Case Report

Pembimbing: dr. H. Unang Yusuf A. Hamba, Sp.OT

Departemen Ilmu Bedah

RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Atma Jaya
14 Desember – 13 Februari 2021
Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien

● Nama : An. R
● Usia : 9 tahun
● Pekerjaan : Pelajar
● Pendidikan : SD
● Agama : Islam
● Alamat : Sukabumi
● Status Pernikahan : Belum Menikah
● Tanggal Masuk : 25/01/2021
Anamnesis

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

paha kiri bengkak, sulit
Nyeri pada paha kiri sejak 2 mengangkat kaki kiri, berat badan
tahun yang lalu tidak bertambah
Anamnesis

Pasien datang ke RSUD Syamsudin dengan keluhan nyeri pada paha kiri yang
sudah dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Awalnya 2 tahun yang lalu, pasien terjatuh
dari sepeda dan mengalami luka lecet pada paha kiri. Setelah itu, keluarga
pasien merawat luka pasien dengan menggunakan obat herbal dengan bahan
utama ubi-ubian yang dibalurkan ke luka pasien. Namun, luka pasien menjadi
bernanah, paha kiri pasien bengkak dan kemerahan, dan pasien mengalami
demam sehingga akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit. Setelah beberapa saat
dirawat pasien diperbolehkan pulang namun ternyata luka bernanah tersebut
timbul lagi. Oleh karena itu pasien kembali ke rumah sakit dan disarankan untuk
dilakukan tindakan operatif yang ditolak keluarga pasien.
Anamnesis

Pasien pun seringkali pulang pergi fasilitas kesehatan seperti puskesmas atau
rumah sakit perihal masalah luka bernanah yang terus berulang dan selalu tidak
mau dilakukan tindakan operatif selama 2 tahun ini. Saat ini pasien juga
mengalami kesulitan untuk berjalan dimana pasien tidak mampu mengangkat
kaki kirinya sehingga berjalan seperti terseret dan tidak mampu berjalan dalam
jarak cukup jauh tanpa kelelahan dan beristirahat karena nyeri yang dialami
pasien. Ibu pasien juga mengeluhkan berat badan pasien yang tidak bertambah.
Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien memiliki obat rutin namun
tidak ingat nama obatnya
Rutin pembersihan luka ke
puskesmas maupun rumah sakit
selama 2 tahun ini
Riwayat Kebiasaan dan
Sosioekonomi
Seringkali tidak aktif karena masalah
yang dialami
Pasien dan keluarga termasuk
sosioekonomi menengah ke bawah
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang Antropometri

Kesadaran : CM (GCS E4M6V5) ● Berat Badan : 22 kg -> BB/U <5th
Tanda-tanda vital percentile
● Tekanan darah : ● Tinggi Badan : 115 cm -> TB/U <5th
● Laju nadi : 108x/menit percentile
● Laju napas : 18x/menit
● Suhu: 36.5 oC
SpO2 : 99%, room air
Pemeriksaan Fisik

Kepala dan Leher:

● Kepala : normocephalic
● Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
● Hidung : deviasi (-), deformitas (-), sekret (-)
● Telinga : deformitas (-), sekret (-)
● Mulut : perdarahan aktif (-), sekret (-), laserasi (-), gigi geligi lengkap
● Leher : trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik

Thoraks Abdomen
● Paru : Tampak simetris ▹Inspeksi : Perut tampak datar
dalam keadaan statis dan ▹Auskultasi : Bising usus (+), 4x/menit
dinamis, fremitus perkusi sonor ▹Perkusi: : Timpani
di seluruh lapang paru, vesikuler ▹Palpasi : Nyeri tekan (-),
+/+, ronki -/-, wheezing -/- hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
● Jantung : Ictus cordis terlihat,
teraba di ICS V linea midaxilaris
sinistra, BJ I & II reguler, murmur
(-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2s, edema non-pitting disertai rasa
panas terutama area lateral tungkai atas sinistra, perubahan warna (-).

