STUDI KASUS DEMAM REUMATIK

Friday, May 28, 2010 | By Bimbingan Tenaga Alumni ASTROSIT ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis (dari ibu pasien), 17 Juni 2004

I. Identitas
- Nama penderita : An. R - Jenis kelamin : Laki-laki - Umur : 3 tahun - Nama Ayah : Tn. J Umur : 60 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA - Nama Ibu : Ny. R Umur : 30 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA - Hub. dg orangtua : Anak kandung - Agama : Islam - Suku : Lampung

- Alamat : Imam Bonjol, Gg. Persada Bandar Lampung

II. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Demam sejak 15 hari yang lalu hilang timbul Keluhan tambahan : Nyeri sendi sendi kaki, Batuk, Nyeri abdomen, Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan demam dan batuk sejak 15 hari yang lalu, sifat demam hilang timbul, tidak mengigil, tidak ada keringat malam dan tidak kejang. batuk berdahak,tidak disertai darah. Sebelumnya pasien telah ke dokter dan dapat terapi obat untuk 15 hari dan disuruh control kembali, ternyata hasilnya batuknya hilang namun demam masih ada tetapi terdapat keluhan baru yakni pada awalnya pasien mengeluhkan nyeri sendi sendi tungkai lalu lama kelamaan menjalar ke sendi sendi lengan dimana kadang-kadang nyeri sendi dirasakan sangat hebat sehingga membuat pasien tidak mampu untuk duduk dan berjalan. Sendi-sendi nampak memerah dan bengkak jika disentuh terasa sangat sakit. 2 hari yang lalu sebelum masuk RSAM pasien merasakan nyeri abdomen yang menyebabkan pasien muntah 1x, sifat muntah hanya cairan putih berwarna kekuningan berlendir namun tidak disertai darah . Pada akhirnya pasien dirawat di RSAM dengan keluhan demam, nyeri sendisendi yang hebat, batuk, nyeri abdomen, dan muntah. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak pertama.

Riwayat Makanan Pasien dapat ASI hanya sampai 1 minggu Umur : 0 - 4 bulan : Susu formula + Bubur susu 4 - 6 bulan : Susu formula + Bubur Susu + Buah 6 12 bulan : Susu formula + Biskuit + Nasi tim + Buah > 1 tahun : Susu fomula + Nasi biasa
Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 1 bulan Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan Campak : belum pernah Hepatitis : belum pernah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran : Kompos Mentis - Nadi : 120x/menit - HR : 120x/menit

- Respirasi : 32x/menit, - Suhu : 38,8 C - BB : 19 kg - Status gizi : Cukup baik

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : (+) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Perdarahan : (-) Oedem umum : (-) Turgor : Baik Lemak bawah kulit : Cukup Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-) KEPALA - Bentuk : Bulat, simetris - Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata

- Kulit : Tampak pucat di muka - Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+) - Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) - Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-) - Mulut : Bibir kering & sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang LEHER - Bentuk : Simetris - Trakhea : Di tengah - KGB : Tidak membesar - Nodul Subkutan : (+) di processus V. cervikalis + D = 3 mm - Thyroid : Tidak membesar - JVP : Tidak meningkat

THORAKS
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi intercostal (-) PARU ANTERIOR KIRI KANAN KIRI POSTERIOR KANAN

Inspeksi

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Palpasi

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler

Fremitus taktil = kanan

Fremitus taktil = kiri

Perkusi Auskultasi

Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-)

Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-) JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra - Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra - Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, mur-mur (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris - Palpasi : Supel, Hepar teraba x ,kenyal, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+), Lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani. - Auskultasi : Bising usus (+) normal GENITALIA EXTERNA - Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan EKSTREMITAS - Superior : Oedem (-/-),sianosis (+) - Inferior : Oedem (-/-),sianosis (+), Sendi sendi kaki memerah

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Rutin - Hb : 7,6 gr% - Leukosit : 14.600/mm3 - LED : 96 mm/jam - Diff count : 0/1/1/70/25/3 2. Urin - Warna : Kuning jernih - Bau : Amonia - Reduksi : (-)

- Protein : (-) - Bilirubin : (-) 3. Test Widal : - Typhi H antigen : (+), titer = 1/60 - Thypi O antigen : (-) , titer = 0 - Para thypi A-O antigen : (-) ,titer = 0 - Para thypi B-O antigen : (-) , titer = 0 4. Test Malaria : Plasmodium tidak ditemukan 5. ASTO : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004) (+) hasil 800 I.U/ml (26-06-2004)

