PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR

Jl. Lintas Sumbawa - Bima Km. 5 Telp. (0371) 2628077 Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
NOMOR ://RSMA/X/2018
TENTANG
PEDOMANPELAYANANICU/ICCU

PEDOMAN PELAYAN ANICU/ICCU RS. H.L. MANAMBAI

ABDULKADIR

BABI
PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Pada tahun 1958, dr. Peter Safar, seorang anesthesiologist, membuka ICU
pertama dengan anggota staf terdiri dari dokter di Baltimore City Hospital Amerika.
Di Indonesia sejarah ICU dimulai tahun 1971 dibeberapa kota besar, yaitu RSCM
(Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) Jakarta oleh Prof. Moch Kelan dan Prof.
Muhardi Muhiman, di RS Dr. Soetomo Surabaya oleh Prof. Karijadi Wirjoatmodjo, di
RS. Hasan sadikin Bandung oleh Prof. Himerndra Wargahadibrata dan dr. Zuhradi,
di RS. Kariadi Semarang oleh Prof. Hadipto, yang selanjutnya menyebar dibanyak
kota dan umum dimototri oleh para dokter anestesi.
Intensive Care Unit (ICU) adalh suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri
(Instalasi dibawah Kepala Bidang Pelayanan) dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang ditujukkan untuk obsercvasi, perawat dan terapi
pasien-pasien yang menderita penyakit, cidera atau penyulit-penyulilt yang
mengancam nyawa atrau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia (ad
bonam/ ad malam).
ICU RS menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan
khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilanstaf
medic, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-
keadaantersebut.Pada saat ini ICU RS tidak terbatas menangani pasien-pasien
dewasasaja tetapi juga pasien ICCU dan PICU, pasien pasca bedah atau ventilasi
mekanis namun telah menjadicabang ilmu sendiri yaitu intensive care medicine.
Ruang lingkup pelayanannya meliputidukungan fungsi organ-organ vital seperti
pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat,ginjal dan lain-lainnya, baik pada
 pasien dewasa atau pasien anak.Mengingat diperlukannya tenaga-tenaga khusus,
dan terbatasnya sarana, sertamahalnya peralatan, maka unit ICU RS perlu
dikonsentrasikan.

B. Tujuan Umum
Terlaksananya pelayanan kritis yang berkualitas, profesional, dan sesuai dengan
standar.
C. Tujuan Khusus
Tersedianya acuan bagi intensive care dalam melaksanakan pelayanan pada
pasien kritis.
D. Ruang Lingkup
Pelaksanaan pelayanan kedokteran intensive care adalah berbasis rumah
sakit, diperuntukkan dan ditentukan oleh kebutuhan pasien yang sakit kritis. Tujuan
dari pelayanan intensive care adalah memberikan pelayanan medic tertitrasi dan
berkelanjutan serta mencegah fragmentasi pengelolaan. Pasien sakit kritis meliputi:
1. Pasien-pasien yang secara fisiologis tidak stabil dan memerlukan dokter,
perawat, profesi lain yang terkait yang terkoordinasi dan berkelanjutan, serta
memerlukan perhatian yang teliti, agar dapat dilakukan pengawasan yang ketat
& terus menerus serta terapi titrasi.
2. Pasien-pasien yang dalam bahaya mengalami dekompensasi fisiologis
sehingga memerlukan pemantauan ketat & terus menerus serta dilakukan
intervensi segera untuk mencegah timbulnya penyulit yang merugikan.
Pasien sakit kritis membutuhkan pemantauan dan tunjangan hidup khusus
yang harus dilakukan oleh suatu tim, termasuk diantaranya dokter yang mempunyai
dasar pengetahuan, keterampilan teknis, komitmen waktu, dan secara fisik selalu
berada ditempat untuk melakukan perawatan titrasi dan berkelanjutan. Perawatan
ini harus berkelanjutan dan bersifat proaktif, yang menjamin pasien dikelola dengan
cara yang aman, manusiawi, dan efektif dengan menggunakan sumber daya yang
ada, sedemikian rupa sehingga memberikan kualitas pelayanan yang tinggi dan
hasil yang optimal.

E. BatasanOperasional
Pelayanan ICU,ICCU, PICU, NICU harus dilakukan oleh intensivist yang terlatih
secaraformal dan mampu memberikan pelayanan tersebut, dan yang terbebas dari
tugas-tugaslain yang membebani, seperti kamar operasi, praktek atau tugas-tugas
kantor.Intensivist yang harus bekerja harus berpartisipasi dalam suatu system yang
menjaminkelangsungan pelayananan intensive care 24 jam, hubungan pelayanan
icu yangterorganisir dengan bagian-bagian pelayanan lain di rumah sakit harus ada
dalamorganisasi rumah sakit.
 Biadang kerja pelayanan intensive care meliputi : (1) pengelolaan pasien; (2)
administrasi; (3) pendidikan; (4) penelitian. Kebutuhan dari masing-masing bidang
akanbergantung dari tingkat pelayanan tiap unit.
1. Pengelolaan pasien langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh intensivist dengan
melaksanakan pendekatan pengelolaan total pada pasien sakit kritis, menjadi
ketua tim dari berbagai pendapat konsultan atau dokter yang ikut merawat
pasien. Cara kerja demikian mencegah pengelolaan yang terkotak-kotak dan
menghasilkan pendekatan yang terkoordinasi pada pasien serta keluarganya.
2. Administasi unit
Pelayanan ICU,ICCU, PICU, NICU dimaksud untuk memastikan suatu
lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat waktu, dan efektif.
Untuk tercapainya tugas ini diperlukan partisipasi dari intensivist pada aktifitas
manajemen.
Di ICCU RS. H.L. Manambai Abdulkadir, pelayanan ICU diberikan oleh intensivist
yang terlatih secaraformal dan mampu memberikan pelayanan tersebut, namun
juga melakukan tugas-tugas dikamar operasi.
F. LandasanHukum
1. UU nomer 23 tahun 1992, tentang kesehatan.
2. UU nomer 32 tahun1996 tentang tenaga kesehatan.
3. Peraturan menteri kesehatan RI nomer 1575/ menkes/ PER/2005 tentang
struktur organisasi dan tata kerja departemen kesehatan.
4. Keputusan menteri kesehatan RI nomer 1333/ menkes/SK/XII/1999 tentang
penyelenggaraan rumah sakit.
5. Keputusan menteri kesehatan RI nomer 131/ menkes/ SK/II/ 2004 tentang
sistem kesehatan nasional.
6. Keputusan menteri kesehatan RI nomer 1203/ menkes/ SK/XII/2008 tetang
penyelenggaraan pelayanan ICU.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer 1778 tahun 2010.
 BABII
STANDARKETENAGAAN

A. KualifikasiSumberDaya Manusia
Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai
pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan yang sesuai dan
mempunyai komitmen terhadap waktu.

1. Dokter Intensivis
Seorang dokter intensivis adalah seorang dokter yang memenuhi standar
kompetensi berikut :
a. Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis anastesiologi melalui
program pelatihan dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi
yang terkait.
b. Menunjang kualitas pelayanan ICU dan menggunakan sumber daya ICU
secara efesien
c. Mengabdikan diri lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan ICU
d. Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan
24jam/hari, 7 hari/minggu
e. Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain:
1) Sampel darah arteri
2) Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi
trakeal, trakeostomi perkutan dan ventilasi mekanis
3) Mengambil kateter intravaskuler untuk monitoring invasive maupun
terapi invasif misalnya; peralatan monitoring, termasuk Kateter vena
central (CVP)
4) Resusitasi jantung paru
5) Pipa torakostomi
f. Melaksanakan dua peran utama :
1) Pengelolaan pasien
Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan pelayanan
di ICU, menggabungkan dan melakukan titrasi pelayanan pada pasien
penyakit kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi-sistem.
Dalam mengelola pasien, dokter intensivis dapat mengelola sendiri atau
berkolaborasi dengan dokter lain. Seorang dokter intensivis mampu
mengelola pasien sakit kritis dalam kondisi seperti:
a) Hemodinamik tidak stabil.
b) Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa memerlukan
tunjangan ventilasi mekanis.
 c) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi
intractranial.
d) Gangguan atau gagal ginjal akut.
e) Gangguan endokrin dan / atau metabolic akut yang mengancam
nyawa.
f) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi.
2) Manajemen Unit
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas
manajemen unit yang diperlukan untuk memberi pelayanan ICU yang
efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-aktivitas tersebut meliputi
antara lain :
a) Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien
b) Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit
c) Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas yang
berkelanjutan termasuk supervisi koleksi data
d) Berinteraksi seperlunya dengan bagian – bagian lain untuk
menjamin kelancaran pelayanan ICU
e) Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care
medicine :
1) Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca
literature kedokteran
2) Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter
berkelanjutan
3) Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan
bersedia untuk berpartisipasi pada perbaikan kualitas
interdisipliner.

2. Tenaga Medis dan Keperawatan

Adapun karakteristik tenaga medis, perawat, penepatan jumlah dan
kualifikasi tenaga keperawatan serta kompetensi perawat ICU adalah sebagai
berikut :
- Konsultan memiliki spesialis yang dapat menanggulangi setiap saat bila
diperlukan.
- Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS.
- Memiliki perawat terlatih atau berpengalaman kerja di ICU, ICCU, PICU,
NICU dengan ratio perawat: pasien adalah 1:2 untuk pasien non ventilator,
dan 1:2 untuk pasien ventilator.
- Kepala perawat ICU/ICCU setara S1 Dan harus memiliki kemampuan
managerial dan memiliki sertifikat ICU.
 a. Karakteristik perawat ICU
Karakteristik perawat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif meliputi :
1) Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengan
konsisten
2) Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya
3) Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan keterampilan khusus serta diikuti
oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperawatan
4) Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan
5) Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif
6) Mendemontrasikan kemampuan keterampilan klinis yang tinggi
7) Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek
8) Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga
9) Berfikir kritis
10)Mampu menghadapi tantangan ( Challenging )
11)Mengembangkan pengetahuan dan penelitian
12)Berfikir ke depan ( Visionary )
13)Inovatif

B.DistribusiKetenagaan

JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH

Ka. Instalasi ICU Memiliki SIP 1 orang
DokterSpesialisAnastesi MemilikiSIP 1 orang
Dokter konsultan intensive
orang
care
Minimal S.Kep & Ners,
Kepala Ruangan ICU 1orang
bersertifkat ICU, PK III
Perawat pelaksana Minimal DIII keperawatan 15orang
Admin Minimal SMA 1 orang
Cleaning service Minimal SMA 1 orang
Pekarya Minimal SMA - orang

