgl lahir : Demak, 25 Agustus 1957
Alamat : Pondok Majapahit 1, Kec. MR Anggen, Demak
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Kristen
Ruangan : Gatotkaca 4
No. CM : 547xxx

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 13 Juli 2021 pada pukul 14.00 di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang.

a. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar anaknya ke UGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Semarang pada hari Minggu 11 Juli 2021 pukul 15.00 dengan keluhan nyeri
pada kaki kiri setelah jatuh di kamar mandi minggu pagi sebelum masuk
rumah sakit. Pasien terjatuh dengan bokong terlebih dahulu membentur
lantai. Nyeri dirasakan hilang timbul, intensitas nyeri skala 7. Pasien
 mengeluh tidak bisa berdiri maupun menggerakan kaki akibat nyeri yang
dialami. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung jari kaki. Nyeri
berkurang jika pasien tidak bergerak dan semakin nyeri jika pasien
bergerak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertamakali mengalami keluhan tersebut. Pasien memiliki
riwayat hipertensi dan Diabetes sudah 7 tahun yang lalu. Pasien pernah
mengalami gangren pada pedis sinistra 4-5 tahun lalu, tapi sudah sembuh.
d. Riwayat Pengobatan
Pasien meminum obat antinyeri yang dibeli sendiri di apotik, sudah
dikonsumsi sejak satu hari lalu (Asam mefenamat) yang diminum saat nyeri
timbul. Pasien mengonsumsi rutin obat antidiabetes dan dan antihipertensi
dari dokter sejak 2 tahun terakhir. Alergi obat-obatan dan makanan
disangkal. Pasien tidak ada riwayat operasi.
e. Riwayat Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit jantung, diabetes, hipertensi pada keluarga
pasien.
f. Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang memenuhi kebutuhan gizi.
Semenjak di diagnosa diabetes dan hipertensi, pasien menghindari makanan
manis dan asin dan berkolesterol tinggi. Pasien rutin makan nasi merah.
g. Riwayat Kebiasaan
Tidak ada Riwayat merokok dan minum obat-obatan terlarang. Setiap hari
pasien melakukan jalan pagi.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 Juli 2021 jam 21.00 WIB
a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang - berat dengan kesadaran compos mentis dan GCS :
15
b. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah : 143/100 mmHg
 2. Denyut nadi : 106x/menit
3. Frekuensi nafas : 21x/menit
4. Suhu : 36,8℃
c. Data Antropometri
1. Berat Badan : 55 kg
2. Tinggi Badan : 155 cm
3. IMT : 22,9kg/m2 (normal)
d. Pemeriksan Sistem
1. Kepala :
a. Bentuk dan ukuran normal
b. Tidak ada benjolan
c. Rambut hitam merata dan tidak mudah dicabut
d. Kulit kepala tidak ada kelainan
2. Mata :
a. Pupil bulat, terletak ditengah, isokor, reflek cahaya lansgsung
dan tidak langsung +/+ ,Kornea jernih
b. Konjungtiva palpebra anemis -/-
c. Tidak ada secret
d. Sklera ikterik -/-
3. Hidung :
a. Bentuk hidung normal, simetris, tidak ada septum deviasi
b. Tidak ada secret, tidak hiperemis, tidakada benda asing, ataupun
tumor
c. Nafas cuping hidung -/-
4. Telinga :
a. Bentuk telinga normal
b. Liang telinga lapang
c. Tidak ada discharge atau serumen maupun sekret
d. KGB pre/retroaurikuler tidak teraba membesar
e. Tidak ada nyeri tekan dan Tarik tragus
f. Membrane timpani tidak ada kelainan
5. Mulut :
 a. Gigi geligi lengkap
b. Bibir kering
c. Tidak ada karies
d. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis
e. Papil lidah tidak atrofi
f. Mukosa dinding faring tidak ada kelainan
g. Tidak ada kopliks spot
h. Tidak ada detritus
6. Leher :
a. Trakea ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak massa dan tidak ada bekas luka
b. Tidak teraba pembesaran KGB
7. Jantung :
a. Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula Line
Sinistra
c. Perkusi : batas jantung normal
d. Auskultasi : BJ I dan II regular, tidak ada murmur dan gallop
8. Pulmo
a. Inspeksi : Pernafasan normal, retraksi subcostal -/-
b. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri, depan dan belakang sama
kuat
c. Perkusi : Sonor, batas paru hepar normal.
d. Auskultasi : Ronki+/+ dan wheezing -/-
9. Abdomen
a. Inspeksi : tampak datar
b. Auskultasi : bising usus terdengar dan normal tidak ada bruit
c. Palpasi : Supel, tidak nyeri tekan, tidak ada hepatomegaly atau
splenomegaly
d. Perkusi : terdengar suara timpani diseluruh kuadran abdomen
10. Anus dan Genetalia :
a. Bentuk normal dan tidak tampak kelainan dari luar
 11. Ekstremitas :
a. Akral hangat
b. Tidak ada edema
c. Tidak sianosis
d. Pulsasi nadi perifer baik dan sama kuat
e. Tidak ada deformitas pada ekstremitas inferior maupun superior
12. Tulang belakang :
a. Tidak ditemukan lordosis, kifosis, scoliosis ataupun gibbus
13. Status Neurologis :
a. Refleks fisiologis ++/++
b. Refleks patologis --/--
c. Kaku kuduk –
d. Refleks Babinski -
e. Status Lokalis Extremitas Inferior Dextra Sinistra
(Tanggal 13 Juli 2021 pukul 14.10 WIB)
• Regio Hip joint Dextra
Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (-), pus
(-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), kekakuan (-), pulsasi distal (+)
Move : Nyeri gerak (-). Kekakuan (-), ROM terbatas akibat
kekakuan (-)
• Regio Hip joint Sinistra
Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (+), swelling (+),
pus (-), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), kekakuan (+), pulsasi distal
(+)
Move : Nyeri gerak (+), Kekakuan (+), ROM terbatas akibat
kekakuan (+)
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan lab
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hb 9,5 dL 11,7 – 15,5 dL
Ht 30,8% 35 - 47 %
Eritrosit 5,01/uL 4,2 – 5,4 /uL
Leukosit 9,6/uL 3,6 - 11 /uL
Trombosit 318/uL 150 - 400 /uL
MCV 61,5 fL 80 – 100fL
MCH 19 pg 26 – 34 pg
MCHC 30,8 % 32 – 36 %
Netrofil 68,5 % 50 – 70 %
Limfosit 21,7 % 25 – 40 %
Monosit 7,2 % 2–8%
Eosinofil 2,2 % 2–4%
GDS 285mg/dL 70 – 110 mg/dL
Glukosa (PCOT) 112mg/dL 70 – 100 mg/dL
Ureum 47,6 mg/dL 17 – 43 mg/dL
Kreatinin 1 mg/dL 0,5 – 0,8 mg/dL
Natrium 139,0 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L
Kalsium 1,2 mmol/L 1 – 1,15 mmol/L
HBsAg Negatif Negatif