● Terdapat keterbatasan gerak saat ekstensi dan fleksi panggul kiri,

nyeri saat digerakkan

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Status Lokalis

● a/r lateral tungkai atas sinistra terdapat pembengkakan berbagas tegas,

ukuran 10 cm x 10 cm, panas (+), nyeri tekan (+), perubahan warna (+)
eritema, yang diatasnya Terdapat 2 luka:
○ luka pertama berada di area kiri atas dan berupa ulkus, ukuran kurang
lebih 3x5 cm, dengan dasar jaringan berwarna putih (suspek tulang) dan
sekitarnya berwarna kemerahan, ditutupi pus.

○ Luka kedua berada di area tengah kiri, berupa ulkus dangkal berbatas
tegas, ukuran 2 cmx2 cm, dasar subkutis dengan jaringan sekitar
berwarna kemeraha
Diagnosis Klinis

● Selulitis dengan ulserasi multipel femur sinistra, susp.

osteomyelitis
Hasil Laboratorium (25/01/2021)
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.1 g/dL 10.8 - 15.6

Leukosit 20,200 (H) /uL 4,000 - 10,000

Hematokrit 36 % 33 - 46

Eritrosit 5.8 juta/uL 4.4 - 6.0

MCV 62.5 (L) fL 69 - 93

MCH 19.2 (L) pg 24 - 38

MCHC 30.7 (L) g/dL 32 - 36

Trombosit 554.000 (H) /uL 150,000 - 450,000

Hasil Laboratorium (29/01/2021)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 8.5 (L) g/dL 10.8 - 15.6

Leukosit 17,100 (H) /uL 4,000 - 10,000

Hematokrit 29 (L) % 33 - 46

Eritrosit 5.3 juta/uL 4.4 - 6.0

MCV 55.4 (L) fL 69 - 93

MCH 16.1 (L) pg 24 - 38

MCHC 29.1 (L) g/dL 32 - 36

Trombosit 775.000 (H) /uL 150,000 - 450,000

 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Masa Pendarahan 2.00 menit 1-3

(BT)

Masa Pembekuan 7.30 menit 5 - 15

(CT)
Foto rontgen thoraks (25/01/2021)

KESAN: Cor dan pulmo normal. Tidak tampak

lymphadenopati. Tidak tampak TB paru aktif.
Tidak tampak gambaran pneumonia maupun
bronkitis. Tidak tampak penebalan pleura
 Foto rontgen pelvis
(12/03/2020)

KESAN:
● Post fracture pada os femur sinistra ⅓
proximal dengan pembengkakan jaringan
lunak disekitarnya
● Osteomyelitis kronik
 Foto rontgen femur sinistra (30/11/2020)

KESAN:
● Fracture pada os femur
sinistra ⅓ distal
● Osteomyelitis os femur
sinistra
Diagnosis Kerja

● Osteomyelitis kronis femur sinistra Cierny Mader Type 4 B sl

● Selulitis dengan ulserasi multiple pada tungkai kiri atas
● Anemia of chronic disease
● Gizi Buruk
Saran Tatalaksana

● Rawat dalam bangsal

● Diet konsul dengan Sp. A -> gizi buruk
● IVFD NaCl 1500 ml/24 jam
● IVFD Paracetamol 4x250 mg prn nyeri
● Ceftriaxone 1 gram IV + Klindamisin 450 mg IV
● Rawat luka GV setiap hari
● Pro surgical debridement
Prognosis

● Quo ad vitam : dubia ad bonam

● Quo ad functionam : dubia ad malam
● Quo ad sanationam : dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
 Infeksi pada Tulang: Osteomielitis

● Merupakan suatu proses inflamasi

akut atau kronis yang melibatkan
tulang dan strukturnya akibat infeksi

OSTEOMYELITIS
organisme piogenik, termasuk
bakteri, jamur, dan mycobacterium
● Paling sering disebabkan oleh
bakteri Staphylococcus aureus.
● Secara umum, dapat terbagi menjadi
tiga jenis, yaitu akut, subakut, dan
kronis.
Epidemiologi

● Amerika Serikat: Insidensi tidak diketahui

● Berkisar sekitar 50000 kasus/tahunnya
● Insidensi pada pria >>wanita
● Lebih sering menyerang orang yang lebih muda dari 20 tahun,
atau orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun(faktor komorbid
seperti diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer).
● Lokasi yang tersering adalah tulang-tulang panjang seperti
femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.
Etiologi dan Faktor Risiko

Trauma Iskemia Benda Asing

Inokulasi Bakteri
pada Tulang

Tersering Staphylococcus
aureus
Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor Risiko
Klasifikasi

Akut Subakut Kronis

● Onset dalam 7-
● Onset >3 bulan
14 hari
● Neglected
● Erat ● Onset 14 hari- 3
Wound: diabetic
hubungannya
bulan foot, ulkus
dengan proses
dekubitus
hematogen ● Terbentuk
● Nekrosis tulang
anak
Brodie’s ● Tulang sklerotik,
● Fraktur terbuka
hipovaskular,
atau eksposur abscess(abses
terbentuk
tulang pada
intraosseus) sequestrum dan
saat
involucrum
pembedahan
Klasifikasi
Klasifikasi

Waldvogel
Klasifikasi

Cierny-Mader
Klasifikasi
Patogenesis Lee YJ, Sadigh S. The imaging of osteomyelitis.
Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2016

Hematogenous spread Contiguous spread Direct inoculation

Aliran darah lambat dan

banyak (metafisis tulang
Inokulasi langsung
panjang) → akumulasi dan Infeksi dari jaringan
bakteri ke tulang → open
proliferasi bakteri lunak dan sendi dapat
fracture, insersi dari
menyebar ke tulang.
Jarak pada pembuluh implant metalik atau
(diabetes mellitus,
metafisis membuat bakteri joint prostheses, gigitan
peripheral vascular
mengumpat dari aliran binatang atau manusia
disease)
darah ke kavitas medula dan luka tusuk.
 Patogenesis - Osteomyelitis akut pada orang dewasa
Osteomielitis akut lebih sering terjadi pada anak-anak karena penyebarannya secara hematogen
(bagian metafisis di tulang panjang yang banyak vaskularisasinya saat pertumbuhan tulang terjadi) →
gejala muncul dalam waktu 2 minggu. Dan osteomielitis kronis lebih sering terjadi pada orang
dewasa.

● Open Injury, or
● Operation, or ● Vertebra (diikuti infeksi pelvis) → berasal dari end
● penyebaran dari infeksi plate dan diskus intervertebralis ke corpus
lokal (neuropathic ulcer/ vertebrae
infected diabetic foot) ● Metafisis tulang panjang atau tulang cuboid →
abses dapat menyebar ke cavitas medula, mengikis
korteks dan menyebar ke jaringan lunak sekitar
Penyebaran secara hematogen

1. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
2. Rawung R, Moningkey C. Osteomyelitis: A literature review. Jurnal Biomedik (JBM). 2019
Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of
Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
Manifestasi Klinis - Osteomielitis Akut

Lokasi tersering dari infeksi hematogen → torakolumbar → mungkin terdapat riwayat

tindakan atau intervensi yang melibatkan saluran kemih
● demam dan nyeri punggung
● Nyeri tekan (Jarang)

Dapat melibatkan tulang lainnya jika pasien memiliki riwayat diabetes, malnutrisi, adiksi
obat, leukimia, terapi imunosupresif.

Pada pasien geriatri dan pasien dengan imunodefisiensi, gejala sistemik yang terjadi
sangat ringan dan kadang tidak terdiagnosis.
 Diagnosis - Pemeriksaan Penunjang

Hatzenbuehler J, Pulling TJ.

Diagnosis and management of
osteomyelitis. American Academy of
Family Physicians. 2011
 Diagnosis - Pemeriksaan Penunjang

Lee YJ, Sadigh S. The imaging of

osteomyelitis. Quantitative Imaging in
Medicine and Surgery. 2016
Diagnosis - Osteomielitis Akut

X-Ray

2 hari 14 hari >14 hari

Diagnosis - Osteomielitis Akut

● Pemeriksaan Laboratorium: CRP, Leukosit meningkat, Hb menurun,

● Pemeriksaan mikrobiologi: Aspirasi pus atau cairan dari abses metafisis subperiosteal
→ pemeriksaan gram (menentukan jenis antibiotik yang akan digunakan sampai
dengan hasil kultur keluar)
● Kultur darah: pada pasien dengan demam > 38C

Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
Manifestasi Klinis - Osteomyelitis Subakut pada orang dewasa

● Pasien anak-anak atau remaja

→ nyeri di sendi besar ada beberapa minggu hingga bulan
→ Lemas, bengkak, muscle wasting, local tenderness.
→ kadang tidak demam, atau subfebris
→ leukosit tidak meningkat dan kultur tidak menunjukkan kelainan, LED meningkat

Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
Diagnosis - Osteomyelitis Subakut pada orang dewasa

1. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
2. Rawung R, Moningkey C. Osteomyelitis: A literature review. Jurnal Biomedik (JBM). 2019
Patogenesis - Osteomyelitis Kronik pada orang dewasa
Jika osteomyelitis akut tidak terobati dengan baik maka dapat berkembang menjadi
osteomyelitis kronik

Sequestrum di
Osteonekrosis → kelilingi oleh pus,
karena gangguan Reaksi inflamasi
jaringan granulasi,
(resorbsi osteoklas
suplai darah pada sequestrum dan pembentukan dan involucrum
intraosseous dan tulang periosteal) (mungkin memiliki
periosteal saat kloaka → pus/
stadium akut sequestrum dapat
keluar)

1. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
2. Rawung R, Moningkey C. Osteomyelitis: A literature review. Jurnal Biomedik (JBM). 2019
Manifestasi Klinis - Osteomyelitis Kronik pada orang dewasa

● Demam
● nyeri , kemerahan,
dan nyeri tekan
berulang
● Terdapat sinus
● seropurulen

1. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
2. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. American Academy of Family Physicians. 2011
3. Lee YJ, Sadigh S. The imaging of osteomyelitis. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2016
 DIAGNOSIS

Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management

of osteomyelitis. American Academy of Family
Physicians. 2011
Lee YJ, Sadigh S. The imaging of osteomyelitis. Quantitative
Imaging in Medicine and Surgery. 2016
Hatzenbuehler J, Pulling TJ.
Diagnosis and management of
osteomyelitis. American Academy of
Family Physicians. 2011
Tatalaksana
 1. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of
osteomyelitis. American Academy of Family Physicians. 2011

Daftar Pustaka 2. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s. System
of Orthopaedics and Trauma. 10th edition. 2018
3. Momodu II, Savaliya V. Osteomyelitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [cited 2021 Jan 21]. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532250/
4. Mandell, J. C., Khurana, B., Smith, J. T., Czuczman, G. J., Ghazikhanian,
V., & Smith, S. E. (2017). Osteomyelitis of the lower extremity:
pathophysiology, imaging, and classification, with an emphasis on
diabetic foot infection. Emergency Radiology, 25(2), 175–188.
doi:10.1007/s10140-017-1564-9
5. Rawung R, Moningkey C. Osteomyelitis: A literature review. Jurnal
Biomedik (JBM). 2019
6. Lee YJ, Sadigh S. The imaging of osteomyelitis. Quantitative Imaging in
Medicine and Surgery. 2016