RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

KOTA PROBOLINGGO
Jl. Panglima Sudirman No.65 Tlp. (0335) 4430555 Fax.(0335) 431116
PROBOLINGGO 67214 Email : rsabm_probolinggo@yahoo.com

TRANSFER PASIEN INTERNAL Label Identitas Tempel disini

Ruangan Asal : ……………………………. Ruangan Tujuan : …………….……..….………

Petugas yang menghubungi : ……………………....……. Petugas Penerima Telp : ………………………………
Tanggal Berangkat : ………………..…..………. Jam Berangkat : …………….…………...……
ALASAN MENTRANSFER : LEVEL TRANSFER :
( ) Perlu perawatan lebih lanjut ( ) Level 0 ( ) Level 0,5 ( ) Level 1 ( ) Level 2 ( ) Level 3
( ) Permintaan pasien atau keluarga ( ) lain - lain
Indikasi Dirawat : …………………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………………………………….…..
DPJP Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..….
DPJP : ……………………………………………………………………………………………………………….......
CATATAN KLINIS :

1. Anamnesis : ……………………………………………... f) ……………………………………………………

…………………………………………………………… g) ……………………………………………………
2. Pemeriksaan Fisik
h) ……………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………… i) ……………………………………………………
3. Pemeriksaan Diagnostik j) ……………………………………………………
k) ……………………………………………………
Jenis Dibawakan
l) ……………………………………………………
7. Intervensi / prosedur yang sudah dilakukan :
a) ……………………………………………………
b) ……………………………………………………
c) ……………………………………………………
d) ……………………………………………………
8. luka : ………………………………………………...
9. Makan / Minum terakhir jam : ……………………...
10. Peralatan medis yang digunakan :
4. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya.
11. ( ) Infus ( ) Oksigen
5. Riwayat penyakit : ( ) tidak ada ( ) ada,
( ) Cateter ( ) NGT
……………………………………………………………
6. Pengobatan yang sudah di berikan : 12. Diet : ……………………………………………….
a) ……………………………………………………… 13. ( ) Lain - lain
b) ……………………………………………………… ………………………………………………………
c) ……………………………………………………… ………………………………………………………
d) ……………………………………………………… ………………………………………………………
e) ……………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………
KONDISI PASIEN :
Pemeriksaan Sebelum ditransfer Saat diterima
Kesadaran Umum Baik / Cukup / lemah / jelek Baik / Cukup / lemah / jelek
Kesadaran / GCS
Tekanan Darah mmHg mmHg
Suhu dan Nadi ºC / x/mnt ºC / x/mnt
RR / Saturasi x/menit / % x/menit / %
Skala Nyeri
Resiko Jatuh Ringan / Sedang / Berat Ringan / Sedang / Berat

Tanggal Diterima : ………………………………………..…. Jam diterima : ……………………………..………….

Dokter yang melakukan transfer Petugas yang melakukan tranfer Petugas yang menerima transfer

……………………………………… …………………………………….. ………………………………………

Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan