BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan keperawatan sebagai bentuk keperawatan profesional dan merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dengan semakin meningkatnya
perkembangan IPTEK bidang keperawatan/ kesehatan dan tuntunan masyarakat terhadap
mutu pelayanan, maka profesi keperawatan dituntut untuk dapat meningkatkan kemampuan
dalam hal pengetahuan, sikap dan ketrampilan serta kepekaan dalam memenuhi kebutuhan
psiko- sosio- kultural- spiritual yang komprehensif pada pasien/ keluarga secara optimal yang
didasari dengan rasa caring yang tinggi.
Menjadi pusat pelayanan kesehatan dengan hati dan professional yang mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien tahun 2021 merupakan visi RSI Aisyiyah Malang . Dalam hal
pelayanan kesehatan RSI Aisyiyah Malang harus mampu memberikan pelayanan secara
optimal dan profesional, tuntutan dan kebutuhan masyarakat sebagai stake holder harus
dijawab dengan tampilan fungsi dan peran yang berkualitas dari tenaga kesehatan maupun
dari segi pelayanan harus dilakukan secara profesional
Pelayanan intensif merupakan bagian dari ruang perawatan yang terpisah yang berada
dalam rumah sakit, dikelola khusus bagi pasien sakit kritis atau gawat yang memerlukan
pemantauan ketat dan terus menerus serta tindakan segera. Pelayanan intensif ini bertujuan
menurunkan angka kematian dan kesakitan dan memperbaiki kualitas pelayanan. Pelayanan
intensif dapat berjalan dengan baik apabila didukung dengan tersedianya sarana prasarana
yang memadai serta adanya sumber daya manusia yang profesional demi mewujudkan misi
Rumah sakit yaitu membangun pusat pelayanan kesehatan yang prima dan memuaskan,
mengutamakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta berfungsi sebagai sarana
dakwah

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tercapainya pelayanan Intensif di RSI Aisyiyah Malang yang sesuai dengan visi
misi RSI Aisyiyah Malang
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Memberikan Acuan pelaksanaan pelayanan Intensif di Rumah Sakit Islam
Aisyiyah Malang

1
 2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan pelayanan
Intensif di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan Intensif di Rumah Sakit Islam
Aisyiyah Malang

1.3 Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan Unit Perawatan Intensif adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam
nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa
hari.
2. Memberikan bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik problema dasar,
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan pelaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik,
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung
pada mesin/alat dan orang lain.
Bidang kerja Unit Perawatan Intensif meliputi pengelolaan pasien, administrasi unit,
pendidikan dan pelatihan.

I.4 Batasan Operasional

Intensive Care Unit adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (Instalasi di bawah
direktur pelayanan) dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang
ditujukan untuk observasi perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit,
cedera, atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa
dengan prognosis dubia

1.5 Landasan Hukum

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah sebagai
berikut :
1. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
2. KMK No. 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit
3. KMK No 1778 tahun 2010 tentang pedoman penyelenggaraan peralatan
Intensive Care Unit (ICU) di rumah sakit.
4. KMK No. 129//MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
RS

1
 5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan HCU dan ICU di Rumah Sakit .
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya manusia.

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di UPI harus mempunyai pengetahuan yang
memadai, mempunyai ketrampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap
waktu.
Nama Kualifikasi formal dan informal Tenaga
jabatan yang
dibutuhkan
Kepala UPI Seorang dokter intensivis adalah yang memenuhi standar 1
kompetensi berikut :
1. Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis
anastesiologi melalui program pelatihan dan
pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi
yang terkait.
2. Menunjang kualitas pelayanan UPI dan
menggunakan sumber daya UPI
3. secara efesien
4. Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya
dalam pelayanan UPI
5. Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang
memberikan pelayanan 24 jam/hari, 7 hari/minggu
6. Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :
a. Sampel darah arteri
b. Memasang dan mempertahankan jalan napas
termasuk intubasi trakeal, trakeostomi perkutan
dan ventilasi mekanis
c. Mengambil kateter intravaskuler untk monitoring
invasive maupun terapi invasif misalnya : peralatan
monitoring, termasuk Kateter vena central (CVP)
d. Resusitasi jantung paru

