Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEMARANG

Nomor : 01.02.4.001/DIR/I/2015

T e n t a n g : PEDOMAN PENYELENGARAAN LAYANAN INTENSIVE CARE UNIT DAN

NEONATAL CARE UNIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU) adalah
suatu unit tersendiri yang bersifat mandiri dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus dan merupakan bagian integral dari pelayanan
Rumah Sakit. Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Semarang sebagai salah satu
penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai fungsi rujukan harus dapat
memberikan pelayanan ICU/NICU yang profesional dan berkualitas dengan
mengedepankan keselamatan pasien. Pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda adalah pelayanan ICU/NICU primer (dasar) yang diberikan pada
pasien pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik serta pasien
pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis dengan dukungan pelayanan
penunjang medik yang melibatkan berbagai tenaga profesional dari berbagai
macam multi disiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim. Pengembangan tim
multidisiplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan keselamatan
pasien. Selain itu dukungan sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan
dalam rangka meningkatkan pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda.

Dalam rangka memberikan pelayanan yang efisien dan efektif serta

pelayanan yang berkualitas dan mengedepankan keselamatan pasien, maka
perlu dibuat suatu standar, yang akan dijadikan sebagai acuan dalam proses
pelayananan ICU/NICU, baik dalam penyusunan prosedur, maupun operasional
sehari-hari di Unit Perawatan Intensive.

B. Tujuan Pedoman
 1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di
bidang Pelayanan Intensive di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda.

2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan intensive yang komprehensif, aman, nyaman
sesuai standar yang ditetapkan bagi pasien dan keluarga
b. Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat untuk menurunkan angka
kematian dan kesakitan yang didukung peralatan yang canggih,
kewaspadaan yang tinggi dan sumber daya yang handal
c. Mengutamakan keselamatan baik pasien maupun staf dalam setiap
aktifitas yang berlangsung di Unit Perawatan Intensive Care, dengan
mengikuti pedoman keselamatan kerja dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Ibu dan Anak Bunda
d. Mengoptimalkan penanganan pada pasien yang memerlukan
pemantauan ketat hemodinamik
e. Mencegah dan mengendalikan infeksi dalam setiap tindakan baik bagi
pasien maupun petugas Unit Perawatan Intensive Care, dengan
mengikuti pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit
Ibu dan Anak Bunda .
f. Mencegah cacat dan kematian serta menurunkan lama rawat di unit
Perawatan Intensive Care dengan pelayanan yang optimal

C. Ruang Lingkup dan bidang kerja

1. Ruang lingkup
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU/NICU adalah sebagai berikut
:
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa
menit sampai beberapa hari.
b. Mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan
spesifik masalah dasar.
c. Pemantauan hemodinamik dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit.
 d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat/mesin.
2. Bidang kerja
Bidang kerja ICU/NICU meliputi pengelolaan pasien, administrasi unit,
pendidikan dan pelatihan. Kebutuhan dari masing masing bidang akan
tergantung dari tingkat pelayanan unit.
a. Pengelolaan Pasien Langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh dokter
intensive dengan melaksanakan pendekatan pengelolaan pasien kritis,
menjadi ketua tim dari berbagai pendapat konsultan atau dokter yang
ikut merawat pasien. Cara kerja demikian mencegah pengelolaan pasien
yang terkotak-kotak dan menghasilkan pendekatan yang terkoordinasi
dengan pasien dan keluarganya
b. Administrasi unit
Pelayanan intensive dimaksud untuk memastikan suatu lingkungan yang
menjamin pelayanan yang aman, tepat waktu dan efektif. Untuk
tercapainya tugas ini diperlukan partisipasi dokter intensive pada
aktivitas managemen.
c. Pendidikan dan Pelatihan
ICU/NICU melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga medis
maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan
ICU/NICU
D. Batasan Operasional
Pelayanan Pengaturan kerja dan operasional di pelayanan Intensive Care
adalah 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk
memberikan keamanan dan keselamatan kepada pasien dan staff Intensive
Care. Adapun kasus kasus yang dilayani adalah sebagai berikut :
1. Pasien paska resusitasi jantung paru
2. Resusitasi pada pasien sakit kritis
3. Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik
4. Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanis
5. Pasien yang membutuhkan bantuan renal terapi
6. Pasien paska operasi besar atau operasi lama yang memerlukan
pemantauan hemodinamik
7. Pasien dengan support inotropik dengan dosis titrasi
8. Pasien dengan koreksi elektrolit dengan risiko gangguan hemodinamik
 9. Pemasangan kateter vena sentral
10. Memberikan tunjangan fungsi vital dengn alat alat portable selama
transportasi pasien gawat

