LAPORAN KASUS

MULTIPEL FRAKTUR

Disusun oleh:
Haidarotul Adyan (30101607659)

Pembimbing:

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
2020
LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum
Daerah KRMT Wongsonegoro Semarang periode 30 November 2020 – 28 Januari 2021.

Nama : Haidarotul Adyan

NIM : 30101607659
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Periode : 30 November 2020 – 28 Januari 2021
Judul : Multipel Fraktur
Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Telah diperiksa dan disahkan tanggal:

Semarang, 23 Desember 2020

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

 STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Haidarotul Adyan

NIM : 30101607659

Dokter pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Periode : 30 November – 28 Januari 2021

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Rizki Romdoni Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 22 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah No. CM : 530099
Pekerjaan : Mahasiswa Tgl Masuk RS : 20 Desember 2020

Alamat : Gubug

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 21 Desember 2020 pukul 12.30 di ruang
nakula 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro serta didukung dengan data rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri tungkai atas dan tungkai bawah disertai nyeri jari tengah tangan kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 30 November 2020
dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan, nyeri tungkai kanan bawah dan nyeri pada jari
tangan kiri. Pasien baru saja mengalami kecelakaan saat mengendarai motor. Ketika sedang
berkendara, tiba-tiba dari arah depan terdapat motor yang menyebrang, pasien menghindari
motor tersebut, pasien terjatuh terpelanting ke arah kiri dari sepeda motornya dan bagian
tubuh sebelah kanan tertimpa motor. Pasien merasa tidak dapat menggerakkan kaki
kanannya.

C. Riwayat Pengobatan
Pasien telah diberikan Ketorolac 2x30 mg IV untuk mengatasi nyeri.
Inj methylprednisolon 3x125
Inj cefriaxon 2x2 gr
Inj ranitidin 2x50 mg
Inj ATS 1500 IU

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat asma, alergi, batuk, pilek, demam disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien tidak memiliki asuransi kesehatan.

G. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien makan 3x sehari, dengan lauk bervariasi. Pasien suka makan sayur dan buah. Pasien
rutin mengkonsumsi air putih.

H. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang.
Pasien merupakan seorang mahasiswa.

I. Riwayat Alergi
Terdapat alergi seafood.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 21 Desember Jam: 12.30)

Pemeriksaan Umum

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : GCS E4 M6 V5, kompos mentis

Tanda Vital

• Tekanan darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 88 kali/menit
• Suhu : 36,5 oC
• Pernapasan : 20 kali/menit
• SpO2 : 99%
• Skala nyeri :6
 Data Antropometri

• Berat badan : 70 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• IMT : 24 (normal)

Pemeriksaan Sistem
• Kepala
Ukuran normal, jejas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan benjolan (-).
• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-).
• Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)
• Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
• Mulut
Bibir dan lidah dalam batas normal.
• Leher
Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+)
Palpasi : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+) , wheezing (-/-), rhonki (-/-)
• Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada apex jantung
Perkusi : Pekak
Batas kiri : ICS VI, linea axilaris anterior sinistra
 Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

• Ekstremitas dan Kulit

Akral hangat (+), CTR <2 detik, tampak swelling pada tungkai kanan atas dan tungkai
kanan bawah

• Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba membesar

• Anus dan Genitalia

Dalam batas normal.

 STATUS LOKALIS REGIO FEMUR DEXTRA ( Tanggal 21 Desember 2020, pukul
12.30)
A. Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (+), pus (-), deformitas (+)
B. Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi distal (+)
C. Move : Nyeri gerak (+). ROM terbatas (+)
STATUS LOKALIS REGIO TIBIA FIBULA DEXTRA ( Tanggal 21 Desember 2020,
pukul 12.30)
A. Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (+), pus (-), deformitas (+)
B. Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi distal (+)
C. Move : Nyeri gerak (+). ROM terbatas (+)
STATUS LOKALIS REGIO METACARPAL ( Tanggal 21 Desember 2020, pukul
12.30)
A. Look : Luka (-), hematom (-), darah (-), eritema (-), swelling (-), pus (-), deformitas (-)
B. Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
C. Move : Nyeri gerak (+). ROM terbatas (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hematologi (21 Desember 2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15,6 g/dL 11,7-15
Hematokrit 44,80 % 40-52
Leukosit 19,2 /uL 3,8-10,6
Trombosit 229 /uL 150 – 400
Glukosa Darah
105 mg/dL 70-110
Sewaktu

Ig G SARS-COV-2 Non-reaktif Non-reaktif

Ig M SARS-COV-2 Non-reaktif Non-reaktif
Swab RT-PCR - -
Radiologi

- X Foto Femur Dextra proyeksi AP

- Struktur tulang tampak normal.

- Tampak fraktur komplit obliq pada 1/3 proximal os femur dextra, disertai displacement
ke medial, aposisi dan alignment kurang baik.
- Tak tampak dislokasi pada hip dan knee joint dekstra.
 - Tak tampak lesi litik / sklerotik di tulang.
- Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue.

Kesan: Fraktur komplit obliq pada 1/3 proximal os femur dextra, disertai displacement ke
medial, aposisi dan alignment kurang baik.

- X Foto Tibia Fibula proyeksi AP

- Struktur tulang tampak normal.

- Tampak fraktur komplit obliq pada 1/3 distal os tibia displacement ke arah medial.
- Tampak fraktur komplit pada 1/3 distal os fibula displacement ke arah medial.
- Tak tampak lesi litik / sklerotik di tulang.
- Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue.

Kesan: Fraktur komplit obliq pada 1/3 distal os tibia displacement kearah medial, fraktur
komplit pada 1/3 distal os fibula displacement ke arah medial.

- X Foto manus sinistra AP Obliq

 - Terlihat Diskontinuitas pada phalanx distal digiti III manus sinistra
V. RESUME
Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 30
November 2020 dengan keluhan nyeri tungkai kanan atas.

 Dari anamnesis didapatkan:

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 20 desember
2020 dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan, nyeri tungkai kanan bawah dan nyeri
pada jari tangan kiri. Pasien baru saja mengalami kecelakaan saat mengendarai
motor. Ketika sedang berkendara, tiba-tiba dari arah depan terdapat motor yang
menyebrang, pasien menghindari motor tersebut, pasien terjatuh terpelanting ke arah
kiri dari sepeda motornya dan bagian tubuh sebelah kanan tertimpa motor. Pasien
merasa tidak dapat menggerakkan kaki kanannya.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Tampak swelling pada tungkai atas kanan. Pada status lokalis, pada look tampak
swelling (+) dan deformitas (+), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan
pada move ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6.

Tampak swelling pada tungkai bawah kanan. Pada status lokalis, pada look tampak
swelling (+) dan deformitas (+), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan
pada move ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6
 Pada status lokalis jari ketiga tangan kiri, pada look tampak swelling (+) dan deformitas
(-), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan pada move ditemukan nyeri
gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6.

 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, dan pada pemeriksaan
radiologi tampak soft tissue swelling di femur dextra serta tampak fraktur di os femur
dextra, dan tampak fraktur di 1/3 os tibia dan fibula. Didapatkan diskontinuitas pada
metacarpal digiti 3 manus sinistra. Sehingga memberikan kesan adanya fraktur os femur
1/3 proksimal dextra, fraktur 1/3 distal os tibia dan fibula, serta fraktur pada metacarpal
digiti III manus sinistra.

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Utama
o Fraktur Femur 1/3 proximal dextra
o Open fraktur 1/3 distal os tibia dextra, fraktur 1/3 distal os fibula
o Close fractur os metacarpal
 Diagnosis Tambahan
o Leukositosis

CLINICAL REASONING

o Berdasarkan anamnesis didapatkan, keluhan nyeri pada tungkai kanan, nyeri

tungkai kanan bawah dan nyeri pada jari tangan kiri. Pasien baru saja mengalami
kecelakaan saat mengendarai motor. Ketika sedang berkendara, tiba-tiba dari arah
depan terdapat motor yang menyebrang, pasien menghindari motor tersebut,
pasien terjatuh terpelanting ke arah kiri dari sepeda motornya dan bagian tubuh
 sebelah kanan tertimpa motor. Pasien merasa tidak dapat menggerakkan kaki
kanannya.
o Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Tampak swelling pada tungkai atas kanan. Pada status lokalis, pada look tampak
swelling (+) dan deformitas (+), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi
(+), dan pada move ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+).
Dengan skala nyeri 6.

Tampak swelling pada tungkai bawah kanan. Pada status lokalis, pada look
tampak swelling (+) dan deformitas (+), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan
krepitasi (+), dan pada move ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas
(+). Dengan skala nyeri 6

Pada status lokalis jari ketiga tangan kiri, pada look tampak swelling (+) dan
deformitas (-), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan pada move
ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6.

o Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, dan pada
pemeriksaan radiologi tampak soft tissue swelling di femur dextra serta tampak
fraktur di os femur dextra, dan tampak fraktur di 1/3 os tibia dan fibula.
Didapatkan diskontinuitas pada metacarpal digiti 3 manus sinistra. Sehingga
memberikan kesan adanya fraktur os femur 1/3 proksimal dextra, fraktur 1/3 distal
os tibia dan fibula, serta fraktur pada metacarpal digiti III manus sinistra.

VII. Terapi Farmakologi

• Infus RL 30 tpm

• Inj Ketorolac 3x30 mg

• Inj Ceftriaxone 2x2 gr

• Inj gentamicin 2x80

• Inj methylprednisolon 3x125

• Inj Ranitidin 1x1 ampul

• Paracetamol tablet 4x500

Terapi Non-Farmakologi

• Pro ORIF plating femur

• Pro ORIF plating tibia
• Pro ORIF plating fibula

Rencana Evaluasi

- Memantau tanda-tanda vital

- Memantau penyembuhan luka bekas operasi

- Memantau perkembangan pasien setelah operasi

Edukasi
- Istirahat yang cukup.
- Hindari aktivitas atau olahraga terlebih dahulu.
- Lebih berhati-hati dalam mengendarai kendaraan bermotor.
- Mengonsumsi makanan bergizi khususnya makanan yang mengandung banyak
protein seperti daging, ikan, dan susu, juga perbanyak buah dan sayur.
- Rutin kontrol sesuai jadwal.

Prognosis

- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : bonam
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis didapatkan, keluhan nyeri pada tungkai kanan, nyeri
tungkai kanan bawah dan nyeri pada jari tangan kiri. Pasien baru saja mengalami
kecelakaan saat mengendarai motor. Ketika sedang berkendara, tiba-tiba dari arah
depan terdapat motor yang menyebrang, pasien menghindari motor tersebut,
pasien terjatuh terpelanting ke arah kiri dari sepeda motornya dan bagian tubuh
sebelah kanan tertimpa motor. Pasien merasa tidak dapat menggerakkan kaki
kanannya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tampak swelling pada tungkai atas kanan.
Pada status lokalis, pada look tampak swelling (+) dan deformitas (+), pada feel
terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan pada move ditemukan nyeri gerak
(+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6. Tampak swelling pada
tungkai bawah kanan. Pada status lokalis, pada look tampak swelling (+) dan
deformitas (+), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan pada move
ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6 .
Pada status lokalis jari ketiga tangan kiri, pada look tampak swelling (+) dan
deformitas (-), pada feel terdapat nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), dan pada move
ditemukan nyeri gerak (+) dan ROM yang terbatas (+). Dengan skala nyeri 6.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, dan pada
pemeriksaan radiologi tampak soft tissue swelling di femur dextra serta tampak
fraktur di os femur dextra, dan tampak fraktur di 1/3 os tibia dan fibula.
Didapatkan diskontinuitas pada metacarpal digiti 3 manus sinistra. Sehingga
memberikan kesan adanya fraktur os femur 1/3 proksimal dextra, fraktur 1/3
distal os tibia dan fibula, serta fraktur pada metacarpal digiti III manus sinistra.
Untuk terapi farmakologi diberikan inj ketorolac 3x30 mg, Inj Ceftriaxone 2x2 gr,
Inj gentamicin 2x80, Inj methylprednisolon 3x125, dan inj ranitidine 1x1 ampul,
dan terapi non-farmakologi berupa Pro ORIF plating femur, Pro ORIF plating
tibia, Pro ORIF plating fibula. Prognosis pada pasien ini bonam, namun dubia
untuk kemungkinan kembalinya fungsi seperti normal.