b. Foto Thorax Proyeksi AP (inspirasi kurang)

1. COR : ukuran tidak dinilai, bentuk dan letak jantung normal
2. Trakea ditengah
3. Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
4. Tidak tampak bercak di kedua lapang paru
5. Aorta tidak ada kelainan
6. Diafragma dan Sinus costophrenicus kanan kiri baik
7. Tulang dan jaringan lunak tidak ada kelainan
 Kesan : Cor : ukuran tidak dinilai, letak dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak kelainan di kedua paru
Tulang dan jaringan lunak baik

c. Foto Pelvis AP
1. Struktur tulang baik
2. Tampak fraktur pada collum femoris kiri
3. Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada proksimal os femur
kanan kiri dan ossa pelvis
4. Sacroiliaca joint kanan kiri baik
5. Tak tampak dislokasi atau subluksasi pada coxae joint kanan kiri
6. Tak tampak simfisiolisis
Kesan : Fraktur tertutup komplit collum femoris sinistra bentuk transversal
dengan rotasi ke lateral. Tak tampak dislokasi pada x foto pelvis kanan kiri.
V. Resume
Telah diperiksa Ny GS usia 63 tahun keluhan nyeri kaki kiri setelah jatuh dari
kamar mandi beberapa jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan
penjalaran sampai ujung jari kaki. Pasien memiliki Riwayat hipertensi dan
 diabetes sejak 7 tahun lalu dan baru menjalani pengobatan 2 tahun terakhir.
Keluhan nyeri diobati dengan asam mefenamat yang dibeli diapotik dan
diminum saat nyeri. Pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi grade I, bibir
kering, pada auskultasi pulmo didapatkan ronki +/+. Status lokalis pada regio
hip joint sinistra didapatkan : eritem, swelling, nyeri tekan, krepitasi, kekakuan,
nyeri gerak, ROM terbatas. Pemeriksaan penunjang didapatkan anemia
mikrositik hipokrom, hiperglikemia, fungsi ginjal menurun ringan-sedang
(GFR 49,9 mL/min/1,73m2). Pemeriksaan Foto pelvis AP didapatkan : Fraktur
tertutup komplit collum femoris sinistra bentuk transversal dengan rotasi ke
lateral.

VI. Diagnosis
a. Diagnosis kerja
Fraktur tertutup collum femoris sinistra
b. Diagnosis tambahan
Hipertensi dan diabetes melitus

VII. Clinical Reasoning

• Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri kaki kiri setelah
jatuh dari kamar mandi beberapa jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbul dengan penjalaran sampai ujung jari kaki. Pasien memiliki
Riwayat hipertensi dan diabetes sejak 7 tahun lalu dan baru
menjalani pengobatan 2 tahun terakhir. Keluhan nyeri diobati
dengan asam mefenamat yang dibeli diapotik dan diminum saat
nyeri.
• Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi grade I, bibir
kering, pada auskultasi pulmo didapatkan ronki +/+. Status lokalis
pada regio hip joint sinistra didapatkan : eritem, swelling, nyeri
tekan, krepitasi, kekakuan, nyeri gerak, ROM terbatas.
• Berdasarkan pemeriksaan Lab didapatkan anemia mikrositik
hipokrom, hiperglikemia, fungsi ginjal menurun ringan-sedang
(GFR 49,9 mL/min/1,73m2). Pemeriksaan radiologi didapatkan
 Fraktur tertutup komplit collum femoris sinistra bentuk transversal
dengan rotasi ke lateral, tanpa angulasi dan displacement.

VIII. Tatalaksana
a. Terapi Farmakologi
1. Infus RL 20tpm
2. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
3. Injeksi Ketorolac 2x1ampul
4. Metformin 500 mg 2x1
5. Amlodipin 10 mg 1x1
6. Candesartan 16mg 1x1
b. Terapi non farmakologi
ORIF
c. Rencana evaluasi
1. Memeriksa keadaan umum dan tanda-tanda vital
2. Pantau hasil Lab
3. Pantau intensitas nyeri
4. Asupan makan dengan diet DM dan hipertensi
d. Edukasi
1. Tirah baring
2. Menjelaskan penyakit dan rencana terapi
3. Menjelaskan asupan makanan dan gizi

IX. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Funtionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam