(Am 402-Pin.

4/87)

1
PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan
pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan
sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.

Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya
bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN TARIKH LAHIR TEMPAT DILAHIRKAN

Bujang

Berkahwin

Duda / Janda

A. PENGAKUAN PEMOHON:

1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah

(Blood stained sputum) ……………………………………………...

(b) Sakit lelah (Asthma)

……………………………………………...

(c) Batuk kering/Tibi

……………………………………………...

(d) Lain-lain penyakit paru-paru

(Other diseases of Lungs) ……………………………………………...
 2

(e) Sengal-sengal sendi

(Joint paints) ……………………………………………...

(f) Bengkak Kaki

(Swelling of legs) ……………………………………………...

(g) Pening Kepala

(Giddiness) ………………………………………
……...

(h) Burut
(Swelling of scrotum) ……………………………………………...

(i) Sawan (Fits)

……………………………………………...

(j) Kencing Manis

……………………………………………...

(k) Darah Tinggi

……………………………………………...

(l) Ketagih Dadah

……………………………………………...

(m) Penyakit-penyakit lain atau

kecederaan diri yang mudarat
(Aby other disease or serious
personal innjury) ……………………………………………...

2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Rasa
(Taste) ……………………………………………...

(b) Bau
(Smell) ……………………………………………...

(c) Sentuhan
(Touch) ……………………………………………...

(d) Penglihatan
(Vision) …………………………………………
…...

(e) Pendengaran
(Hearing) ………………………………………
……...

YA TIDAK

3.
(a) Adakah pernah tuan/puan
diperiksa oleh Lembaga
Perubatan ………………………………………
……...

(b) Sila nyatakan sama ada

tuan/puan bersetuju atau
tidak rekod Lembaga
 3
Perubatan (jika ada) diperiksa ………………………………………
……...
oleh Pegawai Perubatan
yang memeriksa

(c) Adakah tuan/puan menerima

pencen daripada mana-mana
punca ……………………………………………...

(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana

ahli keluarga tuan/puan
atau saudara mara yang dekat
pernah atau sedang mengidap ………………………………………
……...
penyakit jiwa atau penyakit
turun-temurun yang diketahui

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh) …………………………………….. (Tandatangan calon) …………………………………………..

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan

Encik/Cik : …………………………………………………….

Tandatangan Saksi : …………………………………………...

Nama Saksi : …………………………………………………..

No. Kad Pengenalan Saksi : ………………………………

…...

Alamat : ……………………………………………………….

Tarikh : ………………………………………………………..

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………...

(b) Jawatan ………………………………………………………………………………………………………..

(c) Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….…………………..

(d) Tarikh Pemeriksaan ………………………………………………….………………………………………..

(e) Nama Hospital ………………………………………………………………….……………………………..

2. YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Adakah tuan/puan mempunyai

pertalian keluarga ………………………………………
……...
 4
dengan pemohon

(b) Adakah pernah tuan/puan ……………………………………………...

mengubatinya

……………………………………… ……………………………………………..
(Tarikh) (Tandatangan)
C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan
penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

1. TINGGI / BERAT
meter kg.

2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Penglihatan tanpa alat

pandang (seperti kaca mata)
kanta sentuhan) ……………………………………………...
(Unaided Vision)

(b) Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca mata)
kanta sentuhan) ……………………………………………...
(Aidedd Vision)

(c) Penglihatan Warna Biasa Biasa

(Colour Perception)
Tidak Tidak ………………………………………
……… Biasa Biasa

(d) Fundus Biasa Biasa

Tidak Tidak
Biasa Biasa ……………………………………………...

3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI

(a) Adakah telinganya bernanah Ya Ya

(Any ear discharge)
Tidak Tidak …………………………………………
…...

(b) Adakah terdapat timpanun

berlubang Ya Ya
(Tympanic perforation)
Tidak Tidak
……………………………………………...

(c) Pendengaran Baik Baik

(Hearing)
Kurang Kurang
Baik Baik
……………………………………………...
 5

4. PEMERIKSAAN GIGI

Samada beliau ada KANAN KIRI

(a) Kerosakan gigi yang teruk

(Advanced Dental Caries)
…………………………………………
…...

(b) Gigi palsu

(Dentures)
……………………………………………...

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Samada beliau ada YA TIDAK

(a) Pembesaran tonsil

(Enlarged Tonsils) ………………………………………
……...