C.PengaturanJaga
PelayananICU/ICCUdilakukanselama24jam yangterbagi dalam3shift,yaitu:
Shiftpagi :Jam07.30-14.00
Shiftsiang :Jam13.30-20.00
Shiftmalam :Jam19.30-08.00
 BABIII
STANDARFASILITAS
A. FASILITAS
1. Sarana Fisik
RuangandiInstalasiradiologi terdiri dari :
a. 1 Ruang perawatan terdiri dari 5 bed
b. 2 RuangCardio 3x3 m2
c. 1 RuangIsolasi 3x3 m2
d. 1 RuangAlat
e. 1 Ruang BMHP dan B3
f. 1 Ruang administrasi
g. 1RuangPerawat
h. 1 Pantry
i. 1 Kamar mandi dan WC untuk perawat
j. Ruang Dokter yang dilengkapi denganWC.
k. Ruang keperluan mobile
l. Gudang Belakang
m. Ruang tiang infuse
n. Ruang oksigen dan cuci alat

2. PeralatanMedis
Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas sangat membantu
kelancaran pelayanan. Uraian peralatan berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU
dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Berikut ini adalah ketentuan umum mengenai peralatan:
a. Jumlah dan macam peralatan berfariasi tergantung tipe, ukuran dan fungsi
ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan dengan standar
yang berlaku.
b. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat.
c. Peralatan dasar meliputi;
1) Ventilasi mekanik
2) Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan napas.
3) Alat hisap
4) Peralatan akses vaskuler
5) Peralatan monitor invasife dan non invasife
6) Defibrilator dan alat pacu jantung
7) Alat pengatur suhu pasien
8) Peralatan drain thorak
9) Pompa infuse dan pompa syringpump
 10)Peralatan portable untuk transportasi
11)Tempat tidur khusus
12)Lampu tindakan
13)Kontinous renal replacecement therapy
d. Peralatan lain (seperti peralatan haemodialisa, dll) untuk prosedur diagnostik
dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila secara klinis ada indikasi
dan untuk mendukung fungsi ICU
e. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu tersedia
untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi
apabila terjadi malfungsi.

Peralatan beradasarkan klasifikasi pelayanan ICU

Peralatan ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier
Ventilasi Mekanik Sederhana Canggih Canggih
Alat hisap + + +
Alat ventilasi manual + + +
dan alat penunjang
jalan nafas
Peralatan akses + + +
vaskuler
Peralatan monitor :
 Invasif :
- Monitor tekanan - + +
darah invasif
- Tekanan vena + + +
sentral
- Tekanan baji - - +
arteri pulmonalis
(Swan Ganz)
 Non invasif :
- Tekanan darah + + +
- EKG dan laju + + +
jantung
- Saturasi oksigen + + +
(pulse oxymeter)
- + +
- Kapnograf
Suhu + + +
EEG + + +
Defibrilator dan alat + + +
pacu jantung
Alat pengatur suhu + + +
pasien
Peralatan drain toraks + + +
Pompa infus dan - + +
pompa syringe
Bronchoscopy - + +
Echokardiografi - + +
Peralatan portable + + +
untuk transportasi
Tempat tidur khusus + + +
Lampu untuk tindakan + + +
Hemodialisis - + +
 CRRT - + +
Peralatan monitoring (termasuk peralatan portable) yang diganakan untuk
transportasi pasien):
f. Tanda bahaya kegagalan pasokan gas.
g. Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen.
Alat yang secra otomatis teraktifasi untuk memonitor penurunan tekanan
pasokan oksigen, yang selalu terpasang diventilasi mekanik
h. Pemantauan konsentrasi oksigen.m..
Dipelukan untuk mengukur konsentrasi oksigen yang dikeluarkan oleh
ventilasi mekanik atau sistem pernapasan.
i. Tanda bahaya kegagalan ventilasi mekanik atau diskonsentrasi sistem
pernapasan.
Pada penggunaan ventilasi mekanik otomatis, harus ada lat yang apat
mendeteksi kegagalan siste pernafasan atau ventilasi mekanik secaara
terus menerus.
j. Volume dan tekanan ventilasi mekanik.
Volume yang keluar dari ventilasi mekanik harus terpantau. Tekanan jalan
napas dan tekanan sirkuit pernafasan harus terpantau terus menerus dan
pata mendeteksi tekanan yang berlebihan.
k. Suhu alat pelembab (humidifier)
Pada tanda bahaya, bila terjadi peningkatan suhu udara inspirasi
l. Elektrocardiograf
Terpasang pada setiap pasien dan dipantau terus menerus.
m. Pulse oximeter.
Harus tersedia untuk setiap pasien di ICU.
n. Emboli udara
Apabila pasien sedang menjalani haemodialisis, plasmaferesis, atau alat
perfusi, harus ada pemantauan untuk emboli udara.
o. Bila ada indikasi klinis harus tersedia peralatan untuk mengukur variabel
fisiologis lain seperti tekanan intra arterial, dan tekanan arteri pulmonalis,
curah jantung, tekanan inspirasi dan aliran jalan napas, tekanan
intrakranial, suhu, trnasmisi neuro-muskular, kadar CO 2 ekspirasi.

3. Peralatan Proteksi Radiasi

Pemeriksaan X-Ray belum bisa diberikan pelayanan khusus di ICU/ICCU RS. H.L.
Manambai Abdulkadir dikarenankan alat X-Ray belum tersedia, namun sudah
direncanakan pengadaannya untuk kedepannya. Hal-hal yang dibutuhkan terkait
rencana adanya pelayanan X-Ray, yaitu:
a. Ruang Penyimpanan X-Ray mobile
 b. Apron 2 buah
c. Kacamata Pb 1 buah
d. Gonad Shield 1 buah
f. Shielding 4 buah
g. Lampu merah di atas pintu ruang pemeriksaan tanda X-Ray sedang
digunakan/sedang tindakan pemeriksaan radiologi
h. Poster lambang radiasi dan peringatan bagi ibu hamil

B. DENAH RUANGAN ICU/ICCU

 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pasien Rawat Inap
Pasien yang rawat inap di ICU/ICCU RS. H.L. Manambai Abdulkadir
merupakan pasien yang masuk melalui IGD, Rawat Inap lain Atau dari Poli.
Pasien dari bangsal/rawat inap/IGD. Poli diantar perawat datang ke Ruang
ICU dengan membawa kelengkapan surat persetujuan masuk ICU, Form KIE
yang menyatakan mengerti dan setuju terkait perawatan, pembiayaan selama
di ICU (Khususnya bagi pasien umum dan asuransi), Hasil pemeriksaan
penunjang (Hasil Lab., Hasil RO, Hasil USG, dll.), terpasang alat penunjang
sesuai Indikasi (Kateter, NGT, Infuse). Semua pasien yang akan masuk
ICU/ICCU sebelumnya sudah dilaporkan ke dokter penanggung jawab ICU atau
Dokter penanggung jawab ICCU.
2. Pasien Dari Luar (Rujukan)
Pasien dari luar akan melakukan konfirmasi ke Hot Line Rumah sakit yang
berada di IGD, untuk menanyakan ketersediaan bed yang kosong di ICU serta
kesediaan dokter penanggung jawab ICU sesuai dengan Indikasi masuk ICU.
Jika ruangan siap dan Dokter penanggung jawab ICU sudah memberikan
konfirmasi siap menerima pasie, pasien kemudian boleh ditranspor ke ICU
melalui IGD.
3. Pasien Pulang Paksa
a. BPJS
Pasien Boleh pulang paksa dengan ketentuan, jika pasien masuk ke fasilitas
kesehatan di RS. H.L. Manamabai Abdulkadir dengan diagnosa yang sama
pada bulan yang sama saat pulang paksa, maka pasien akan diberlakukan
umum atau dengan kata lain, BPJS tidak berlaku.
b. Non.BPJS
1) Pasien Umum, boleh meminta pulang paksa dengan menandatangani
surat keterangan pulang paksa, dimana segala sesuatu yang terjadi (baik
yang mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan) setelah
ditandatanganinya surat permintaan pyulang paska tidak menjadi
tanggung jawab rumah sakit.
2) Pasien asuransi lainnya (BNI Life, Amanwana insurance, dll).
Disesuaikan dengan kebijakan asuransi. Rumah sakit akan
mengkoordinasikan prosedur melalui bagian Asuransi Rumah Sakit.
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
I. Pemeriksaan Radiolologi konvensional tanpa kontras merupakan pemeriksaan
yang menggunakan sinar X untuk melihat bagian tubuh tanpa menggunakan
media kontras, antara lain:
1. Pemeriksaan Cranium (kepala)
2. Pemeriksaan Sinus Paranasal
3. Pemeriksaan Mandibula
4. Pemeriksaan Mastoid
5. Pemeriksaan Temporo Mandibular Joint
6. Pemeriksaan Os Mandibula
7. Pemeriksaan Columna Vertebrae(Tulang Belakang)
8. PemeriksaanThorax
9. Pemeriksaan Abdomen
10.Pemeriksaan Pelvis
11.Pemeriksaan Extremitas Atas (Humeri, Cubiti, Antebrachi, Wrist, Manus)
12.Pemeriksaan Extremitas Bawah (Femur, Genu, Cruris, Ankle, Pedis)
Idealnya pemeriksaannya dilakukan di ruang ICU. Namun saat ini di ICU/ICCU
belum tersedia X-Ray mobile. Sehingga sangat menyulitkan untuk pasien-pasien
yang tidak transportable, seperti pasien-pasien yang menggunakan Ventilasi
mekanik.
C. PEMERIKSAAN USG & Echo Cardiogram
1. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG di RS H.L. Manambai Abdulkadir dilakukan di Instalasi
Radiologi dengan waktu pelaksanaan pada jam 14.30–17.30 WITA (sampai
pemeriksaan selesai). Pemeriksaan dilakukan oleh Dokter spesialis radiologi
didampingi petugas radiologi yang bertugas jaga USG, adapun pemeriksaan
USG yang bisa dilakukan adalah USG Abdomen Atas/Bawah dan USG urologi,
dikarenakan probe USG yang tersedia hanya dapat menunjang pemeriksaan
tersebut. Sedangkan USG kandungan dilakukan di poli dan kamar bersalin,
USG kardio dilakukan di poli.
2. Pemeriksaan Echo Cardiogram

D. ASESMEN PASIEN
1. ASESMEN AWAL
Asessmen awal dilakukan dengan menggunakan lembar Observasi khusus
ICU/ICCU yang sudah meliputi pengkajian nyeri, status fungsional, status
alergi.
2. ASESMEN LANJUTAN
dilakukan dilembar CPPT oleh masing-masing PPA.
3. ASESMEN ULANG
Dilakukan minimal 1 kali selama shift oleh perawat. Dan 1 kali sehari oleh
Dokter dilembar observasi pasien.
 BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan perbekalan logistik di ICU/ICCU RS H.L. Manambai Abdulkadir

dikelola secara efektif dan efisien guna menunjang mutu pelayanan. Perbekalan
logistik ini berupa bahan habis pakai berupa obat–obatan, alat–alat kesehatan
maupun alat tulis kantor dan rumah tangga. Dalam pengelolaannya, perbekalan
logistik ini didukung dengan beberapa alur yaitu :
1. Permintaan Barang ke Bagian Gudang Farmasi
Adapun alur permintaan barang ICU/ICCU ke bagian gudang farmasi adalah
sebagai berikut :
a. Petugas Administrasi mengisi formulir permintaan barang farmasi dengan
persetujuan Koordinator Ruangan/supervisor ICU/ICCU.
b. Petugas menyerahkan formulir permintaan barang yang telah disetujui ke
petugas farmasi.
c. Petugas Administrasi ICU mengambil barang yang diminta, dicek kesesuaian
dengan yang disetujui, kemudian dibawa keruangan.
d. Setelah barang amprahan berada diruangan, amprahan disimpan dan ditata
dalam lemari BMHP.
e. Kegiatan mengamprah dilakukan jika ketersediaan BMHP Medis menipis atau
habis.
2. Permintaan Barang ke Bagian Gudang Umum
Adapun alur permintaan barang ke bagian gudang umum adalah sebagai berikut :
a. Petugas ICU mengisi formulir permintaan ATK, ART dan sampul dengan
persetujuan dari Koordinator Ruangan ICU/ICCU.
b. Petugas ICU menyerahkan formulir amprahan yang telah disetujui ke petugas
gudang rumah tangga. Kemudian petugas merekap permintaan barang ICU
dan menyiapkan barang yang diminta.
c. Petugas ICU/ICCU mengambil barang yang diminta, kemudian disimpan dan
ditata kedalam lemari Rumah Tangga.
3. Pengadaan Alat Medis, penunjang, pelatihan Dan Rumah tangga
a. Unit kerja membuat rancangan anggaran kebutuhan ICU/ICCU.
b. Anggaran diajukan ke Kasie Pelayanan, kasie keperawatan dan Kepala
Bidang Pelayanan Medis.
c. Apabila telah disetujui akan diteruskan ke Direktur Rumah Sakit dan
dimasukkan dalam anggaran Rumah Sakit untuk kemudian ditindaklanjuti.
d. Petugas penerima barang menerima barang dan mengecek kondisi barang,
kemudian menyimpan di gudang, petugas menginventarisasi barang dan
menyerahkan kepada unit kerja.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu system dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. System tersebut meliputi : assesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. System tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata laksana keselamatan pasien

1. Identifikasi resiko
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Resiko di unit ICU/ICCU meliputi :

Resiko keselamatan pasien (patient safety)

1) Pasien jatuh
2) Salah pemberian obat (dosis, rute, obat, pasien, cara)
3) Kejadian terintubasi
4) Angka kejadian VAP.

2. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan rumah sakit
sendiri.
 Upaya mengurangi resiko tersebut diantaranya adalah dengan :
1) Prosedur identifikasi pasien, komunikasi dan prosedur keselamatan lain
2) Penyediaan pemakaian APD.
3) Pengkajian 6 benar pemberian obat ( Benar nama pasien, benar nama obat,
benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu, benar dokumen )
4) Pengkajian resiko jatuh secara berkala.
5) Pelatihan teknik kesalamatan pasien
6) Pelaksanaan tindakan keperawatan maupun medis sesuai SOP untuk
mengurangi resiko kejadian infeksi.

3. Infection Control
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang dirawat
di rumah sakit, infeksi nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat
di rumah sakit.Untuk mencegah dan mengurangi kejadian infeksi nosokomial
serta menekan angka infeksi ke tingkat serendah – rendahnya perlu adanya
upaya pengendalian infeksi nosokomial.Pengendalian infeksi nosokomial bukan
hanya tanggung jawab pmimpinan rumah sakit atau dokter / perawat saja tetapi
tanggung jawab bersama dan melibatkan semua unsure / profesi yang ada di
rumah sakit.
ICU/ICCU menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, berpedoman pada
SOP dan dengan selalu berkoordinasi dengan Komite pencegahan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir.

4. Faktor Yang Sering Menimbulakan Terjadinya Infeksi

1) Banyaknya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dapat menjadi sumber
infeksi bagi lingkungan dan pasien lain
2) Adanya kontak langsung antara pasien dengan petugas rumah sakit yang
terinfeksi
3) Penggunaan alat – alat yang terkontaminasi
4) Kurangnya perhatian dan tindakan aseptic dan antiseptic
5) Kondisi pasien yang lemah.