1
 e. Pipa torakostomi
7. Melaksanakan 2 peran utama :
a. Pengelolaan pasien
Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam
memberikan pelayanan di UPI, menggabungkan
dan melakukan titrasi pelayanan pada pasien
penyakit kompleks atau cedera termasuk gagal
organ multi-sistem. Dalam mengelola pasien,
dokter intensivis dapat mengelola sendiri atau
berkolaborasi dengan dokter lain. Seorang dokter
intensivis mampu mengelola pasien sakit kritis
dalam kondisi seperti :
i. Hemodinamik tidak stabil
ii. Gangguan atau gagal napas, dengan atau
tanpa memerlukan tunjangan ventilasi
mekanis
iii. Gangguan neurologis akut termasuk
mengatasi hipertensi intracranial
iv. Gangguan atau gagal ginjal akut
v. Gangguan endokrin dan/ atau metabolic akut
yang mengancam nyawa
vi. Gangguan nutrisi yang memerlukan
tunjangan nutrisi
b. Manajemen Unit
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam
aktivitas-aktivitas manajemen unit yang diperlukan
untuk memberi pelayanan-pelayanan UPI yang
efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-
aktivitas tersebut meliputi antara lain :
i. Triage, alokasi tempat tidur dan rencana
pengeluaran pasien
ii. Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-
kebijakan unit
iii. Partisipasi pada kegiatan-kegiatan
perbaikan kualitas yang berkelanjutan

1
 termasuk supervisi koleksi data
iv. Berinteraksi seperlunya dengan bagian-
bagian lain untuk menjamin kelancaran
pelayanan di UPI
v. Mempertahankan pendidikan berkelanjutan
tentang critical care medicine :
vi. Selalu mengikuti perkembangan mutakhir
dengan membaca literature kedokteran
vii. Berpartisipasi dalam program-program
pendidikan dokter berkelanjutan
viii. Menguasai standar-standar untuk unit
critical care. Ada dan bersedia untuk
berpartisipasi pada perbaikan kualitas
interdisipliner.
KPP UPI 1. S-1 Keperawatan / Kebidanan dengan pengalaman 1
memimpin di bidangnya minimal 2 tahun
2. D-3 Keperawatan / Kebidanan dengan pengalaman
memimpin di bidangnya minimal 3 tahun
3. Telah mengikuti pelatihan manajemen kepala bangsal
keperawatan 40 jam
4. Memiliki sertifikat manajemen keperawatan
5. Memiliki sertifikat BTLS/BCLS
6. Memiliki sertifikat mahir ICU
7. Menguasai manajemen asuhan keperawatan / kebidanan
8. Memiliki kemampuan memimpin
9. Berstatus karyawan organik dan telah bekerja di RSI
Aisyiyah Malang minimal 3 tahun
10.Mempunyai karakter sesuai dengan unit yang menjadi
tanggungjawabnya
11.Mempunyai sikap dan perilaku yang baik serta dapat
menjadi teladan orang sekitarnya khususnya staf yang
dipimpinnya
12.Berakhlak baik, berprestasi, dedikasi dan loyalitas
tinggi.

1
 13.Mampu berkomuniklasi dengan baik
14.Sehat jasmani dan rohani.
15.Memiliki komitmen dan integritas terhadap
Persyarikatan dan RSIA
16.Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft
office (word & excel) dan menjalankan SIM RS
17. Memiliki pengalaman berorganisasi
Perawat 1. Berijazah pendidikan formal keperawatan / kebidanan. 8
pelaksana 2. Telah mengikuti pelatihan BCLS.
3. Telah lulus pelatihan mahir ICU
4. Telah mengikuti APN (Asuhan Persalinan Normal)
bagi lulusan P2B.
5. Berakhlak dan berkepribadian baik.
6. Sehat jasmani dan rohani.

Jumlah perawat di UPI ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan ketersediaan
ventilasi mekanik. Perbandingan perawat : pasien 1:1, sedangkan perbandingan
perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2

2.2 Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan ketenagaan di unit perawatan intensif terbagi menjadi 2 yaitu tenaga
medis dan tenaga keperawatan.
Tenaga medis di unit perawatan intensif adalah dokter spesialis
Tenaga keperawatan di unit perawatan intensif adalah perawat yang telah lulus pelatihan
mahir ICU dan dibagi dalam 3 shift kerja yang memakai metode tim dalam pelayanan .
Setiap shift terdapat penanggung jawab shift dan perawat penanggung jawab pasien
(PPJP).
2.3 Pengaturan Jaga / Dinas
Jam dinas:
1. Dinas Pagi : 07.00-14.00
2. Dinas Siang : 14.00-21.00
3. Dinas Malam : 21.00-07.00

1
4. Dokter spesialis Anestesiologi siap 24 jam menangani kasus kegawatan
UPI
5. Dokter spesialis konsulen siap 24 jam menangani kasus kegawatan UPI
6. Tenaga perawat siap 24 jam melayani kasus UPI (terjadwal).

1
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Unit Pelayanan Intensif RSI Aisyiyah Malang memberikan layanan ICU sekunder, yang
dalam pemenuhan standar peralatan dengan standar peralatan ICU sekunder untuk rumah
sakit dengan tipe C
3.1 Lokasi
Unit perawatan intensif terletak di lantai 5 gedung D RSI Aisyiyah Malang

3.2 Desain
Desain UPI dengan 5 TT di ruang perawatan Utama dan 1 TT di ruang isolasi dengan
area 12 m2 untuk 1 tempat tidur Stop kontak 6 titik tiap TT. Ruangan ber AC dengan
suhu 23-25°C, ada ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih, terdapat ruang
konsultasi keluarga, nurse station, dan ruang tunggu keluarga.

3.3 Denah Ruang

3.4 Peralatan
Standar Alat Pelayanan Terapi Intensif
(Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit)

1
No Alat Jenis Standar RSI
RS Type C Aisyiyah
ALAT UTAMA
1 Ventilator Ventilator standar Ada Ada
Ventilator canggih Ada Ada
Ventilator bayi Ada Ada
PERLENGKAPAN LIFE SUPPORT PELAYANAN TERAPI INTENSIF
2 Airway Laryngoscope set Ada Ada
 Dewasa
 Bayi
Laryngoscope Mc Coy Ada Tidak Ada
Nasopharyngeal Tube Ada Ada
Oropharyngeal Tube Ada Ada
ETT (dewasa dan anak / Ada Ada
bayi)
Stylet Ada Ada
Magyl forcep Ada
 Dewasa Ada
 Anak Tidak ada
Mouth Spreader Ada Tidak ada
Suction Apparatus Ada ada
3 Breathing Masker Anestesi / Ada
BVM (face mask)
 Dewasa Ada
 Anak / bayi Ada
Laryngeal Mask (LMA) Ada Ada

BVM bayi, anak, Ada Ada

dewasa
Simple Mask (plastik) Ada Ada
dewasa dan anak
Jackson rees dewasa, Ada Ada
anak
Oksigen tank transport, Ada Ada
Small Size
4 Circulation Defibrillator Ada Ada
Syringe Pump Ada Ada
Infussion Pump Ada Ada
Infussion Pressure Bag Ada Ada
Infuse Warmer Ada Ada
Standart Infuse Ada
Timbangan darah Tidak ada
ALAT MONITOR PELAYANAN TERAPI INTENSIF
5 Bedside Monitor Monitor standar Ada Ada

Monitor canggih Ada Ada

Monitor sangat canggih Ada Ada
6 Monitor Saturasi Pulse Oxymeter Ada Ada
oksigen
7 Monitor end tidal Capnometer Ada Ada
CO2

1
No Alat Jenis Standar RSI
RS Type C Aisyiyah
8 Monitor tekanan Tensimeter Ada Ada
darah
9 Monitor Fungsi Stetoscope Ada Ada
paru (pemeriksaan
Suara nafas)
ALAT PENUNJANG PELAYANAN TERAPI INTENSIF
10 Alat Pemeriksaan Hb Meter Ada Tidak ada
Hb
11 Alat pemeriksaan Gluco stick Ada Ada
gula darah
12 Alat analisa gas Blood gas analyzer Ada Tidak ada
darah dan elektrolit
13 Ukur cara manuil Spirometer manuil Ada Tidak ada
VT mesin anestesi
14 Untuk vena seksi / Hecting set Ada Sentral
pasang CVC
15 Untuk tindakan / Doek steril set Ada Sentral
pasang CVC dan
lain-lain
16 Menilai kedalaman TOF guard Ada Tidak ada
obat relaxan
17 Untuk operasi2 Infant warmer Ada Tidak ada
neonatus / bayi
18 Mesin Bulleau Ada Tidak ada
drain
ALAT CANGGIH PELAYANAN TERAPI INTENSIF
19 Alat pemeriksa Hb Ada Tidak ada
20 Alat pemeriksa Ada Ada
gula darah
21 Alat pemeriksa Ada Tidak ada
elektrolit
22 Alat pemeriksa Ada Tidak ada
laktat darah

1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Kebijakan Kriteria Pasien Masuk dan Pasien Keluar Dari Pelayanan
Intensif (ICU) UPI
Unit Pelayanan Intensif RSI Aisyiyah Malang yang melayani perawatan pasien
kritis terbatas kapasitasnya, maka pasien yang masuk harus diseleksi berdasar
skala prioritas kondisi medik, demikian halnya dengan pasien yang akan keluar
harus dijamin keamanannya sehingga pasien tersebut tidak memerlukan
perawatan ulangan di ICU-UPI serta didapatkan outcome pasien yang baik.
Kriteria pasien masuk dan pasien keluar dari ICU-UPI ditetapkan dengan
kebijakan sebagai berikut:

1. Kepala UPI berwenang menentukan sekala prioritas pasien baru yang akan
masuk ke ICU-UPI;
2. Kriteria pasien yang dapat masuk ke pelayanan intensif (ICU) ditentukan
berdasar skala prioritas klinis/medis, yaitu bahwa pasien yang memerlukan
terapi intensif (prioritas 1) didahulukan dibanding pasien yang memerlukan
pemantauan intensif (prioritas 3). Skala prioritas ditentukan sebagai berikut:
(a) Prioritas 1, kelompok sakit kritis dan tidak stabil yang memerlukan
terapi intensif dan titrasi kontinyu, termasuk di dalamnya:
- Memerlukan dukungan ventilasi dan alat bantu suportif organ
lainnya, termasuk di dalamnya: pasien dengan kegawatan sistim
pernapasan, pasca bedah kardio-torasik, pasca bedah serebri, dan
trauma spinal servikal yang tidak stabil;
- Memerlukan infus obat vasoaktif dan anti-aritmia kontinyu,
termasuk di dalamnya: pasien dengan hemodinamik tidak stabil
kausa non hemoragik, pasien dengan kegawatan jantung yang
tidak stabil, pasien dengan renjatan septik (septic shock);
- Memerlukan terapi obat emergensi tertitrasi kontinyu lainnya,
termasuk di dalamnya pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit berat yang mengancam
nyawa;
(b) Prioritas 2, kelompok sakit kritis yang memerlukan pelayanan
pemantauan canggih dan invasif, termasuk di dalamnya:

1
 - Pasca bedah mayor;
- Penurunan kesadaran akut;
- Penyakit dasar jantung paru yang memerlukan monitor kestabilan
fungsi organ jantung paru;
- Penyakit gagal ginjal akut berat karena
berbagai sebab;
(c) Prioritas 3, kelompok sakit kritis yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya atau penyakit akutnya, secar
sendirian atau kombinasi, termasuk didalamnya:
- Penyakit keganasan stasium terminal dengan penyulit;
- Penyakit jantung-paru terminal dengan penyulit akut berat;
- Penyakit gagal ginjal terminal dengan penyulit akut berat;
- Pasca trauma jantung-paru yang telah mendapat terapi definitif;
(d) Prioritas khusus, yaitu pasien kritis yang dengan pertimbangan luar
biasa dan atas persetujuan Kepala UPI, pasien dapat masuk ke ICU
dengan catatan bahwa pasien tersebut sewaktu-waktu dapat
dipindahkan dari ICU untuk pelayanan pasien dengan prioritas 1,
termasuk di dalamnya:
- Pasien yang memerlukan tunjangan hidup, tetapi keluarga
menolak untuk dilakukan pemasangan alat penunjang hidup;
- Pasien vegetatif permanen dan mati batang otak;
- Pasien yang masuk kriteria Do Nor Rescucitate;
- Pasca bedah vaskuler yang stabil;
- Pasien ketoasidosis diabetik tanpa komplikasi;
- Keracunan obat tetapi sadar;
- Penurunan kesadaran dengan hemodinamik stabil;
- Payah jantung kongestif ringan;
3. Kriteria pasien dapat dipindahkan dari pelayanan intensif (ICU) berdasar
pertimbangan medis oleh Kepala UPI dan Tim Medis pasien yang
bersangkutan dengan kriteria sebagai berikut :
(a) Kondisi pasien sudah stabil dan tidak memerlukan lagi pemantauan yang
ketat,
(b) Membutuhkan dukungan sumberdaya yang tidak dimiliki UPI,
(c) Membutuhkan pemeriksaan radio-diagnostik (foto rontgent dan USG)
yang tidak dapat dilaksanakan di UPI,

1
 (d) Membutuhkan tindakan pembedahan dengan sedasi moderate, elektif
maupun emergensi,
(e) Pasien dapat rawat jalan atau dipulangkan,
(f) Pasien meninggal,
(g) Atas permintaan keluarga atau penanggungjawab biaya,
(h) Pasien skala prioritas 4 bila ada pasien dengan skala prioritas diatasnya
yang membutuhkan pelayanan intensif,

4.2 Prosedur Medik (Terlampir di SPO)

1. Pemasangan CVP
2. Asistensi Intubasi dan perawatannya
3. Ekstubasi
4. Monitoring Balance Cairan
5. Penilaian Kematian Batang Otak
6. Setting Ventilator Mekanik
7. Fisioterapi Dada
8. Bronchial Washing
9. Suction
10. Challenge Test

4.3 Penggunaan Alat Medik Khusus (terlampir di SPO)

1. Penggunaan Syringe Pump
2. Penggunaan Infus Pump
3. Penggunaan Defibrilator
4. Penggunaan Suction
5. Penggunaan Ventilator
6. Penggunaan Pasien Monitor

4.4 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Catatan UPI diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan
pelayanan di UPI dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut.
Pencatatan menggunakan status khusus UPI yang meliputi pencatatan lengkap
terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di UPI, data tanda vital,
pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal dan sebagainya) secara

1
berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat serta
jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.
Pelaporan pelayanan UPI terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya,
system skor prognosis, penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis,
hemodialisis, dan sebagainya), lama rawat dan keluaran (hidup atau meninggal)
dari UPI

1
 BAB V
LOGISTIK

5.1 Logistik Rumah Tangga

Dalam setiap bulan persedian logistik rumah tangga adalah sebagai berikut:
No Nama barang jumlah
1 Amplop sedang 2
2 bolpoin 6
3 Buku expedisi 2
4 Buku folio 2
5 Buku kwarto 2
6 Buku oktavo 2
7 Form pemeriksaan lab 2
8 Buku resep 6
9 Form pemeriksaan radiologi 2
10 Form keterangan kematian 2
11 Form pengambilan O2 6
12 Sensus harian 2
13 Form permintaan barang baru 1
14 Form perbaikan barang 1
15 Cover EKG 100
16 Bon obat 6
17 Baterai A2 6
18 Bayclean 2
19 Isi bolpoin 6
20 Lem 3
21 Isi steples 2
22 Pencil 1
23 Penghapus pencil 1
24 Spidol marker 3
25 Spidol white board 3
26 Sabun cair 6
27 Sedotan 10

1
28 Sandal jepit 2
29 Sandal bata 5
30 So klin 1
31 Tisu gulung 30
32 Tas kresek kuning 5
33 Tas kresek tanggung kuning 5
34 TBA 5
35 Tip ex 2
36 Buku kwitansi 2
37 Baterai A3 2

5.2 Logistik Farmasi

Logistik Farmasi yang harus tersedia setiap belannya adalah:
No Nama barang Jumlah
1 Alkohol 70% 2 lt
2 Alkohol swab 5 kotak
3 Aquadest 1 liter 12
4 Stick accucek 2
5 Jarum accucek 1
6 Heparin 2
7 Presept 1
8 Jelly KY 2
9 Xillomidon 2
10 Duradril 2
11 Leucoplast 2
12 Hypafik 5 cm 1
13 Hypafix 10 cm 1
14 Masker 5
15 Handschoen 20
16 Kertas EKG 10
17 Leukifix 1

1
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1 Definisi.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
6.2 Tujuan.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS.
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

6.3 Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan UPI adalah :
1. Ketepatan identitas.
• Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : Tidak terpasang, salah pasang,
salah penulisan nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin,
salah alamat.
• Target 100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien yang masuk
ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
2. Komunikasi SBAR.
• Target 100%. Konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR
3. Medikasi.
• Ketepatan pemberian obat.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah obat, salah dosis, salah
jenis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah pasien.
• Ketepatan Transfusi.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah identitas pada
permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien
4. Pasien jatuh :
Target 100% Tidak ada kejadian pasien jatuh di UPI

1
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1 Pengertian.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja / aktifitas
karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit

7.2 Tujuan.
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS Islam Aisyiyah Malang
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi

7.3 Tata Laksana Keselamatan Karyawan.

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi, yaitu :
1. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi.
2. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot/alas kaki
tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien
yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll.
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang
ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang infus, dll .
4. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani
pasien.
5. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
6. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin
b. Pencucian dengan sabun
c. Pengeringan
7. Menggunakan baju kerja yang bersih.

1
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1 Standar Pelayanan Minimal

judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kemballi ke ruang perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤3%
Penanggung jawab Komite medik / mutu

judul Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemeberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An
dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU / setara
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik / mutu

1
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan UPI di rumah sakit Islam Aisyiyah Malang ini diharapkan
dapat menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan
pelayanan pada pasien UPI. Berdasarkan klasifikasi sumber daya, sarana,
prasarana dan peralatan pelayanan UPI di rumah sakit Islam Aisyiyah Malang dapat
dikategorikan sebagai ICU Sekunder
Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan
pelayanan sesuai dengan ketentuan pedoman standar U P I sesuai dengan situasi
dan kondisi yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan UPI di rumah
sakit Islam Aisyiyah Malang
Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di UPI perlu adanya
penjabaran dari pedoman pelayanan dengan penyusunan Standar Prosedur Operasional
di UPI sehingga hambatan dalam menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa
diminimalkan.