E. Landasan Hukum
1. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia no 32 tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kab/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 tahun 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktik Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144 tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045 tahun
2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
11. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
Hk.02.04/I/1966 /11 Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Standar Pelayanan Rumah Sakit
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008,
tentang standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 14. Hospital Accreditation Standard 3rd Edition - Joint Commission
International.
15. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan,
PERDICI,ISDAI. Standar Pelayanan ICU. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.Jakarta.2009.
16. Direktorat Pelayanan Medik dan Gigi dasar, Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik, Departemen Kesehatan RI, Standar Pelayanan High Care Unit
(HCU), 2005
17. Direktorat keperawatan dan keteknisan medik standar pelayanan
keperawatan di ICU Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen
Kesehatan RI, 2006

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Rumah Sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan, baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta yang berfungsi untuk
memberikan pelayanan kesehatan baik kesehatan dasar, rujukan maupun
penunjang, di dalam menjalankan fungsinya diharapkan senantiasa memperhatikan
fungsi sosial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai dengan adanya

standar mutu pelayanan yang diberikan. Mutu rumah sakit sangat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, dan faktor yang sangat dominan adalah sumber daya manusia.
Untuk itu diperlukan standar ketenagaan agar sesuai dengan katagori rumah sakit
dan jumlah tempat tidur RS (termasuk tempat tidur yang ada di ICU/NICU).

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi sumber daya manusia di Unit Perawatan Intensif mengacu pada
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit,
sebagai berikut :
 Nama Peran Kualifikasi
Kepala ICU Dokter Spesialis Anestesi

Tim Medis 1. Dokter Spesialis Anestesi

2. Dokter umum dengan sertifikat ACLS dan FCCS

Perawat 1. Perawat terlatih dengan sertifikat BLS dan ACLS (Primer)

2. Perawat terlatih dengan sertifikat ICU/NICU minimal 50% (Skunder)

B. Distribusi ketenagaan
Dalam pendistribusian tenaga perawat dibagi dalam 4 shift yaitu pagi, sore,
malam dan libur malam dengan pembagian masing masing shift antara 3 4
perawat.

Tabel Distribusi SDM di ICU/NICU

Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Anestesi On call On call On call
Dokter Jaga 1 1 1
Karu 1 0 0
Perawat pelaksana 1 1 1

C. Pengaturan Jaga
Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Jaga
Karu

Perawat 07.00 14.00 14.00 20.30 20.30 07.00

BAB III
STANDAR FASILITAS

Pelayanan Intensive Care (ICU/NICU) terletak di lantai satu sisi sebelah selatan
gedung, dekat dengan kamar operasi, dan laboratorium.

A. Denah ruang
Ruang- ruang di ICU terdiri dari:
1. Ruang perawatan ICU
2. Ruang Perawatan NICU
3. Ruang Perawat
4. Ruang obat
5. Ruang .
6. Ruang gudang

1. Ruang perawatan ICU/NICU

Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU/NICU
2. Ruang Perawatan ICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU atau HDU.
Didalam ruang perawatan ICU terdapat nurse station yang terhubung
dengan sentral monitor untuk memantau pasien monitor

3. Ruang obat (medication room)

Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat obatan yang ada
di ICU (diluar obat pasien) termasuk obat obatan yang harus disimpan
dilamari kulkas obat

4. Ruang kotor (Dirty room)

Adalah ruangan yang digunakan untuk menempatkan instrument kotor
maupun linen kotor. Didalam dirty utility juga terdapat bedpan washer yang
berfungsi untuk membersihkan pispot dan urinal. Pispot dan urinal yang
sudah dibersihkan ditempatkan di rak stenless khusus urinal dan pipot yang
berada juga didalam ruang dirty utility

5. Ruang kantor kepala perawat (Office)

 Adalah ruangan yang digunakan oleh kepala perawat ICU sehari hari untuk
menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan pelaporan) serta berfungsi
sebagai ruangan untuk melakukan bimbingan dan pengarahan kepada staf

6. Ruang gudang (Storage room)

Adalah ruangan yang digunakan sebagai gudang di ICU

B. Standar Fasilitas
1. Peralatan Medis

NO NAMA ALAT MEDIS JUMLAH

1 Tempat tidur 7
2 Incubator 2
3 Pasien Monitor 9
4 Ventilator Dewasa / anak 4
5 Ventilator Bayi / anak 2
6 Ventilator Transport 1
7 Neopuff 1
8 Stetoskop Dewasa 7
9 Stetoskop Anak 1
10 Stetoskop bayi 1
11 Pressure bag 7
12 Syringe Pump 12
13 Infus pump 21
14 Trolley pasien 7
15 Trolley emergency 1
16 Defibrilator 1
17 Feeding pump 1
18 Ambu Bag Dewasa 6
19 Ambu Bag Anak 1
20 Ambu bag bayi 1
21 Ambu PEEP 5 cmH2O 2
22 Ambu PEEP 10 cmH2O 2
23 Termometer 2
24 EKG 1
25 Alat GDS 1
26 Film Viewer Triple 1
27 Lampu sorot 1
28 CRRT 1
29 Sterilan botol bayi 1
2. Peralatan Non Medis

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Komputer 3
2 Ergotron 2
3 Printer 1
4 Telefon 4
5 Meja kerja 1
6 Meja Nurse Station 1
7 Meja KAbinet 2
8 Kursi Kerja 6
9 Lemari KAbinet 1
10 Lemari Buku 1
11 Lemari File Psien 1
12 Trolley alkes mobile 1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda menyediakan pelayanan Intensive Care
bagi pasien yang membutuhkan dukungan bantuan hidup multi kompleks dengan
jangka waktu yang terbatas. Dalam operasional sehari hari ICU/NICU Rumah Sakit
Ibu dan Anak Bunda adalah sebagai berikut :
1. Dikelola oleh seorang dokter anesthesiologist sebagai konsultan ICU/NICU
2. Dokter jaga ICU/NICU adalah dokter umum yang selalu berada di ICU/NICU 24
jam
3. Semua perawat memiliki sertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut
4. Memiliki ruangan khusus
5. Memiliki kriteria pasien masuk dan keluar serta menerima pasien rujukan.
6. Perbandingan tenaga perawat : pasien adalah 1:1 untuk pasien dengan
ventilator, dan 2:1 untuk pasien yang menggunakan lebih dari 1 bantuan hidup.
7. Melakukan pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non
invasive
8. Melayani pemeriksaan laboratorium dan radiologi selama 24 jam.

Kebijakan Pelayanan ICU/NICU

1. Semua pasien yang akan masuk ke unit perawatan intensif harus melalui
konsultasi dengan dokter anestesi konsultan ICU/NICU.
2. Dokter konsultan ICU/NICU harus melakukan penilaian terhadap pasien sebelum
pasien masuk ke unit perawatan intensif, penilaian yang sudah dilakukan harus
didokumentasikan secara lengkap dalam rekam medis pasien
3. Pada kondisi resusitasi yang mengancam jiwa, masuknya pasien ICU/NICU harus
disegerakan dan tidak dapat ditunda kecuali ada pernyataan kelauraga menolak
dilakukan resusitasi
4. Pada kondisi pasien harus masuk ke ruang rawat ICU/NICU, sedangkan di
ICU/NICU tidak ada lagi tempat tidur atau jumlah perawat tidak sesuai maka
pasien harus distabilkan terlebih dahulu di ruangan yang sesuai (misalnya ruang
 pemulihan di unit gawat darurat) dan pasien harus segera dirujuk ke rumah
sakit lain yang memiliki fasilitas ICU/NICU
5. Kondisi seperti pada poin 4 (tidak ada tempat tidur / jumlah perawat tidak
sesuai) manajer Medik dan Manajer keperawatan harus diinformasikan serta
dibuatkan formulir insiden
6. Pasien yang diterima di ICU/NICU harus memenuhi kriteria pasien masuk. Di
ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda kriteria pasien masuk menggunakan
model diagnosis dan model obyektif
a. Kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis
1) Sistem jantung

2) Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan
c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera

3) Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi
b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis dengan perubahan status mental atau gangguan
pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan fungsi
neurologis atau paru
e) Status epilepsi
f) Vasospasme
g) Cedera kepala berat

4) Overdosis obat
a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat
b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang signifikan
dengan perlindungan jalan nafas yang tidak adekuat
c) Kejang setelah menelan obat
 5) Sistem Gastro intestinal
a) Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan termasuk
6) Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan hemodinamik /
dukungan ventilasi atau asuhan keperawatan yang luas

b. Kriteria pasien masuk ICU/NICU menggunakan model objektif

1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan)
Nilai GD < 40
3) Hasil Radiologi
4) Temuan fisik (onset akut)
a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas
c) Koma
d) Kejang terus menerus
e) Sianosis

7. Untuk penerimaan pasien elektif (terencana), tempat tidur harus dipesan

setidaknya sehari sebelum pasien direncanakan masuk
8. Dokter bedah dan dokter anestesi harus mengkonfirmasikan ketersediaan
tempat tidur sebelum induksi anestesi dilakukan
9. Apabila kasus elektif dibatalkan karena tidak adanya tempat tidur di ICU/NICU,
hal ini harus didokumentasikan pada catatan medik pasien dan formulir insiden
harus dibuat
10. Rujukan dari rumah sakit lain
a. Pasien rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih
dahulu
b. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim
dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
c. Apabila dari hasil konsultasi yang dilakukan memenuhi kriteria maka proses
rujukan bisa dilakukan
11. Penolakan pasien masuk ICU/NICU
a. Pasien yang ditolak masuk ke ICU/NICU harus memiliki alasan yang jelas dan
didokumentasikan dalam catatan medis pasien oleh konsultan ICU/NICU
yang menolak masuk ke ICU/NICU
b. Rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih dahulu
c. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim
dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
12. Tanggung jawab klinis pasien
Sesuai dengan kebijakan dokter penanggungjawab pasien (DPJP), maka selama
pasien dirawat di ICU/NICU tanggungjawab klinis adalah Dokter DPJP

13. Kriteria pasien keluar dari ICU/NICU

a. Pengeluaran pasien dari ICU/NICU menjadi tanggungjawab konsultan
ICU/NICU
b. Pasien dapat dikeluarkan dari ICU/NICU apabila memenuhi kriteria berikut :
1) Alasan ketika pasien masuk ke ICU/NICU sudah tidak ada lagi
2) Dukungan yang diperlukan bisa diberikan di unit lain
3) Tidak diperlukan lagi pemantauan invasif
4) Adanya keputusan keluarga untuk menghentikan terapi aktif

14. Pasien yang keluar dari ICU/NICU hanya dapat dilakukan antara jam 08.00
20.00 kecuali ada pernyataan lain
15. Sebelum pasien dipindahkan, konsultan ICU/NICU atau dokter yang
didelegasikan memiliki kewajiban untuk memastikan daftar obat yang akan
diteruskan di bangsal perawatan sudah dilengkapi

BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan Logistik meliputi perencanaan, pemesanan, penerimaan dan

penyimpanan. ICU/NICU mempunyai permintaan rutin yang terbagi melalui dua
gudang , yaitu: Gudang Umum dan Gudang Farmasi, dimana Gudang Farmasi
mendistribusikan stock alat kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk
Gudang Umum dan Gudang Farmasi setiap hari Senin - Sabtu.

A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang operasional
harian agar dapat berjalan dengan lancar demi keamanan dan keselamatan
pasien dan petugas.

B. Tata Laksana Logistik

Ketersediaan logistik di layanan Intensive Care (ICU/NICU) menjadi tanggung
jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang harus diperhatikan oleh
setiap staf adalah pergerakan dari setiap barang yang ada dengan cara
melakukan inventarisasi setiap hari. Pengawasan dilakukan oleh kepala unit,
dan jika terjadi ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan
penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan analisa
pemakaian barang.

Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan gudang:

1. Permintaan Gudang Umum

No NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

2. Permintaan Gudang Umum

No NAMA BARANG
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

C. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk pengadaan
barang fix asset dilakukan rencana budgeting pada setiap akhir tahunnya.
Barang dengan permintaan menggunakan form SPPB (Surat Pengeluaran
 Permintaan Barang) untuk gudang farmasi dilakukan pada hari Senin dan
Kamis sedangkan untuk gudang umum permintaan dilakukan pada hari Rabu
dan Jumat

D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai ( menjadi
asset ) Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan maupun permintaan
di luar Budget ( jika ada perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya
tidak bisa ditunda)

2. Purchaising Request
Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap permintaan
barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed asset

3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum maupun gudang
Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang habis pakai) dapat berupa
service unit yang menjadi beban unit.

E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak terjadi
kerusakan staff harus memelihara alat/barang dengan sebaik mungkin. Barang
harus dilakukan perawatan harian, pengecekan berkala oleh petugas bio
medik dan jadwal kalibrasi. Penggunaan barang harus efektif dan efisien.
Seluruh staff memiliki tanggung jawab terhadap alat/barang yang ada di area
kerjanya.

F. Penarikan
 Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakuakn proses pengajuan work order dan
jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus diganti maka dilakukan
mutasi barang. Untuk barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses retur

G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika terjadi
ketidak sesuaian barang segera dilakukan penelusuran.

H. Evaluasi
Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan bulanan dan
tiap tahun dalam bentuk laporan tahunan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh staff
dengan mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi pasien serta untuk
mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

2. Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.

b. Mendidik pasien dan keluarga

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.

d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit .

f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas

g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien
 Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal

3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan pengkajian
pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses identifikasi dengan
cara menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien pada pasien
sadar, khusus untuk pasien anak atau pasien tidak sadar proses
identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan nama lengkap dan
tanggal lahir yang ada pada gelang identitas pasien dengan identitas yang
ada pada file pasien..

b. Meningkatkan Komuniskai Efektif

Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena tidak merawat
pasien.

c. Meningkatkan Keamanan Obat obatan.

Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang clean utility,
sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es yang terkunci.

d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur, Benar pasien

yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan dan Time Out dilakukan
pada pasien yang akan dioperasi.

e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit

Untuk menunjang keberhasilan ini dilakukan denagn melaksanakan
program Five moment kebersihan tangan yaitu :
1) Sebelum kontak
dengan pasien
2) Sebelum tindakan
aseptik
3) Sesudah kontak
dengan pasien
4) Sesudah kontak
dengan cairan
tubuh pasien
 5) Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien

Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:

1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan
pembersih tangan yang mengandung alkohol, sabun cair atau cairan
antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan mencuci
tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin harus dilepaskan saat cuci
tangan
4) Kuku harus dipotong pendek ( 0.5 cm). Kuku palsu dan pewarna
kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.

f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh

Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan penilaian saat
pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien beresiko jatuh maka
dilakukan penanganan / pengawasan ektra terhadap pasien tersebut dan
dikomunikasikan kepada keluarga dan dokter

D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi

Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat berupa kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC), kejadian nyaris cedera
(KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC) yang terjadi pada
pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat medis, kerusakan sistem utilitas
(air, listrik), masalah keamanan dan masalah penanganan bahan berbahaya &
beracun (B3), untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa
dijadikan pembelajaran untuk kemudian hari.

Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang kemudian
dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan insiden dikirim ke unit
manajemen risiko serta dilaporkan juga kepada kepala unit kemudian
diteruskan ke kepala perawatan.
Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Intensive Care maupun yang
terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf ICU/NICU agar hal yang
serupa tidak terjadi kembali, atau jika diperlukan re-sosialisasi.
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan keselamatan
dan peningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan cara pencegahan
penyakit dan kecelakaan akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja,
promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi

B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari kesehatan dan
keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan sebaik-baiknya
seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan kesehatan gizi
pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh lingkungan
atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam bekerja

C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja

1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin
1. Cukup pencahayaan
2. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum menggunakan peralatan
3. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk membuang jarum
4. Terdapat APD yang sesuai
5. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan masker jika batuk
atau pilek

D. Prosedur Keselamatan Kerja

1. Terdapat Prosedur Pemakaian APD
 2. Prosedur Penaggulangan Kebakaran
3. Prosedur Penanggulangan Bencana
4. Prosedur Pelaporan Incident Report
5. Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengertian Mutu
Mutu adalah............
Indikator Mutu layanan Intensive Care (ICU/NICU) ada tiga yaitu :
1. kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene sesuai five moment
pedoman WHO,
2. kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan benar
3. kepatuhan staf dalam melakukan pencatatan obat high alert (KCL).

1. Mengurangi Resiko Infeksi Di Rumah Sakit

Unit kerja : Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services

Nomor : IPSG 5
Indikator
Nama : Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan 5 Moment Hand
Indikator Hygiene
Rasional : Kesesuain dengan pedoman cuci tangan dari WHO akan mengurangi
penyebaran infeksi dari staf ke pasien, dan mengurangi angka kejadian
infeksi rumah sakit
Tipe Indikator : Pengukuran Outcome
Dimensi Mutu : Safety
Difinisi : Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran
Operasional dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau menggunakan Alkohol based handrub
Prosedur mencuci tangan meliputi 5 peristiwa cuci tangan [5 moment
 hygiene], yaitu :
Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan prosedur bersih dan aseptic
Setelah menyentuh pasien
Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien berisiko
Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan
sekitar pasien
Termasuk dalam pengamatan adalah :
Setelah melepaskan sarung tangan steril / non steril
Setelah keluar dari kamar mandi/WC
Sebelum makan

Pengamatan terhadap prosedur ini dilakukan dalam waktu waktu 20

menit terhadap staff
Kriteria inklusi: mengamati staff dalam melakukan cuci tangan dengan
prosedur yang benar, bila staf yang diamati mempunyai kesempatan
lebih dari satu peristiwa melakukan cuci tangan [5 moment] tetapi
hanya melakukan satu peristiwa saja maka data yang diambil adalah
berapa jumlah peristiwa yang dapat dilakukan staff tersebut pada
periode observasi dan dibandingkan dengan berapa benar cuci tangan
yang dilakukan.
Kriteria Eklusi : bila staf yang bersangkutan mengetahui bahwa ia
sedang diamati maka data tersebut tidak dapat digunakan/dibatalkan.
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
Jumlah staf yang diamati adalah semua staf unit nya dengan 2 kali
pengamatan
Frekuensi : Tiap Bulan
Pengumpulan
Data
Metoda : Observasi
Pengumpulan
Data
Periode : Tiap bulan
 Analisa
Deskripsi : Presentase kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dengan tehnik yang
Indikator benar . Nomenator dibagi dengan denominator dikali dengan 100%.
Pembilang : Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam
[Numerator] satu bulan
Penyebut : Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
[denominator]
Sumber Data : Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services
Standard : 100%
PJ Indikator : Infection Control Nurse
PJ Pengumpul
Data
Yang : Quality Improvement and Patient Safety Committee
Melakukan Hospital Main Committee
Analisa

2. Identifikasi Pasien

Unit kerja : Departemen Keperawatan, Medis, dan Clinical Support

Nomor : IPSG 1
Indikator
Nama : Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Indikator
Rasional : Salah pasien sering terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Pasien mungkin dibius, disorientasi, atau tidak sadar penuh.
Pasien dapat berganti kamar atau nomor tempat tidur, ruangan perawatan
dalam rumah sakit. Pasien dapat terjadi gangguan sensori, atau situasi-
situasi lain yang dapat menimbulkan kesalahan dalam identifikasi yang
benar. Data risk register menunjukkan bahwa permasalahan identifikasi
pasien ini sudah termasuk dalam kategori peringkat risiko yang high risk
Tipe Indikator : Pengukuran Outcome
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Difinisi : Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang
Operasional dilakukan dengan menggunakan dua identifikator yaitu nama lengkap
dan tanggal lahir pasien
Identifikasi yang dimaksudkan adalah melakukan identifikasi
positive dimana meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahir.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-
obatan (peroral, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum
pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau
spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses
pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi juga diamati terhadap proses memberikan
label kontainer yang digunakan untuk pemeriksaan darah dan
specimen lain dilakukan dihadapan pasien.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang
bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah tingkat
kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan
benar sesuai ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit-unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang
Medik
Pengamatan dilakukan pada semua petugas, dengan minimal 2
proses identifikasi untuk setiap petugas.
Frekuensi : Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Metoda : Observasi
Pengumpulan
Data
Periode : Tiap bulan
Analisa
Deskripsi : Presentase kepatuhan identifikasi dengan benar yan dilakukan oleh
Indikator petugas dalam satu bulan. Numerator dibagi dengan denominator
dikalkan dengan 100%.
Pembilang : Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan
[Numerator] benar dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
[denominator]
Sumber Data : Keperawatan, Medikal, dan Clinical Support
Standard : 100%
PJ Indikator : Kepala Unit Perawatan
 PJ Pengumpul
Data
Yang : Quality Improvement and Patient Safety Committee
Melakukan Hospital Main Committee
Analisa

2. High Alert

Unit kerja : ICU/NICU, ICU, OT, EMG dan Farmasi

Nomor : IPSG 3
Indikator
Nama : Kepatuhan pencatatan KCL
Indikator
Rasional :
Tipe Indikator :
Dimensi Mutu :
Difinisi :
Operasional
Frekuensi :
Pengumpulan
Data
Metoda :
Pengumpulan
Data
Periode :
Analisa
Deskripsi :
Indikator
Pembilang :
[Numerator]
Penyebut :
[denominator]
Sumber Data :
Standard :
PJ Indikator :
PJ Pengumpul
Data
Yang :
Melakukan
 Analisa

Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator mutu pelayanan di

ICU/NICU maka dilakukan tahap-tahap sebagai berikut;
1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Sosialisasi tentang five moment hand hygiene
3. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan
hand hygiene.
4. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
5. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan
identifikasi pasien dengan benar
6. Sosialisasi dan simulasi tentang teknik hand hygiene yang benar
7. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
8. Audit oleh tim Farmasi dan tim audit untuk memantau kepatuhan staf dalam
melakukan pencatatan KCL
9. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
10. Breafing oleh Karu / representatif setiap bulan mengenai indikator mutu unit
11. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Intensive Care Unit Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
ini diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi seluruh staff yang bekerja di
ICU/NICU sehingga pelayanan kesehatan paripurna kepada pasien dan keluarga
dapat diwujudkan.

Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di ICU/NICU
baik staff lama atapun staff yang baru bergabung.
Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat memberikan gambaran
pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien,
keluarga serta customer lainnya dapat mencapai tujuannya yaitu kepuasan kepada
pelanggan tercapai dengan sebaik-baiknya.

Demikian Pedoman Pelayanan Intensive Care ini disiapkan, agar operasional

pelayanan berjalan dengan lancar. Pedoman ini dapat dilakukan revisi sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan

PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN DOKUMEN

Orang-orang yang terlibat dalam mengembangkan dokumen ini (para

penyusun utama):
Nama Jabatan
Kepala Unit Perawatan ICU/NICU

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk

konsultasi/komentar:
Nama Jabatan Paraf Tanggal

Diajukan untuk konsultasi dan ratifikasi/pengesahan:

Nama Jabatan Paraf Tanggal
Direktur

Didistribusikan kepada:

Ya Tidak Komentar (jika ada)

Direktur Sekretariat Dokumen asli
Manajer Keperawatan Salinan
DAFTAR DISTRIBUSI Komite Medik Salinan
Komite Keperawatan Salinan
Document Controller Soft copy dalam pdf
format untuk masuk
secara online dalam
Documentum

Riwayat Perubahan Dokumen

No SK lama /
Sebelum Review Sesudah Review
Tanggal Review

- - -