Anda di halaman 1dari 30

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
A. Identitas Pasien Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk B. Identitas Ibu Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : Indah Retno : 44 tahun : Perempuan : Islam : Tm. Buana Indah blok J / 4 Sungai Panas, Batam : An. Ksatria Kurniawan : 10 Juni 1992 : 9 tahun : Laki-laki : Islam : Tm. Buana Indah blok J / 4 Sungai Panas, Batam : 26 Agustus 2010

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis & alloanamnesis pada tanggal 26 dan 27 Agustus 2010 Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Keluhan Tambahan : Nyeri pada tulang dan persendian, bintik-bintik kemerahan pada kedua tungkai bawah, bokong, kedua lengan dan tangan.

Riwayat Penyakit Sekarang :


3 minggu SMRS, OS mengalami pilek dengan gejala utama hidung tersumbat disertai lendir kental berwarna kehijauan yang sulit dikeluarkan, tubuh juga terasa demam yang tidak tinggi. 2 minggu SMRS, muncul gejala batuk berdahak yang menyertai pilek kemudian diikuti dengan sakit menelan dan nyeri pada tenggorokan. Pada kedua kaki OS muncul bintik-bintik merah yang semakin lama semakin banyak dan menyebar ke atas ke tungkai bawah, ke paha, ke bokong & alat kelamin, dan sampai tangan dan lengan atas. Bintik-bintik merah tersebut tidak gatal. Awalnya berupa bintik-binitk, kemudian berubah membesar seperti perdarahan di bawah kulit dan kemudian berubah kebiruan seperti lebam. Seiringan dengan perjalanan bintik-bintik merah ini, OS juga mengeluh nyeri tulang dan persendian, terutama sendi lutut. 1 hari SMRS, OS mengeluh nyeri ulu hati yang terasa sangat berat. Selain itu OS juga muntah-muntah air bercampur darah segar, dan nyeri ulu hati terasa semakin tertahankan hingga kemudian OS dibawa ke RS terdekat. Di RS tersebut, OS diberikan injeksi Buskopan. Setelah injeksi Buskopan, rasa nyeri hilang tetapi timbul ruam pada kulit disertai bentol-bentol yang gatal pada kedua lengan OS. Kemudian OS diberi obat untuk menghilangkan reaksi gatalnya dan dirujuk ke RSOB. Riwayat alergi makanan & obat disangkal, demam dan sesak juga disangkal. BAK dengan frekuensi 4-5 / hari warna kuning jernih, merasa lampias, nyeri saat berkemih disangkal. BAB dengan rutin setiap 2 3 hari, konsistensi keras, tidak ada lendir dan darah. Nafsu makan & minum baik.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Alergi Cacingan Umur 1 tahun lalu ada Gejala demam berdarah 2x Penyakit Difteria Diare Umur Penyakit Jantung Ginjal Umur -

Demam Berdarah

Kejang

Darah

Demam Thypoid Otitis Parotitis

Kecelakaan Morbili Operasi

Radang paru Tuberkulosis

7 bulan lalu, OP Lainnya Appendectomy

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Tidak ditemukan kelainan Setiap bulan periksa ke bersalin Klinik bersalin Bidan Spontan

klinik

Cukup Orang tua pasien tidak ingat berat lahir dan panjang badan lahir pasien Langsung menangis Tidak ada kelainan atau cacat bawaan

Keadaan bayi

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : 3

Pertumbuhan gigi : Umur 6 bulan Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Baca dan Tulis Kesan : : Umur 4 bulan : Umur 6 bulan : Umur 8 bulan : Umur 9 bulan : Umur 1 tahun : 2 tahun

(Normal: 5-9 bulan) (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik. Riwayat Makanan :


ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR SUSU 0-2 BULAN 2-4 BULAN 4-6 BULAN 6-8 BULAN 8-10 BULAN 10-12 BULAN NASI TIM

Pasien konsumsi ASI sampai berumur 2 tahun.

Umur Diatas 1 Tahun Pasien tidak suka jajan makanan di luar. Makanan sehat & seimbang, juga bervariasi. Kebutuhan gizi pasien mencukupi.

Riwayat Imunisasi : Riwayat Imunisasi: Jenis 0 1 2 3 4 6 9 15 18 2 6 12 4

Imunisasi bln bln bln bln bln bln bln bln bln thn thn thn Hepatitis B BCG DPT Polio Campak

Kesan : Riwayat imunisasi dasar dan ulangan pasien lengkap sampai saat ini. Riwayat Keluarga : Ayah pasien telah meninggal. Riwayat Ayah sakit gagal ginjal & kencing manis. Ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat alergi dan atopi disangkal. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Padat penduduk, ventilasi baik, lingkungan bersih. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien baik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pertama kali pada tanggal 27 Agustus 2010 Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Status Gizi BB TB Kesan Status Gizi Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan

: 39 kg : 140 cm : 20/16 X 100% = 125,9% Obesitas : 90/60 mmHg : 100 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri : 37,0 C : 26 x/menit, teratur, tipe abdomino-thorakal

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, terdapat ruam, purpura dan lebam pada kedua ekstremitas, bokong dan genitalia.

Kelenjar getah bening Leher Ketiak Submandibula Lipat paha Supraklavikula Lainnya Kepala Bentuk kepala sutura Kulit transiluminasi Ubun-ubun besar Wajah Raut muka Nyeri tekan sinus Kulit Mata 6 : Tidak ada kelainan : : Tidak ada kelainan : Normocephali : Tak Ada Kelainan : Tak Ada Kelainan : Tak Ada Kelainan : Tertutup, Datar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : -

Kelopak Bola mata Konjungtiva Penglihatan Sklera Kornea Pupil Lensa Telinga Daun telinga Sekret Lubang Gendang Hidung Bentuk Konka Kulit Selaput lendir Septum Mulut Bibir Gusi Lidah langit-langit Celah mulut tonsil Selaput lendir Gigi Leher

: Tidak edema : Tidak ada kelainan : Tidak pucat : Tidak ada kelainan : Tidak ikterik : Jernih : Bulat isokor, diameter 2-3 mm : Jernih

: Tidak ada kelainan :: Tidak ada kelainan : utuh

: Simetris, tidak deformitas, pernapasan Cuping Hidung (-) : Eutropi : Tidak ada kelainan : Kering : Tidak deviasi

: Simetris : Tak Ada Kelainan : normoglossia : Tak Ada Kelainan : Tak Ada Kelainan : T1 / T1 : Tak Ada Kelainan : Tak Ada Kelainan

Bentuk Kelenjar tiroid Kulit Trakea Thoraks Bentuk Kulit Paru


Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak ada deformitas : tidak membesar : tidak ada kelainan : tidak deviasi

: Normal, simetris, retraksi sternal (+) : Tidak ada kelainan : Pergerakan hemitoraks kanan = kiri. : vocal fremitus hemitoraks kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara napas vesikuler, Rhonki -/-,Wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra intercostal V linea midclavicula sinistra : Redup : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)

Auskultasi Jantung
Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi simetris datar Palpasi Supel, nyeri tekan tidak ada
Hati Limpa Ginjal

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Perkusi Timpani Auskultasi Bising usus (+) normal

Alat kelamin Laki-laki, scrotum bengkak. Ekstremitas Bentuk Otot Posisi Suhu akral Panjang Sianosis Kulit Jari tabuh Gerakan Paresis/paralisis Edema Refleks

: tidak ada kelainan : tidak atrofi : tidak ada kelainan : hangat : simetris, kanan = kiri : tidak ada : ruam kulit, purpura dan lebam pada kedua ekstremitas : tidak ada : keempat ekstremitas : tidak ada, gerak aktif : tidak edema

Fisiologik Patella Biseps Triseps ++/++n ++/++ n ++/++ n

Patologik tidak ada kelainan

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pemeriksaan DL pertama kali pada tanggal 26 Agustus 2010 Hemoglobin Lekosit Hematokrit : 11,2 : 10.900 : 34,1 g/dl /ul % 9 (meningkat)

Trombosit Dengue IgG IgM Malaria

: 399.000 : (-) : (-) : (-)

/ul

Dilanjutkan pemeriksaan urinalisa pada tanggal 27 Agustus 2010 Warna PH/ reaksi Protein Reduksi Keton Bilirrubin Urobilinogen Urobilin Protein kwantitatif Darah samar Sedimen : kuning jernih : 7,0 ::::::::: Epitel Lekosit Eritrosit Cylinder Kristal : + /lpb : 4-8 /lpb : 0-1 /lpb ::-

V.

RESUME
Seorang pasien laki-laki, usia 9 tahun dirujuk ke RSOB, datang dengan keluhan nyeri ulu hati hebat disertai muntah-muntah cair bercampur darah segar. Terdapat ruam kulit, purpura dan lebam pada kedua ekstremitas OS yang sudah berlangsung selama 2 minggu. Terdapat nyeri sendi dan nyeri tulang sejak 2 minggu SMRS. OS sempat dibawa ke RS terdekat, OS diberikan injeksi Buskopan. Setelah injeksi Buskopan, rasa nyeri hilang tetapi timbul ruam pada kulit disertai bentol-bentol yang gatal pada kedua lengan OS. Ada riwayat hidung tersumbat sejak 3 minggu SMRS. Riwayat alergi makanan & obat (-), demam (-). BAK normal, BAB rutin setiap 2 3 hari, konsistensi keras, tidak ada lendir dan darah. Nafsu makan & minum baik.

10

VI.

DIAGNOSIS KERJA Henoch-Schoenlein Purpura

DD/
1. Idiopathic Trombocitopenia Purpura
2. Meningococcal Infection 3. Systemic Lupus Erytematosus

VII.

PENATALAKSANAAN : IVFD RL 20 tetes/menit Sultamicillin 3 x 500 mg i.v Ibuprofen 4 x 200mg p.o Prednison 3 x 20mg p.o Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Kuratif

Promotif Preventiv Rehabilitatif VIII.

: Rawat Ruang Anak : Kontrol dokter spesialis anak untuk pemantauan pencegahan komplikasi :-

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad Bonam

Ad Functionam : dubia ad Bonam Ad Sanationam : dubia

Follow-up
Tanggal 27/8/2010:

11

S:

Demam (-) Sesak (-) Batuk (-) Mual (-) Muntah (-)

Makan (+) Minum (+) BAB (-) 1 hari BAK (+) warna kuning jernih

O:

KU / Kesadaran TD : 110/70 mmHg Suhu : 36.0C

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 70 x / menit P : 20 x / menit

Kepala Leher

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah. Hasil Lab (27/8/2010):

Warna PH/ reaksi Protein Reduksi Keton Bilirrubin Urobilinogen Urobilin Protein kwantitatif Darah samar Sedimen

: kuning jernih : 7,0 ::::::::: Epitel Lekosit Eritrosit Cylinder Kristal : + /lpb : 4-8 /lpb : 0-1 /lpb ::-

A:

Henoch Schoenlein Purpura

12

P:

IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [2] Inj. Pycin 3 x 1 gr (i.v) [2] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 28/8/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (-) Makan (+) Minum (+) BAB (-) 2 hari

13

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.0C Kepala Leher

BAK (+) warna kuning jernih Bibir kering : sakit ringan / compos mentis Nadi : 65 x / menit P : 23 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [3] Inj. Pycin 3 x 1 gr (i.v) [3] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth II p.o [1] Kenalog Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 29/8/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Makan (+) Minum (+)

14

Batuk (-) Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.1C Kepala Leher

BAB (-) 3 hari BAK (+) warna kuning jernih

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 62 x / menit P : 22 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [4] Inj. Pycin 3 x 1 gr (i.v) [4] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x CthI p.o [2] Kenalog Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 30/8/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (-) Makan (+) Minum (+) BAB (-) 4 hari

15

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.1C Kepala Leher

BAK (+) warna kuning jernih

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 62 x / menit P : 23 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [5] Inj. Pycin 3 x 1 gr (i.v) [5] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [3] Kenalog Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 31/8/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (+) Makan (+) Minum (+) BAB (-) 5 hari

16

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.2C Kepala Leher

BAK (+) warna kuning jernih

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 62 x / menit P : 24 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar dari sebelumnya. Hasil Lab (31/8/2010): ASTO (+) CRP (-) Hb Ht : 12,2 g/dl : 37,1 % Gol. Darah B

Leukosit : 13.300 u/L Trombosit : 409.000 u/L Urine :

Warna BJ PH/ reaksi Protein Reduksi Keton Bilirrubin Urobilinogen Urobilin Protein kwantitatif Darah samar Sedimen

: kuning jernih : 1.005 : 7,0 ::::::::: Epitel : + /lpb 17

Lekosit Eritrosit Cylinder Kristal


A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 10 mg (i.v) [6] Inj. Pycin 3 x 1 gr (i.v) [6] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [4] Kenalog Diet: makan lunak / makan biasa, minum