D. Tata Laksana Keselamatan Petugas Resiko

Keselamatan Staf (Staff Safety)
1. Karyawan Jatuh
1) Tertusuk jarum suntik atau benda tajam lainnya
2) Terpapar bahan kimia atau cairan tubuh pasien
3) Terpapar radiasi (jika X-Ray mobile sudah ada)
 4) Terpapar infeksi
5) Low back Pain karena proses mengangkat yang tidak tepat
2. Pencegahan untuk karyawan
Petugas bekerja sesuai dengan SPO untuk pelayanan diagnostic radiologi.
1) Menggunakan alat pelindung diri
2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
3) Bila sakit segera berobat
4) Peralatan
5) Perhatikan kebersihan
6) Peralatan yang rusak segera diganti dan tidak digunakan terus.
7) Lingkungan
8) Tersedia air yang mengalir untuk cuci tangan
9) Penerangan cukup
10)Ventilasi sirkulasi udara baik
11)Perhatikan kebersiahan, suhu dan kelembaban udara ruangan
12)Pembersihan secara berkala
13)Lantai kering dan bersih.
 BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

A. Kesehatan dan Keselamatan kerja

Dalam menerapkan kebijakan dan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, unit
radiologi disesuaikan dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu berkoordinasi
dengan tim Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3) dan unit terkait lainnya.

B. Prinsip Dasar Usaha Kerja

Ruang lingkup usaha kesehatan kerja
Kesehatan kerja meliputi berbagai upaya penyeresaian antara upaya pekerja
dengan pekerjaan dan lingkungan kerjanya baik fisik maupun psikis dalam hal cara /
metode kerja dan kondisi bertujuan untuk :
1. Menempatkan dan memelihara pekerja di suatu lingkungan pekerjaan yang
sesuai dengan kemampuan fisik dan psikis pekerjaan
2. Memberikan pekerjaan dan perlindungan bagi pekerja didalam pekerjaannya dari
kemungkinan bahaya yang disebabkan oleh factor-faktor yang mebahayakan
kesehatan
3. Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan kerja masyarakat pekerja di
semua lapangan kerja setinggi-tingginya baik fisik , mental maupun
kesejahteraan social
4. Mencegah timbulnya gangguan kesehatan pada pekerja dan masyarakat yang
diakibatkan oleh keadaan / kondisi lingkungan kerjanya

C. Kapasitas Kerja dan Beban Kerja

Kapasitas kerja, beban kerja dan lingkungan kerja merupakan tiga
komponen utama dalam kesehatan kerja, dimana hubungan interaktif dan serasi
antara ketiga komponen tersebut akan menghasilkan kesehatan kerja yang
optimal.nKapasitas kerja seperti status kesehatan kerja dan gizi kerja serta
kemampuan fisik prima diperlukan agar seorang pekerja dapat melakukan
pekerjaannya secara optimal. Kondisi atau tingkat kesehatan pekerja yang prima
merupakan modal awal seseorang untuk mencapai produktifitas yang diharapkan.
Kondisi awal seseorang untuk bekerja dapat dipengaruhioleh kondisi temperatur
kerja, gizi kerja, kebugaran jasmani dan kesehatan mental.
Beban kerja meliputi fisik maupun mental. Akibat beban kerja yang terlalu
berat atau kemampuan fisik yang lemah dapat mengakibatkan seorang pekerja
menderita gangguan penyakit akibat kerja.
D. Potensi Bahaya Pada unit Intensive
1. Kebakaran
Kebakaran merupakan hal yang mungkin terjadi di ICU/ICCU. Pencegahan dan
penanggulangan :
a. Mengidentifikasi dan pengawasan hal-hal yang bias menimbulkan bahaya
kebakaran, seperti alat listrik yang bisa menimbulkan arus pendek
b. Menjadikan ICU/ICCU sebagai kawasan bebas rokok
c. Perlengkapan pemadam dan penanggulangan kebakaran seperti alat
pemadam api ringan (APAR) dan Hydrant
d. Alat-alat pemadam kebakaran harus ditempatkan pada tempat yang rawan
terjadi kebakaran, mudah terlihat dan terjangkau.
e. Pengamanan terhadap barang-barang yang mudah terbakar
f. Pengecekan rutin terhadap fungsi alat-alat pemadam kebakaran
g. Pelatihan dan sosialisasi kepada staff mengenai penanggulangan bahaya
kebakaran dan penggunaan alat pemadam kebakaran.
2. Terjatuh
Terjatuh pada lantai yang sama adalah bentuk kecelakaan kerja yang dapat
terjadi pada ICU/ICCU. Karena dapat mengakibatkan cedera yang berat seperti
fraktur, dislokasi sendi, dan cedera kepala. Maka pemeliharaan lantai harus selalu
dibersihkan dari kotoran-kotoran seperti air, debu, cairan tubuh pasien, tumpahan
obat maupun cairan-cairan lain (seperti Alkohol, betadine). Pencegahan :
1) Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi, sol yang rusak atau memakai tali
sepatu yang longgar. Gunakan sepatu yang bersol karet sehingga tidak
mudah terpeleset dilantai keramik.
2) Konstruksi lantai harus rata dan sedapat mungkin dibuat dari bahan yang tidak
licin.
3) Jika ada tetesan atau rembesan dari AC, harus segera dilaporkan dan
ditangani.
4) Segera aktifkan spilkit apabila ada kejadian tumpahan cairan tubuh pasien
ataupun bahan kimia.
5) Pasang penanda “awas licin” pada daerah yang masih basah saat dibersihkan
3. Bahaya Mikrobiologi
Bahaya mikrobiologi adalah penyakit atau gangguan kesehatan yang diakibatkan
oleh mikrobiologi hidup seperti bakteri, virus, ricket parasit dan jamur. Petugas
ICU/ICCU yang menangani pasien senantiasa kontak dengan bahan dan
menghirup udara yang tercemar kuman patogen. Pencegahan terhadap bahaya
mikrobiologi adalah sebagai berikut :
a. Mengupayakan ventilasi dan pencahayaan yang baik dalam ruangan
pelayanan.
 b. Menggunakan alat pelindung diri (APD) masker sesuai indikasi.
c. Melakukan tindakan dekontiminasi, disenfeksi dan sterilisasi terhadap bahan
dan alat yang digunakan.
d. Secara teknis setiap petugas harus melakukan tugas pekerjaan sesuai
dengan SOP.
e. Menjaga standarisasi ruang isolasi.
4. Bahan berbahaya beracun (B3)
Limbah B3 adalah sisa suatu usaha atau kegiatan yang mengandung bahan
berbahaya atau beracun yang karena sifat atau konsentasinya atau jumlahnya,
baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan atau
merusakkan lingkungan hidup atau dapat membahayakan lingkungan hidup,
kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta mahluk hidup lain.
Limbah B3 terbagi menjadi 2 bagian yaitu, limbah B3 padat dan cair.
Jenis limbah B3 yang berada di ICU/ICCU.
a. Limbah infeksius adalah limbah yang terinfeksi organism pathogen yang tidak
secara rutin ada di lingkungan dan organisme tersebut dalam jumlah dan
virulensi yang cukup untuk menularkan penyakit pada manusia rentan.
b. Limbah benda tajam adalah limbah benda – benda yang meliputi jarum.
c. Limbah farmasi adalah limbah yang meliputi produk farmasi yang kadaluarsa,
tidak digunakan, tertumpah, atau terkontaminasi. Antara lain : botol, kardus
mengandung residu, sarung tangan, masker dan ampul obat.
d. Limbah kimiawi adalah limbah bahan kimia selain obat yang termasuk dalam
golongan bahan beracun dan berbahaya (B3) seperti batu baterai,pewangi
ruangan, pembasmi serangga.
5. Pengelolaan limbah B3
Pengelolaan limbah B3 dapat dilakukan sendiri atau dilimpahkan pada pihak ke
-3. RS H.L. Manambai Abdulkadir memiliki tempat penampungan limbah B3.
 BAB IX
PROTEKSI RADIASI

