LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL

BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

BULAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 23 2.76
b) Kelompok 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 18 5.04
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 16 1.6
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1.44
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 5 0.9
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 5 0.75
c) Manajemen mual muntah 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 5 0.65
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 5 0.3
b) Melakukan Bladder Training 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 20 0.6
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1) Perawatan luka 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 5 1.2
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 5 1.8

10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Post-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 0.5
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 5 1.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 23 2.53
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 23 1.84
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 23 2.76
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 25.92

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
 BULAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES Jumlah Keterangan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 2 0.2
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 1 0.18
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 1 1 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 1 1 0.24
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 17

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 1 1 0.15
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 0.36
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat

STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 2 0.2
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 1 0.18
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 1 1 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
b) asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 1 1 0.24
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 1 1 0.1
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 1 1 0.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 19

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 1 1 0.15
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
1 Melakukan Bladder Training 1 1 0.06
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 0.03
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 0.36
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 2 0.2
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 1 0.18
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 1 1 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 1 1 0.24
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 1 1 0.1
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 1 1 0.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 19

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 1 1 0.15
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 1 1 0.06
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 0.03
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 0.36
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 0.11
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 0.08
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 0.12
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 13

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 2 0.2
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 1 0.18
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 1 1 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 1 1 0.24
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 1 1 0.1
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 1 1 0.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 19

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 1 1 0.15
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 1 1 0.06
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 0.03
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 0.36
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 0.12
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 1 1 0.18
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 1 1 0.24
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 1 1 0.1
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 1 1 0.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 1 1 0.13
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 1 1 0.06
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 0.03
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 0.36
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 0.28
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 1 1 0.15
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 0 0
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 1 1 0.1
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 1 1 0.25
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 16

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS H. L. Manambai Abdulkadir
N I P : Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jabatan :
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Keluarga 1 1 2 0.24
b) Kelompok 1 1 2 0.56
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 1 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
b) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi kompleks 1 1 0.12
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral 0 0
b) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
c) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan Bladder Training 1 1 0.06
b) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 0.06
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
b) (dying care) kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Memfasilitasi 0 0
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman implementasi keperawatan yang khusus
8) Melakukan
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Perawatan luka 0 0
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0
Marrow Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
10) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
3 Melakukan dan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi
a) Pengkajian Keperawatan 1 1 2 0.22
b) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 2 0.16
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2 0.24
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah 15

Mengetahui, Sumbawa, ________________

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

NIP. …………………… NIP. ……………………