: 1-3 /lpb : 0-1 /lpb ::-

Tanggal 1/9/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (+) Makan (+) Minum (+) BAB (+)

18

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/70 mmHg Suhu : 36.4C Kepala Leher

BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 60 x / menit P : 20 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. Muncul ruam ukuran kecil pada tunkai bawah dan lengan bawah. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD RL 20 tetes/menit makro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [7] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [1] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [5] Kenalog Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 2/9/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (+) berkurang Makan (+) Minum (+) BAB (+)

19

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.2C Kepala Leher

BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 58 x / menit P : 24 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. Ruam ukuran kecil pada tunkai bawah dan lengan bawah. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD 2A 10 tetes/menit makro + Benutrion 10 tetes/menit mikro Inj. Medixon 3 x 20 mg (i.v) [8] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [2] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [6] Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 3/9/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Batuk (+) berkurang Makan (+) Minum (+) BAB (-) 1 hari

20

Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/70 mmHg Suhu : 36.4C Kepala Leher

BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 60 x / menit P : 20 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. Ruam ukuran kecil pada tunkai bawah dan lengan bawah memudar. A: P: Henoch Schoenlein Purpura IVFD 2A 10 tetes/menit makro + Benutrion 10 tetes/menit mikro Inj. Medixon 3 x 10 mg (i.v) [9] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [3] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [7] Biogel 2 x 1 sachet Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 4/9/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Makan (+) Minum (+)

21

Batuk (+) berdahak kuning Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/70 mmHg Suhu : 36.6C Kepala Leher

BAB (-) 2 hari BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 76 x / menit P : 28 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh +/+, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. Ruam ukuran kecil pada tunkai bawah dan lengan bawah hilang. A: P: Henoch Schoenlein Purpura + HRB IVFD 2A 10 tetes/menit makro + Benutrion 10 tetes/menit mikro Prednison 3 x tab II p.o [1] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [4] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [8] Biogel 2 x 1 sachet Nebulizer (combiven:pulmicort = 1:1) / 6 jam Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 5/9/2010: S: Demam (-) Sesak (-) Makan (+) Minum (+)

22

Batuk (+) berdahak kuning Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 120/70 mmHg Suhu : 36.6C Kepala Leher

BAB (-) 3 hari BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 66 x / menit P : 24 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh +-/+, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. A: P: Henoch Schoenlein Purpura + HRB IVFD 2A 10 tetes/menit makro + Benutrion 10 tetes/menit mikro Prednison 3 x tab II p.o [2] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [5] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [9] Biogel 2 x 1 sachet Nebulizer (combiven:pulmicort = 1:1) / 6 jam Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Tanggal 6/9/2010: S: Demam (-) Makan (+)

23

Sesak (-) Batuk (+) sesekali Mual (-) Muntah (-) O: KU / Kesadaran TD : 130/85 mmHg Suhu : 36.0C Kepala Leher

Minum (+) BAB (+) BAK (+)

: sakit ringan / compos mentis Nadi : 78 x / menit P : 22 x / menit

: normocephaly, CA -/-, SI -/-, PCH(-), sianosis perioral (-) : retraksi SS (-), KGB ttm P/ Sn. Vesikuler, wh -/-, rh -/-, retraksi ICS (-)

Thorax : C/ BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, BU(+), NT (-), retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan sianosis, Purpura ditemukan pada ekstremitas atas dan bawah memudar. A: P: Henoch Schoenlein Purpura + HRB IVFD 2A 10 tetes/menit makro + Benutrion 10 tetes/menit mikro Prednison 3 x tab II p.o [1] Inj. Bactesyn 3 x 1 gr (i.v) [6] Acytral 3 x Cth II p.o [k.p] Kandistatin 3x Cth I p.o [10] Biogel 2 x 1 sachet Nebulizer (combiven:pulmicort = 1:1) / 6 jam Diet: makan lunak / makan biasa, minum

Ronde: Os boleh pulang, rawat Jalan

Analisa Kasus
DIAGNOSIS KERJA Henoch-Schoenlein Purpura 24

I.

Definisi Purpura Henoch-Schnlein (HSP) adalah penyakit yang menyebabkan

pembuluh darah kecil di kulit untuk bocor karena peradangan. II. Epidemiology Henoch-Schoenlein Purpura lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan; rasio pria-wanita adalah 1.5-2:1. Di Amerika Serikat, puncak prevalensi pada anak usia 5 tahun. Sekitar 75% kasus terjadi pada anak usia 2-11 tahun. Henoch-Schoenlein Purpura jarang pada bayi dan anak-anak muda. III. Pathogenesis Penyebab dari purpura Henoch-Schoenlein tetap tidak diketahui pasti. Akan teteapi, IgA jelas memainkan peran penting dalam imunopatogenesis Henoch-Schoenlein purpura, sebagaimana dibuktikan oleh meningkatnya konsentrasi serum IgA, IgA yang mengandung kompleks imun beredar, dan deposisi IgA di dalam dinding pembuluh darah dan ginjal mesangium. Purpura Henoch-Schoenlein hampir erat berhubungan dengan kelainan yang melibatkan IgA1, bukan IgA2. Agregat. IgA atau kompleks IgA dengan complement terdeposisi pada organ target, sehingga terjadi elaborasi dari mediator inflamasi, termasuk prostaglandin vaskular seperti prostasiklin, mungkin memainkan peran sentral dalam patogenesis vasculitis purpura Henoch-Schoenlein. IV. Gejala Klinis Gejala utama adalah ruam yang terlihat seperti memar banyak mengangkat kecil (palpable purpura) di kaki. Ruam ini paling sering di kaki dan pantat, tetapi dapat muncul di bagian tubuh lainnya. HenochSchoenlein Purpura dimulai dengan ruam makula simetris pada bagian bawah kaki yang cepat berkembang menjadi purpura. Ruam awalnya mungkin hanya terbatas pada kulit malleolar tetapi biasanya meluas ke permukaan dorsal kaki, pantat, dan sisi ulnar dari lengan. Dalam waktu 1225

24 jam, yang berkembang menjadi lesi makula purpura yang merah kehitaman dan memiliki diameter 0,5-2 cm. Lesi dapat bergabung menjadi plak lebih besar yang menyerupai ekimosis. Beberapa orang dengan HSP juga mengalami nyeri abdominal atau nyeri sendi (artritis). Selain nyeri abdominal gejala GI yang dapat menyertai seperti mual, muntah, hemetemesis, melena, intusussepsi, dan striktura ileum. Nyeri sendi terjadi pada 60-84% pasien dengan HenochSchoenlein Purpura dan paling sering mempengaruhi lutut, pergelangan kaki, dan, jarang, pergelangan tangan dan jari. Arthritis yang sebenarnya tidak terjadi, dan efusi sendi jarang. Henoch-Schoenlein Purpura tidak meninggalkan kelainan sendi yang permanen. Ginjal mungkin akan terpengaruh juga, menyebabkan darah atau protein dalam urin. V. Mortalitas Purpura Henoch-Schoenlein hanya fatal dalam kasus paling langka. Kerusakan ginjal yang berhubungan dengan purpura Henoch-Schoenlein adalah penyebab utama kesakitan dan kematian. Secara keseluruhan, diperkirakan sebesar 2% kasus kemajuan purpura Henoch-Schoenlein kegagalan ginjal, sebanyak 20% dari anak-anak yang telah purpura Henoch-Schoenlein hemodialisis. dan dirawat di pusat khusus memerlukan

VI.

DIAGNOSIS

Henoch-Schoenlein Purpura Dasar diagnosis: - Pasien laki-laki usia pre-pubertas 26

- Terdapat gejala-gejala utama: - Trombositosis VII. Differential Diagnosis 1. Idiopathic Trombocitopenia Purpura
Yang Menyingkirkan tidak adanya: - Nonpalpable purpura - Perdarahan submukosa - Trombositiopenia 2. Meningococcal Infection Yang Menyingkirkan tidak adanya: - Perjalanan pernyakit cepat - Demam tinggi - Tanda Rangsang Meningeal - Trombositiopenia 3. Systemic Lupus Erytematosus Yang Menyingkirkan tidak adanya: - Usia lebih sering setelah pubertas - Lebih sering pada wanita - Trias demam, nyeri sendi, ruam kulit - Malar rash - Leukopenia - Anemia - Trombositiopenia - ANA dan Anti ds-DNA VIII. PENATALAKSANAAN

Ruam dan lebam pada tungkai, bokong dan lengan Nyeri abdominal Atritis

- Riwayat Post infeksi bakteri / virus

1. IVFD. Pemasangan IV line untuk menggantikan cairan yang hilang saat os


muntah, dan juga sebagai jalur untuk memberi obat secara intravena.

