FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH)
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama

Laurensius Ading Saka Buana

112016097
Tanda Tangan

Pembimbing

: dr. Ronald

.......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. F

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta, 13 Februari 1989

Suku Bangsa

: Sunda

Usia

: 27 tahun 8 bulan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Tanggal Masuk RS : 15 oktober 2016

Alamat

: Tomang, Jakarta Barat

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 15 Oktober 2016, Jam: 22.30
Keluhan utama:
Luka-luka pada kaki kiri sejak 1 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Satu jam SMRS, OS digigit kucing liar. OS mengatakan luka bekas gigitan kucing
mengeluarkan darah dan terasa sakit sekali. Sebelum dibawa ke RS OS dibawa ke klinik
terdekat dibersihkan lukanya dengan air mengalir dan betadine. Saat datang ke RS luka sudah
diperban. Terdapat 2 luka dengan luas cm, panjang luka 2 cm kedalaman cm, 1 luka
dengan luas 1 cm, panjang 1 cm, kedalaman 1,5 cm. OS diantar oleh 2 temannya ke IGD RS.
OS mengatakan tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam berjalan.
Tiba di IGD perban dibuka untuk dilakukan pengecekan luka. Setelah diperiksa luka
pasien bersih dan masih mengeluarkan darah. OS tidak ingat apakah sudah pernah vaksin
tetanus dan belum pernah vaksin rabies. Tidak terdapat bengkak dan nanah. Nyeri gerak
ekstremitas disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS tidak memiliki riwayat di rawat di RS sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah OS memiliki riwayat darah tinggi.
Riwayat Sosial
Sehari-hari OS bekerja dari pagi sampai sore. Tidak ada riwayat merokok ataupun
mengkonsumsi alkohol. Jarang berolahraga.
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir :

() Di rumah

Ditolong oleh :

(+) Dokter

() Rumah Bersalin
() Bidan

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Pasien belum menikah dan belum memiliki anak.
Adakah kesulitan:
-

Pekerjaan

: Tidak

Keuangan

: Tidak

Keluarga

: Tidak

(+) R.S. Bersalin

() Dukun

() Lain-lain

Lain-lain

: -

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis

() BCG

() Campak

() DPT

() Polio

() Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3-5x/hari, di tambah makanan ringan
Jumlah/hari

: Porsi normal

Variasi/hari

: Sayur, lauk-pauk dan makanan rendah gula

Nafsu makan : Normal

Penyakit Dahulu
(-) Wasir/hemorroid

(-) Appendisitis

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor

(-) Perdarahan Otak

(-) Burut (Hernia)

(-) Penyakit prostat

(-) Gastritis

(-) Typhoid

(-) Diare Kronis

(-) Hipertensi

(-) Batu empedu

(-) Diabetes melitus

(-) Penyakit pembuluh darah

(-) Tifus abdominalis

(-) Kelainan kongenital

(-) ISK

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Colitis

(-) Volvulus

(-) Tuberkulosis

(-) Tetanus

(-) Abses Hati

(-) Invaginasi

(-) Hepatitis

(-) Patah tulang

(-) Penyakit degeneratif

(-) Fistel

(-) Luka bakar

(-) Struma, tiroid

Lain Lain:

(-) Operasi................................

Riwayat Keluarga

(-) Kecelakaan

Hubungan

Umur
(Tahun )

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu

Keadaan Kesehatan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sehat
Sehat

Usia Tua
Usia Tua
-

Laki-laki

Sehat

52
50

Saudara
23
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Meninggal

Hubungan

Hipertensi

Penyebab

Jenis Kelamin

Ayah

Jantung

Ginjal
Lambung

II. ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Trauma

(-) Kuning/ikterus

(-) Sekret

(-) Nyeri

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Trauma

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret

(-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas

(-) Nyeri dada

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Berdebar-debar

Payudara
(-) Benjolan

(-) Nyeri

(-) Cairan/darah

(-) Peau dorange

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Tinja berdarah

(-) Konstipasi

(-) Diare

(-) Benjolan

(-) Nyeri kolik

(-) Nyeri epigastrium

(-) Muntah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain lain

Haid
Kapan haid terakhir? 2 minggu yang lalu
Jumlah dan lamanya haid: Tidak di hitung, lamanya sekitar 7 hari
Teratur/tidak: Teratur
(-) Nyeri