RESUME I. Anamnesis
- Seorang anak laki-laki, umur 3 tahun, BB 19 Kg, datang dengan keluhan demam sejak 15 hari yang lalu sifatnya hilang timbul, tidak ada keringat malam, kejang(-) - Batuk berdahak tidak ada darah sejak 15 hari yang lalu - Nyeri abdomen dan muntah 1x, sehari yang lalu berwarna putih kekuningan - 3 hari yang lalu menderita nyeri pada sendi yang berpindah-pindah pada tungkai bawah, yang menyebabkan pasien sulit berjalan bila nyeri sangat hebat

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang - Kesadaran : Kompos Mentis - Nadi : 120x/menit - HR : 120x/menit - Respirasi : 32x/menit, - Suhu : 38,8 C - BB : 19 kg - Status gizi : Cukup baik

Status Generalis
- Kulit : Tampak pucat bagian muka - Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sclera tidak Ikterik , kornea jernih, lensa jernih, pupil isokor, refleks cahaya (+/+) - Mulut : Bibir sianosis, lidah tidak kotor, gigi lengkap ,caries(-), faring tidak hiperemis, T1-T1tenang - Thoraks : Retraksi intercostals (-), bentuk dada simetris

PARU
ANTERIOR KIRI KANAN KIRI POSTERIOR KANAN

Inspeksi

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Palpasi

Fremitus taktil = kanan

Perkusi Auskultasi

Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Cor Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, mur-mur (-) - Abdomen : Hepar teraba x , kenyal, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+) - Genitalia : Dalam Batas Normal - Ekstremitas : Dalam Batas Normal

III. Laboratorium

1. Darah : - Hb : 7,6 gr % - Leukosit : 14.600/mm3 - LED : 96 mm/jam - Diff count : 0/1/1/70/25/3 2. Urine : Dalam batas normal 3. Test Widal : - Typhi H antigen : (+), titer = 1/60 - Thypi O antigen : (-), titer = 0 - Para thypi A-O antigen : (-), titer = 0 - Para thypi B-O antigen : (-), titer = 0 4. Test Malaria : Plasmodium tidak ditemukan 5. ASTO : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004) : (+) hasil 800 I.U/ml ( 26-06-2004) VI. Diagnosis Kerja Suspect Rheumatik Heart Disease V. Diagnosis Banding TBC Demam Tifoid Malaria

VI. Penatalaksanaan 1. Tirah baring 2. Medikamentosa IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit Dexamethason cc/8 jam Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas) Cefotaxime 250 mg/8 jam 3. Diet makanan lunak rendah garam dan tinggi kalori protein Kalori : 1900 Kkal/hari Protein : 48 gr/hari

VII. Anjuran Pemeriksaan

Darah Lengkap Urine Lengkap ASTO Widal test Malaria test

VII. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Functionam : Dubia Quo ad Sanationam : Dubia Labels: Studi Kasus 0 comments: Post a Comment Newer Post Older Post Home

Astrosit theme song

Music Playlist at MixPod.com

About Me

Bimbingan Tenaga Alumni ASTROSIT Bandar Lampung, Lampung, Indonesia Bimbingan Tenaga Alumni Astrosit adalah lembaga layanan pendidikan di bidang ilmu kedokteran. Didirikan oleh Iswandi Darwis Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Lampung angkatan 2004 pada tanggal 10 Oktober 2008. Astrosit diambil dari sebuah nama sebuah sel di otak yang hanya berfungsi sebagai penyokong jaringan otak saja..begitu juga halnya Bimbingan Tenaga Alumni Astrosit yang hanya berfungsi sebagai katalis dari sebuah proses belajar dan semuanya bergantung pada individu masing-masing.. View my complete profile

Blog Archive

February (8) September (12) June (12)

May (28)

Dokter adalah orang yang menyelamatkan atau memelihara kehidupan dan bukan orang yang menentukan kehidupan itu sendiri (life-savers, not life-judgers)

Followers
Kesimpulan:

Penyakit Demam Rematik biasanya terjadi pada anak yang berusia 5 sampai 15 Tahun, Penyakit Jantung Reumatik biasanya akan mengiringi Demam Rematik, Demam Rematik dan Jantung Reumatik bisa disembuhkan, namun pada penderita parah akan mengalami gejala seumur hidup.