27

2. NSAIDs. Efek NSAID dalam pengobatan sakit cenderung spesifik pasien,


ibuprofen biasanya adalah DOC untuk terapi awal. Pilihan lainnya termasuk flurbiprofen, ketoprofen, dan naproxen. untuk meredakan gejala nyeri abdominal yang akut sedang atau berat. Ibuprofen 10 mg / kgBB / hari dibagi dalam 4 dosis.

3. Kortikosteroid. Digunakan untuk mengatasi reaksi inflammasi dan autoimun,


dengan menekan aktifitas PMN dan mengembalikan permeabilitas kapiler. Terapi kortikosteroid, Prednison, dosis 0.05-2 mg/kg PO dibagi dalam 2 / 4 dosis kemudian jika gejala berkurang tappering off selama 2 minggu.

4. Eradikasi bakteri: Antibiotika Ampicillin dengan dosis 250-500 mg per 6 jam.


Dipilih Antibiotika Sultamicillin karena Sultamicillin terdiri: Sulbactam 500 mg, ampicillin 1000 mg. Dipilih karene dapat digunakan pada bakteri yang memprodukisi beta lactamase inhibitor. Dosis dibagi dalam 3-4 dosis.

5. Rawat Ruang Anak untuk pemantauan gejala penyakit & respon pasien terhadap
terapi.

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Hitung Jenis; shift to the left, eosinofilia. 2. LED; dilaporkan meningkat ringan pada 75% pasien. 3. Serum IgA; meningkat pada 50% pasien fase akut. 4. Direct Immunofloresence; deposisi perivaskular complex IgA 5. Biopsi kulit; leukocytoclasti vasculitis 6. Urinalisis, Fungsi ginjal; menilai seberapai jauh ginjal terlibat 7. ANA & RF; hasil negative, untuk menyingkirkan DD 8. Plasma F.XII; menurun pada sekitar 50% pasien 9. Plasma D-dimer; dapat meningkat 10. PT & aPTT; dapat menurun
X. KOMPLIKASI

1. Gagal ginjal 2. Hematuria 3. Proteinuria 4. Perdarahan Gastrointestinal 5. Intussusepsi 6. Kejang

28

7. Mononeuropati 8. Infark miokardial 9. Efusi pleura 10. Perdarahan paru XI. PROGNOSIS : dubia ad bonam Umumnya tanpa masalah pada jangka panjang. Namun, komplikasi pada ginjal (nefropati), atau reaksi pada organ lainnya dapat terjadi. Ad Functionam : dubia ad bonam Umumnya tidak ada gangguan. Tetapi tergantung komplikasi yang tejadi. Ad Sanationam : dubia Kekambuhan sering terjadi pada tahun pertama sejak onset sakit. pada

Ad Vitam

Daftar Pustaka
29

1. Behrman, R E et al. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition: Henochschonlein purpura. 2004. Elsevier Science USA.

2. Hegar, B, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Kesehatan Anak


Indonesia. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2010.

3. Lin SJ, Huang JL. Henoch-Schonlein purpura in Chinese children and adults. Asian Pac J Allergy Immunol. Mar 1998;16(1):21-5. 4. Prais D, Amir J, Nussinovitch M. Recurrent Henoch-Schonlein purpura in children. J Clin Rheumatol. Feb 2007;13(1):25-8. 5. Coppo R, Basolo B, Piccoli G, et al. IgA1 and IgA2 immune complexes in primary IgA nephropathy and Henoch-Schonlein nephritis. Clin Exp Immunol. Sep 1984;57(3):583-90. 6. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at
http://emedicine.medscape.com/article/984105-overview

7. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000425.htm. 8. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at http://www.medicinenet.com/henoch-schonlein_purpura/article.htm. 9. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/HSP/. 10. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at www.mayoclinic.com/health/henoch-schonlein-purpura/DS00838. 11. Henoch Schonlein Purpura. Accessed at 3 September 2010 Available at
http://www.vasculitisfoundation.org/HenochSchonleinpurpura.

30