RS H.L. Manambai Abdulkadir mempunyai program proteksi radiasi dan

keselamatan radiasi karena RS H.L. Manambai Abdulkadir memanfaatkan radiasi
pengion untuk menegakkan diagnose dan terapi untuk itu RS H.L. Manambai
Abdulkadir memiliki peran dalam melaksanakan mengawasi pendidikan dan pelatihan.
Untuk mendukung proses belajar mengajar, maka RS H.L. Manambai Abdulkadir harus
mempunyai program keselamatan radiasi agar sumber radiasi pengion yang digunakan
dapat selalu dipantau penggunaannya dengan cara melakukan pelatihan, pendidikan,
perbaikan dan pengawasan. Agar kegiatan tersebut dapat berjalan dengan baik dan
sesuai dengan aturan serta prosedur yang telah ditetapkan, maka diperlukan program
proteksi dan keselamatan radiasi, sehingga pekerja maupun lingkungan di sekitarnya
dapat dipantau dan dijamin keselamatannya.
Pelayanan radiologi tentang di bidang radiodiagnostik dan radiologi intervensi
harus menjamin bahwa pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan radiasi
memenuhi aspek keselamatan dan keamanan bagi pekerja, masyarakat dan
lingkungan pada fasilitas pelayanan kesehatan agar dapat memberikan pelayanan
dengan baik.
Program proteksi dan keselamatan radiasi di buat untuk menunjukkan tanggung
jawab manajemen untuk proteksi dan keselamatan radiasi melalui penerapan struktur
manajemen, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sesuai dengan
sifat dan besarnya potensi bahaya radiasi bagi manusia sehingga resiko pemanfaatan
radiasi pengion dapat di kurangi serendah mungkin sedangkan manfaat yang di
peroleh sebesar-besarnya sesuai dengan azas proteksi radiasi yaitu justifikasi, limitasi
dan optimasi.
1. Pelatihan proteksi radiasi
RS menunjukkan staf yang kompeten untuk mengikuti pelatihan proteksi radiasi
yang diadakan oleh badan/ lembaga berkompeten mengeluarkan sertifikat PPR
( petugas proteksi radiasi). Petugas PPR yang di tunjuk harus melatih pekerja
radiasi lainnya.
Untuk pelatihan proteksi radiasi untuk bagian bagian lain di RS H.L. Manambai
Abdulkadir dilakukan oleh petugas proteksi radiasi yang telah bersetifikat dari
bagian radiologi. Pelatihan dilakukan 1 kali setiap tahun. Materi pelatihan tersebut di
antaranya :

a. Penyegaran proteksi radiasi

 Setelah bekerja dengan radiasi dalam kurun waktu tertentu, secara berkala
pekerja radiasi harus mengikuti pelatihan penyegaran proteksi radiasi. Para
pengajar pelatihan ini berasal dari RS H.L. Manambai Abdulkadir .
b. Pelatihan penanggulangan keadaan darurat
Pelatihan penanggulangan keadaan darurat dilakukan minimal sekali dalam
setahun, dan dalam pelatihan ini melibatkan para pekerja radiasi yang ada di
lingkungan RS H.L. Manambai Abdulkadir .
c. Penyuluhan/ ceramah proteksi radiasi
PPR (petugas proteksi radiasi)melakukan penyuluhan/ ceramah bagi para
pekerja radiasi.Tujuan dari penyuluhan / ceramah adalah agar para pekerja
radiasi selalu memperhatikan keselamatan dan keamanan. Penyuluhan /
ceramah ini dilakukan dalam setahun sekali, yaitu pada pertengahan tahun
(bulan juni/juli) .penyuluh/ penceramah berasal dari Tim organisasi proteksi
radiasi RS H.L. Manambai Abdulkadir .

