LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERTUTUP COLLUM FEMUR SINISTRA

Disusun oleh:
Maria Olivia Angeline Wijanto (406192098)

Pembimbing:
dr. Atria Abirama, Sp.OT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum
Daerah KRMT Wongsonegoro Semarang periode 12 Juli – 4 September 2021.

Nama : Maria Olivia Angeline Wijanto

NIM : 406192098
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Periode : 12 Juli – 4 September 2021
Judul : Fraktur Tertutup Collum Femur Sinistra
Pembimbing : dr. Atria Abirama, Sp.OT

Telah diperiksa dan disahkan tanggal:

Semarang, Juli
2021

dr. Atria Abirama, Sp.OT

 STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Maria Olivia Angeline Wijanto

NIM : 406192098

Dokter pembimbing : dr.Atria Abirama, Sp.OT

Periode : 12 Juli – 4 September 2021

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ge Siang Wie Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 63 tahun
Suku Bangsa : Jawa
(25/08/1957)

Status Perkawinan : Menikah No. CM : 547119

Pekerjaan : Tidak Bekerja Tgl Masuk RS : 12 Juli 2021

Alamat : Pondok Majapahit

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 14 Juli 2021 pukul 13.00 di bangsal Gatotkaca
4 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro serta didukung dengan data rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri pinggul kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 12 Juli 2021
dengan keluhan nyeri pinggul kiri setelah terjatuh dari kamar mandi sejak 10 jam
SMRS, nyeri bertambah berat jika pasien berpindah posisi dan digerakan. Nyeri
berkurang jika pasien tidak bergerak. Nyeri terasa seperti ditusuk dengan skala nyeri
6. Pasien mengaku posisi saat jatuh adalah miring ke kiri dan bokong terlebih dahulu
terbentur lantai. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki kiri. Setelah jatuh
pasien tidak dapat berjalan, berdiri, dan duduk. Keluhan lain seperti demam, mual,
muntah disangkal. BAB dan BAK normal.

C. Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat metformin untuk penyakit kencing manisnya dan amlodipine untuk
penyakit tekanan darah tinggi sejak 2 tahun terakhir. Pasien sebelumnya belum pernah pergi
ke tukang pijit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal.

Riwayat DM (+) dan Riwayat Tekanan darah tinggi (+) sejak 7 tahun yang lalu.
Riwayat kolestrol disangkal.
Riwayat asma, batuk, pilek, demam disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat kencing manis, darah tinggi, dan kolestrol
disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien tidak bekerja dan biaya rumah sakit
ditanggung BPJS.

G. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien makan 3x sehari, dengan lauk bervariasi. Pasien makan sayur 1x sehari dan buah 1x
sehari. Pasien minum susu 1x sehari. Pasien cukup mengonsumsi air putih.

H. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang.
Pasien tidak bekerja. Kebiasaan sehari-hari pasien suka lari pagi.
I. Riwayat Alergi
Disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 12 Juli 2021 Jam: 13.15)

Pemeriksaan Umum

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : GCS E4 M6 V5, kompos mentis

Tanda Vital

• Tekanan darah : 174/82 mmHg

• Nadi : 85 kali/menit
• Suhu : 36,3 oC
• Pernapasan : 20 kali/menit
• SpO2 : 98 %
• Skala nyeri :6

Data Antropometri

• Berat badan : 60 kg
 • Tinggi badan : 150 cm
• IMT : 26,6 (overweight)

Pemeriksaan Sistem
• Kepala
Ukuran normal, jejas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan benjolan (-).
• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-).
• Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)
• Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
• Mulut
Bibir kering, lidah dalam batas normal.
• Leher
Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+)
Palpasi : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+) , wheezing (-/-), rhonki (+/+)
• Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada apex jantung
Perkusi : Pekak
Batas kiri : ICS VI, linea axilaris anterior sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternal kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

• Ekstremitas dan Kulit

Akral hangat (+), CTR <2 detik, turgor kulit baik.

• Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba membesar

• Anus dan Genitalia

Tidak diperiksa.

STATUS LOKALIS REGIO HIP SINISTRA ( Tanggal 12 Juli 2021, pukul 13.15)

A. Look : Swelling (+) sewarna kulit, deformitas (+), hematom (-), darah (-), pus (-)
B. Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi distal (+).
C. Move : Nyeri gerak (+), kekakuan (+), ROM terbatas.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hematologi (12 Juli 2021)

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 9,5 g/dL 11,7-15

Hematokrit 30,8 % 35-47

Eritrosit 5,01 /uL 3,8-5,2

Leukosit 9,6 /uL 3,8-10,6

Trombosit 318 /uL 150 – 400

Na 139 Mmol/L 135-147

K 4,30 Mmol/L 3,50-5

Ca 1,02 Mmol/L 1,0-1,15

Glukosa Darah
285 mg/dL 70-110
Sewaktu

HbsAg - -

Swab RT-PCR - -

Radiologi

- X Foto pelvis AP (11 Juli 2021)

 - Struktur tulang baik
- Tampak fraktur pada collum femoris kiri
- Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada proksimal os femur kanan kiri dan
ossa pelvis
- Sakroiliaca joint kanan kiri baik
- Tak tampak disklokasi maupun subluksasi pada coxae joint kanan kiri
- Tak tampak simfisiolisis

Kesan: Fraktur tertutup colum femoris sinistra. Tak tampak dislokasi.

- Foto Thorax Proyeksi AP (inspirasi kurang)

 - COR : ukuran tidak dinilai, bentuk dan letak jantung normal
- Trakea ditengah
- Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
- Tidak tampak bercak di kedua lapang paru
- Aorta tidak ada kelainan
- Diafragma dan Sinus costophrenicus kanan kiri baik
- Tulang dan jaringan lunak tidak ada kelainan
Kesan :
Cor : ukuran tidak dinilai, letak dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak kelainan di kedua paru
Tulang dan jaringan lunak baik
-

V. RESUME
 Seorang pasien perempuan berusia 63 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pada tanggal 12 Juli 2021 dengan keluhan nyeri pinggul kiri.
 Dari anamnesis didapatkan:
Nyeri pinggul kiri setelah terjatuh dari kamar mandi sejak 10 jam SMRS, nyeri
bertambah berat jika pasien berpindah posisi dan digerakan. Nyeri berkurang jika
pasien tidak bergerak. Nyeri terasa seperti ditusuk dengan skala nyeri 6. Pasien
mengaku posisi saat jatuh adalah miring ke kiri dan bokong terlebih dahulu terbentur
lantai. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki kiri. Setelah jatuh pasien tidak
dapat berjalan, berdiri, dan duduk. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah
disangkal. BAB dan BAK normal.
 Dari pemeriksaan fisik Regio Hip joint Sinistra didapatkan:
Pada status lokalis, pada look didapatkan swelling (+) sewarna kulit, deformitas (+),
hematom (-), darah (-), pus (-), pada feel terdapat nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi
distal (+), dan pada move ditemukan nyeri gerak (+), kekakuan (+), ROM terbatas.
 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya hipertensi, anemia, dan hiperglikemi.
Pada pemeriksaan radiologi tampak adanya fraktur collum femoris sinistra.

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Utama
o Fraktur tertutup collum femoris sinistra
 Diagnosis Tambahan
o Hipertensi, DM

CLINICAL REASONING

o Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien mengeluhkan nyeri pinggul kiri. Nyeri

dirasakan setelah pasien terjatuh dari kamar mandi 10 jam SMRS, nyeri
bertambah berat jika pasien berpindah posisi dan digerakan. Nyeri terasa seperti
ditusuk dengan skala nyeri 6. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki kiri.
Pasien mengatakan posisi saat jatuh miring ke kiri dan bokong terlebih dahulu
terbentur lantai. Pasien setelah jatuh tidak dapat duduk, berdiri, dan berjalan.
 o Berdasarkan pemeriksaan fisik Regio Hip joint Sinistra didapatkan status lokalis,
look terdapat swelling (+) sewarna kulit, deformitas (+), hematom (-), darah (-),
pus (-), pada feel terdapat nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi distal (+), dan
pada move ditemukan nyeri gerak (+), kekakuan (+), ROM terbatas.

VII. Terapi Farmakologi

• Infus RL 20 tpm
• Inj ketorolac 2x1 amp
• Inj ranitidine 2x1 amp
• PCT tab 4x500mg
• Metformin tab 2x500 mg
• Amlodipin tab 1 x 10 mg
Terapi Non-Farmakologi

• Hemi-arthroplasty AMP Femur Sinistra

Rencana Evaluasi

- Evaluasi KU dan TTV

- Memantau skala nyeri pasien

- Memantau hasil lab pasien

- Memantau asupan makan dengan diet DM dan hipertensi

Edukasi
- Tirah baring
- Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien akibat dari kejadian yang
dialami pasien.
- Menjelaskan mengenai perlunya dilakukan operasi pada patah tulang yang dialami
pasien.
 - Mengonsumsi makanan bergizi khususnya makanan yang mengandung banyak
protein seperti ikan dan susu, juga perbanyak buah dan sayur.

Prognosis

- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

KESIMPULAN
Seorang pasien perempuan berusia 63 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tanggal 12 Juli 2021 dengan keluhan nyeri pinggul kiri. Nyeri
pinggul kiri setelah terjatuh dari kamar mandi sejak 10 jam SMRS, nyeri bertambah
berat jika pasien berpindah posisi dan digerakan. Nyeri berkurang jika pasien tidak
bergerak. Nyeri terasa seperti ditusuk dengan skala nyeri 6. Pasien mengaku posisi
saat jatuh adalah miring ke kiri dan bokong terlebih dahulu terbentur lantai. Nyeri
dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki kiri. Setelah jatuh pasien tidak dapat
berjalan, berdiri, dan duduk. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah disangkal.
BAB dan BAK normal. Pada status lokalis, pada look Swelling (+) sewarna kulit,
deformitas (+), hematom (-), darah (-), pus (-), pada feel terdapat nyeri tekan (+),
krepitasi (+), pulsasi distal (+), dan pada move ditemukan nyeri gerak (+), kekakuan
(+), ROM terbatas. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan, pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan adanya hipertensi, anemia, dan hiperglikemi. Pada
pemeriksaan raetdiologi tampak adanya fraktur collum femoris sinistra. Untuk terapi
farmakologi diberikan inj ketorolac 2x1 amp, inj ranitidine 2x1 amp, paracetamol tab
4 x500 mg, metformin 2x500mg, amlodipin 1x10 mg. Terapi non-farmakologi
berupa hemi-arthroplasty AMP Femur Sinistra.