Laporan Jaga 20 September 2019

Stase BEDAH RSPAD Gatot Subroto

Periode 12 Agustus 2019 - 19 Oktober 2019

Dokter Jaga : dr. Sabrina Rizky Putri

Coas Jaga:
Silma Yuniarty Rammang 112018028
Lorenzia Wijaya 112018131
Dwi Mindri Manda 112018083
Cindi Erica 112018160
Septin Permata Sari 112018
 Konsulen Jaga
• Anak : dr. Irhami, Sp.BA
• Digestif : dr. Ahmad Zumaro, Sp KBD
• Orthopaedi : dr. Zuhri Efendi, Sp. OT
• Plastik : dr. Denny Irwansyah, Sp. BPRE
• Saraf : dr. M. Agus Aulia, Sp. BS
• Tumor : dr Kristina Maria, Sp. Onk
• Thorax KV : dr. Arief Widya Taufik, Sp.BTKV
• Urologi : dr. Zamroni, Sp. BU
 Identitas Pasien
Autoanamnesis, Tanggal 20 September 2019
Nama : Tn. E
Umur : 21-12-1955 (63 tahun)
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Jawa
Alamat : Kp. Rawa Terate RT 010/001 Cakung, Jaktim
Masuk RS : IGD tanggal 20-09-2019
KELUHAN UTAMA

Luka pada kaki kiri sejak 2

minggu smrs
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS terdapat luka yang sulit mengering.

Luka terjadi karena kesandung pinggiran kaki meja. Awal
luka melenting, lalu pecah, luka makin meluas di telapak
kaki. Nyeri (-) namun teraba panas. Demam (-),
sekitaran luka terasa baal.
• RPD :
DM tipe II
CKD on HD
• Riwayat alergi : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak Lemas
TD : 111/58 mmHg
HR : 91 X/menit
RR : 20 X/menit
Suhu : 36,8°C
Status Generalis
Kepala Normochepal, wajah simetris, tidak tampak pelebaran pembuluh
darah
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung Simetris kanan dan kiri, septum deviasi (-), sekret (-), benjolan (-)
Mulut Mukosa bibir kering, lidah normal, stomatitis (-),
coated tounge (-)
Tenggorokan T1-T1 tenang, bau pernapasan khas (-),
Telinga Normotia, liang telinga lapang, peradangan -/-, serumen +/+ minimal
Leher Pembesaran KGB (-), tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid,
massa (-), benjolan (-)
Thoraks Pulmo→I : Pergerakkan dinding dada dextra-sinistra asimetris saat
statis dan dinamis, bekas luka operasi (-), benjolan (-)
→P: Sela iga normal, massa (-), nyeri tekan (-)
→P: Sonor pada kedua lapang paru
→A: Suara napas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Cor →I : Ictus Cordis tidak tampak
→P : Ictus Cordis tidak teraba
→P : Batas jantung kanan bawah di ICS III-IV kanan,
di linea parastrenalis kanan
Batas jantung kanan atas di ICS II kanan,
di linea parasternalis kanan
Batas jantung kiri bawah di ICS V kiri agak ke medial
linea midklavikularis kiri
Batas jantung kiri atas di ICS II kiri di linea parasternalis kiri
(pinggang jantung)
→A : BJ I dan BJ II Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen →I : Tampak datar, benjolan (-), sikatrik (-), tidak tampak pelebaran
pembuluh darah, bekas luka operasi (-)
→A: BU (+) normoperistaltik
→P: Supel (+), hepar tidak teraba membesar, ginjal tidak
teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
→P: Timpani pada seluruh regio abdomen

Extremitas Extremitas Atas

→ Akral panas, jaringan parut (-), effloresensi (-), pelebaran pembuluh
darah (-), oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), CRT <2dtk
 Status Lokalis
Regio Pedis Sinistra
• Look : Tampak jaringan nekrotik berwarna kehitaman, dasar
luka jaringan nekrotik, terdapat kulit mengelupas.
• Feel: dorsalis pedis teraba, tibialis post tidak teraba.
• Move : ROM baik
 Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi
Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin 8,1* g/dL 13.0 – 18.0 g/dL

Hematokrit 25*% 40 – 52%

Eritrosit 3,1* juta/µL 4.3 – 6.0 juta/µL

Leukosit 37.600* /µL 4,800 – 10,800/µL

Trombosit 350.000/µL 150,000 – 400,000/µL

MCV/MCH/MCHC 82/26*/32 80 – 96 fL/ 27 – 32 pg/ 32 – 36 g/dL

 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Bilirubin total 7,53* <1,5 mg/dL
SGOT (AST) 49* <35U/L
SGPT (ALT) 81* <40 U/L
Ureum 73* 20-50mg/dL
Kreatinin 6.24** 0,5-1,5 mg/dL
eGFR 8,72
Glukosa Darah Sewaktu 160* <140 mg/dL
Na 135 135-147 mmol/L
K 4,1 3,5-5,0 mmol/L
Cl 99 95-105 mmol/L
Foto Klinis
 Diagnosis
• Gangren plantar pedis sinistra
 Terapi
• debridemant