(b) Lelangit Bercelah

(Cleft Palate) ……………………………………………...

(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk

(Any other severe abnormality) ……………………………………………...

6. PEMERIKSAAN NADI
Tidak
(a) Kadar seminit Biasa
Biasa
(Rate per minute) ……………………………………………...

Tidak
(b) Sifat Denyutan Nadi Biasa
Biasa
(Character) ……………………………………………...

7. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik mmHg

Diastolik mmHg ……………………………………………...

8. PEMERIKSAAN DADA
Luar
Biasa
Biasa
(a) Sifatnya ……………………………………………...

(b) Bila tarik nafas adakah Kurang

penarikan nafasnya biasa Baik
Baik
(Expansion of the chest) ……………………………………………...

(c) Adakah kedua-dua belah

dadanya sama besar Tidak
semasa penarikan nafas Sama
(Equal on both sides on Sama ……………………………………………...
expansion)
Luar
(d) Bunyi perkusi Biasa
(Percussion) Biasa

Luar
Biasa
 6
(e) Auskultasi
(Auscultation) Biasa

9. PEMERIKSAAN JANTUNG
Luar
(a) Saiz Jantung Biasa
Biasa
……………………………………………...
Luar
(b) Bunyi Jantung Biasa
Biasa
……………………………………………...

(c) Rentak (Rhythm) Luar

Biasa Biasa ……………………………………………...
(d) Adakah terdapat murmur
atau lain-lain bunyi luar
Ya Tidak
biasa ……………………………………………...
10. PEMERIKSAAN ABDOMEN Catatan Doktor
Tidak
(a) Hati Palpabel
(Liver) Palpabel ……………………………………………...

Tidak
(b) Kura Palpabel
(Spleen) Palpabel ……………………………………………...

(c) Adakah apa-apa bengkak

yang luar biasa dalam
Ya Tidak
perut?
(Any abnormal ……………………………………………...
abdominal mass)
Luar
11. PEMERIKSAAN LUBANG- Biasa
Biasa
LUBANG HENIA ……………………………………………...
(Examination of Hernial orifices)

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL

Luar
(a) Keadaan sentak lutut Biasa
Biasa
(Knee Jerk) ………………………………………
……...

(b) Keadaan sentak Luar

pergelangan kaki Biasa ……………………………………………...
Biasa
(Ankle Jerk)
Luar
(c) Keadaaan sentak plantar
Biasa
(Plantar Reflex) Biasa ……………………………………………...

Luar
(d) Keadaan anak mata Biasa
(Condition of Pupil) Biasa ……………………………………………...

(e) Refleksi anak mata Luar

terhadap cahaya Biasa
(Light Reflex) Biasa ……………………………………………...

Luar
(f) Keadaan Mental Biasa
(Mental Condition) Biasa ……………………………………………...

Luar
(g) Percakapan/pertuturan Biasa
(Speech) Biasa ……………………………………………...
 7

13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR

Luar
(a) Anggota atas Biasa
(Upper Limbs) Biasa ……………………………………………...

Luar
(b) Anggota bawah Biasa
(Lower Limbs) Biasa ……………………………………………...

Luar
(c) Kolom spina Biasa
(Spinal Column) Biasa ……………………………………………...

Luar
(d) Gaya berjalan Biasa
Biasa
(Gait) ……………………………………………...
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA Luar
(untuk lelaki sahaja dan Biasa
perempuan jika perlu) Biasa ……………………………………………...

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

Sp. Gravity ……………………………………………...

Gula ……………………………………………...

Albumin
……………………………………………...
Pemeriksaan
Mikroskopik
……………………………………………...

Dadah ……………………………………………...

16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA

(a) Nombor X-Ray ………………………………………………………………………………………………

…...

(b) Tarikh X-Ray ………………………………………………………………………………………………….

….

(c) Tempat X-Ray diambil ………………………………………………………………………………………

…...

(d) Penyata X-Ray ………………………………………………………………………………………………

…....

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG

MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………….……………………….

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………...

K.P. No. ……………………..…………….. pada .. …………………………. termasuk x-ray dan saya dapati :

i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

 8
ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan
Kerajaan.

iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDATANGAN ……………………………………………

NAMA ………………………………………………………..
(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN …………………………………...

KELAYAKAN ………………………………………………..

JAWATAN ……………………………………………………

COP RASMI …………………………………………………..