(-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(+) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(+) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(+) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

Tinggi badan (cm)

: 165 cm

Berat badan rata-rata (Kg)

: 52 kg

Berat badan tertinggi (Kg)

: 55 kg

Berat badan sekarang

: 52 kg ( ) Tetap

( ) Turun

( ) Naik

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mm/Hg HR = 88 x/mnt RR = 18 x/mnt T = 38,1 C
Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka/operasi

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: septum deviasi (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis, uvula di tengah

Leher

: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada

Palpasi

: nyeri tekan (-), retraksi sela iga (-), pelebaran sela iga (-), vocal fremitus normal

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri

Perkusi

: Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Batas kanan: sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: perut datar, tidak tampak benjolan maupun bekas operasi

Auskultasi

: bising usus dalam batas normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, nyeri ketok CVA (-)
Hati

: tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak teraba membesar
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Dubur : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan :

Edema :

Refleks

5+

5+

5+

5+

Sensori :

sianosis

Kanan
Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

IV. STATUS LOKALIS

- Regio Cruris Sinistra
Inspeksi:

Tampak vulnus morsum dengan ukuran 1x2 cm, kedalaman kira kira 1,5 cm
dasar jaringan berwarna kemerahan, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak 2
vulnus laserasum dengan ukuran x2 cm kedalaman kira kira 1 cm, dasar
jaringan berwarna kemerahan, tidak terdapat jaringan nekrotik. Tampak
hiperemis sekitar pinggir luka dan tidak terdapat pus.

Palpasi:

Suhu kulit normotermi, kelembaban normal, ada nyeri tekan. Otot tidak atrofi,
tidak ada massa/benjolan. Pulsasi arteri poplitea, arteri dorsalis pedis, dan tibialis
posterior masih teraba.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM HEMATOLOGI
Hemoglogin

: 12,6 g/dL

Hematokrit

: 38

Eritrosit

: 4.280.000 /uL

Leukosit

: 8.400 /uL

Trombosit

: 345.000 /uL

Ureum

: 21 mg/dL

Kreatinin

: 0.9 mg/dL

Gula Darah Sewaktu : 110 mg/dL

Kol. Total

: 149 mg/dL

HDL

: 70 mg/dL

LDL

: 88 mg/dL

Trigliserid

: 179 mg/dL

VI. RINGKASAN (RESUME)

Seorang perempuan 26 tahun datang dengan keluhan luka bekas gigitan binatang sejak 1
jam yang lalu. Luka berukuran 1 x 2 cm, 1 x 2 cm & x 2 cm, berwarna kemerahan dengan tepi
tidak rata berdasar jaringan. Luka mengeluarkan darah, nyeri (+). Pada pemeriksaan penunjang
hematologi normal.
VII. DIAGNOSIS KERJA
1. Vulnus morsum cruris sinistra et causa Gigitan kucing
Dasar diagnosis: Vulnus morsum pada cruris sinistra, bengkak (-), nyeri tekan (+),
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Diabetes melitus tipe 2
Dasar diagnosis : pasien mengalami gejala peningkatan nafsu makan, sering merasa
kesemutan dan dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil gula darah sewaktu
dan profil lipid meningkat
IX. PENATALAKSANAAN
-

Rawat luka pada kaki pagi dan sore (debridement)

Vaksin tetanus 1500 IU/IM
Vaksin rabies 1 ml /IM

Edukasi
- Mengganti perban dan bersihkan luka
Rencana Pemeriksaan Lanjutan(jika diperlukan)
-

Tidak diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
XI. FOLLOW UP
-

Belum dilakukan