Prosedur Proteksi radiasi pada pelayanan radiologi di ICU/ICCU:

a. Pastikan pasien tidak dalam keadaan dilarang dilakukan pemeriksaan
menggunakan sinar –X, misalnya wanita hamil kecuali dengan indikasi
tertentu dan disertai surat penyataan menyetujui..
b. Selama pemeriksaan dilakukan , tidak di perbolehkan ada pasien lain diruang
pemeriksaan.
c. Pintu-pintu kamar pemeriksaan sinar-X , harus di tutup sebelum dilakukan
penyinaran.
d. Gunakan shielding Pb disamping kanan dan kiri pasien, jika pemeriksaan
dilakukan di ruang perawatan intensif.
e. Gunakan gonad shield untuk pasien anak dan balita.
f. Jika diperlukan, gunakan alat proteksi radiasi : Apron , gonad shield,
thyroidshield , sarung tangan Pb saat melakukan pemeriksaan.
g. Jangan mengarahkan berkas sinar- X ke jendela kamar atau ke arah panel
control.
h. Atur luas lapangan dan waktu penyinaran sekecil mungkin sesuai kebutuhan
penyinaran.
i. Nyalakan lampu tanda radiasi yang berada di atas pintu setiap ruang
pemeriksaan.
j. Jika ada petugas lain dalam ruang pemeriksaan selama melakukan
pemeriksaan, petugas harus menggunakan apron dan berdiri di tempat yang
terlindungi shield pb pada pesawat, dan tetap berada pada jarak yang cukup
aman dari pasien( sumber radiasi).
k. Selama dilakukan penyinaran petugas radiologi dan petugas yang lain berdiri
di ruang panel kontrol atau dibelakang pelindung radiasi (shielding) dan
mengawasi pasien melalui jendela timbale.
l. Apabila memerlukan penopang atau bantuan maka sedapat mungkin di
berikan penopang atau bantuan secara mekanik.
m.Jika diperlukan seseorang untuk membantu pasien atau memegang film
selama penyinaran, maka harus memakai apron dan jika perlu sarung tangan
Pb dan hindari berkas langsung dengan cara berdiri disamping berkas sinar
utama.
n. Komunikasikan instruksi dengan baik dengan pasien (Jika ada) untuk
memperoleh hasil yang optimal.
o. Petugas radiologi tidak di perkenankan untuk memegang film atau pasien
sewaktu penyinaran.
 BAB VIII
PENGENDALIANMUTU

Dalam memberikan pelayanan kepadapasien secaraberkualitas maka

diperlukan pengendalianmutu pelayanan agarbisadievaluasidan bisadiambil tindakan
untuk lebih meningkatkancapaianyangdiinginkan.Pada pengendalian mutu
parameteryangterukurmeliputi :
a. Validasi MetodeTes
Memantau dan menilai fungsi alat instalasi Radidiagnostik, Imajing dan
RadiologiIntervensional (RIR) agar tetap menghasilkan peroduk yang optimal.
b. PengawasanHarian
1) Pencegahan dan pengawasan RIR mencakup Quality Control harian, mingguan
danbulanan,dilakukansecaraterus-menerusuntukmendeteksisecaradini
kesalahan yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan.
2) Memastikanpersiapanpasien,persiapanprosedur,danprosesadministrasisudah
benar
3) Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakanyang
dilakukan baik ketepatan faktor eksposi, maupun proteksi radiasi yang
dilakukan
c. Melakukan KoreksiCepat
Staf siaga dalam memberikan pelayanan sehingga hasil pemeriksaan yang
salahterdeteksi sejak dini dan diperbaiki sebelum hasil pemeriksaan diserahkan
kepada pasien
d. Audit Ketersediaan Film. Kontras, Kertas USG dan bahan lainnya
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan kriteria gambaran
danmemastikanhasilyangdikeluarkandanpemberianhasilkepadapasiensudahtepat
e. Dokumentasi Hasil dan TindakanKoreksi
 BAB IX
PENUTUP

Pelayananradiologidandiagnostik imaging merupakanbagianintegraldari

pelayananmedikyangperlumendapatperhatiankhususkarena selain
bermanfaatdalammenegakkandiagnosa,jugasangat berbahayabaik bagi
pasien,petugasmaupunlingkungansekitarnyabila tidakdiselenggarakan
secarabenar.Dalamupayamencapaipelayananradiologiyangbermutu dan aman,
diperlukan pengelolaan manajemendan teknisyangprimayangdidukung
olehsarana/prasarana,sumberdayamanusiadanperalatanyangbaikpula. Demikian kami
menyusun pedoman pelayanan di Instalasi Radiologi ini agar dapat menajdi acuan dan
panduan dalam menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit H.L.
Manambai Abdulkadir.

Ditetapkan di Sumbawa Besar

Pada tanggal13 Novbember 2018